左金玲 馬春婭 付麗輝 馮笑梅

1946 年 Mourant［1］最早描述了Lewis抗體（后稱Lea抗體），該抗體可凝集25%英國(guó)人的紅細(xì)胞，之后Andresen又發(fā)現(xiàn)了抗-Leb抗體［2］。Lewis抗體多為免疫球蛋白M（IgM），一般無(wú)明確免疫刺激，多為天然抗體。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為，Lewis抗體在輸血中無(wú)臨床意義，有Lewis抗體的患者可以輸注37 ℃交叉配血相合的血液，而不用選擇相應(yīng)抗原陰性的血液進(jìn)行輸注［3］；但我國(guó)有抗-Lea和抗-Leb引起溶血性輸血反應(yīng)的報(bào)道［4-5］。由于Lewis血型系統(tǒng)的抗體效價(jià)和親和力低，在日常工作中容易漏檢［6］。本院發(fā)現(xiàn)抗-Leb漏檢患者1例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例介紹 患者女性，90歲。孕4產(chǎn)4，既往無(wú)輸血史。2018年8月30日因“心律失常、心悸、貧血”就診本院急診科。患者因胸悶、心悸，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）63 g/L，申請(qǐng)2 U紅細(xì)胞。血型為B型RhD陽(yáng)性，不規(guī)則抗體篩查陰性，卡式抗人球蛋白試驗(yàn)配血相合后輸注血液，次日收入急診病房。因輸注效果不理想，Hb未改善（67 g/L），又申請(qǐng)紅細(xì)胞2 U并重新送檢標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)血型正反定型不符。

1.2 試劑與儀器 單克隆抗-A（美國(guó)Immucor，批號(hào)：102154）、抗-B試劑（美國(guó)Immucor，批號(hào)：204150），反定細(xì)胞（美國(guó) Immucor，批號(hào)：115340C），單克隆抗 -D（荷蘭 sanquin，批號(hào)：8000239913），ABO/Rh血型卡（美國(guó)強(qiáng)生，批號(hào)：ABR268A），2-Me樣本釋放劑（上海血液生物醫(yī)藥，批號(hào)：20177703）抗人球蛋白卡（美國(guó)強(qiáng)生，批號(hào)：AHC655A），抗篩細(xì)胞（美國(guó)強(qiáng)生，批號(hào)：3SS510Z），Bliss液（美國(guó)強(qiáng)生，批號(hào)：280520），十六系譜細(xì)胞（荷蘭sanquin，批號(hào)：8000250431）抗-Lea標(biāo)準(zhǔn)血清（荷蘭sanquin，批號(hào)：8000245780），抗-Leb標(biāo)準(zhǔn)血清（荷蘭sanquin，批號(hào)：8000249125），離心機(jī)（Diana，型號(hào)：DG SPID），孵育器（DiaMed-ID，型號(hào)：ID-Incubator 37 SI），血清學(xué)離心機(jī)（日本久保田，型號(hào)：KA-2200）全自動(dòng)血型配血分析儀（美國(guó)強(qiáng)生，型號(hào)：AUTOVUE）。

1.3 ABO血型和RhD血型鑒定及結(jié)果 分別采用全自動(dòng)血型分析儀和鹽水介質(zhì)試管法對(duì)患者輸血前后兩次送檢的標(biāo)本進(jìn)行血型鑒定。全自動(dòng)血型分析儀操作嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.1 ABO血型與RhD血型試管法正定型試驗(yàn) 取3支潔凈試管做好標(biāo)記，按試管標(biāo)記向試管中分別加入抗-A、抗-B、抗-D血清各1滴，再向每管中加入3%～5%患者紅細(xì)胞鹽水懸液各1滴，輕輕混合試管內(nèi)容物，用離心機(jī)在1 000×g條件下離心15 s。

1.3.2 ABO血型試管法反定型試驗(yàn) 標(biāo)記3支潔凈試管，每管加入患者血漿2滴，按試管標(biāo)記向試管中分別加入3%～5%的A型、B型、O型試劑紅細(xì)胞1滴，輕輕混合試管內(nèi)容物，以1 000×g離心15 s。

1.3.3 結(jié)果判斷 將試管拿成銳角，緩慢傾斜，使液體通過(guò)細(xì)胞扣。當(dāng)細(xì)胞不再附著在試管上時(shí)，繼續(xù)緩慢傾斜和震蕩，直至形成均勻的細(xì)胞懸液或凝集塊，分別記錄結(jié)果。具體操作參考文獻(xiàn)［7］方法。

1.3.4 血型結(jié)果 患者兩次標(biāo)本的卡式血型結(jié)果分別為：8月30日卡式血型結(jié)果為正常B型RhD陽(yáng)性，8月31日卡式血型結(jié)果反定B細(xì)胞出現(xiàn)異常凝集0.5+，試管法復(fù)查后也為正反定型不符，反定B細(xì)胞、O細(xì)胞出現(xiàn)異常凝集。37 ℃下孵育后凝集散開(kāi)。試管法血型格局見(jiàn)表1。

表1 患者ABO及RhD血型鑒定試管法格局

1.4 不規(guī)則抗體篩查與抗體鑒定及結(jié)果

1.4.1 不規(guī)則抗體篩查及結(jié)果 采用直接抗人球蛋白試驗(yàn)和Autovue儀器抗篩試驗(yàn)檢測(cè)患者兩次送檢標(biāo)本?；颊?月30日和31日的標(biāo)本直接抗人球蛋白試驗(yàn)均為陰性，且兩次標(biāo)本Autovue儀器抗篩試驗(yàn)均為陰性。應(yīng)用鹽水介質(zhì)試管法復(fù)查抗篩，取3支潔凈試管分別標(biāo)注Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。每支試管中分別加入患者血漿2滴，再加入相應(yīng)3%的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號(hào)篩選細(xì)胞各1滴并混勻，應(yīng)用血清學(xué)專用離心機(jī)1 000×g離心15 s。試管法復(fù)查抗篩結(jié)果均為陽(yáng)性，患者鹽水介質(zhì)試管法的抗篩反應(yīng)格局見(jiàn)表2。

表2 鹽水介質(zhì)抗篩反應(yīng)格局

1.4.2 抗體鑒定及結(jié)果 取17支潔凈試管分別標(biāo)注1～16管及自身管，每管加入患者血漿2滴，以及對(duì)應(yīng)3%～5%的16系譜細(xì)胞各1滴，自身管加入3%～5%的患者紅細(xì)胞鹽水懸液，輕輕混勻后置于血清學(xué)專用離心機(jī)1 000×g離心15 s，觀察結(jié)果，改變溫度條件（室溫、4 ℃、37 ℃）后觀察反應(yīng)并記錄，檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表3?；颊哐迮c16系譜鑒定細(xì)胞在試管中出現(xiàn)較強(qiáng)凝集反應(yīng)，反應(yīng)格局與圖譜對(duì)照完全符合抗-Leb抗體，說(shuō)明患者體內(nèi)存在抗-Leb抗體。

表3 患者血清與16系譜細(xì)胞在鹽水介質(zhì)中的反應(yīng)格局

1.4.3 抗體性質(zhì)的鑒別 將患者血清與等量2-Me混勻，置于37 ℃水浴箱孵育0.5 h，患者卡式抗人球三系抗篩為陰性，試管法抗篩兩日結(jié)果為陽(yáng)性，懷疑此抗體為IgM類抗體，2-Me破壞后血漿與三系抗篩紅細(xì)胞在試管和抗人球蛋白卡均不凝集，排除患者有IgG類不規(guī)則抗體，說(shuō)明該抗體為IgM類抗體。

1.5 Lewis血型分型 用單克隆抗-Lea與抗-Leb試劑，16系譜細(xì)胞中已知格局Lea+b-，與Lea-b+作為陰陽(yáng)對(duì)照，進(jìn)行Lewis血型定型?；颊週ewis分型為L(zhǎng)ea-b-。

1.6 患者血型的驗(yàn)證 用抗-Leb抗原分型試劑，16系譜細(xì)胞中已知格局Leb-，與Leb+作為陰陽(yáng)對(duì)照，對(duì)反定型紅細(xì)胞進(jìn)行定型，A1細(xì)胞為1+，B細(xì)胞為0.5，O細(xì)胞為2+。選取分型結(jié)果為L(zhǎng)eb-的B細(xì)胞、O細(xì)胞各2份，鹽水洗滌供者標(biāo)本紅細(xì)胞3次后，制成實(shí)驗(yàn)室反定型紅細(xì)胞，與患者血漿進(jìn)行反定型。結(jié)果顯示，B細(xì)胞為0，O細(xì)胞為0。最終結(jié)合患者的血型結(jié)果，患者的血型可以定為B型RhD陽(yáng)性。

1.7 配血與輸血 患者8月30日血型鑒定為B型RhD陽(yáng)性，抗篩陰性，輸注卡式抗人球配血相合紅細(xì)胞2 U；8月31日，因鑒定出患者存在抗-Leb抗體，因此選取抗-Leb抗原陰性的供者紅細(xì)胞2 U，應(yīng)用卡式抗人球與鹽水介質(zhì)配血為兩種方法均相合的血液進(jìn)行輸注。兩次輸注過(guò)程順利無(wú)不適。8月30日獻(xiàn)血者標(biāo)本Lewis血型分型為L(zhǎng)eb+。

1.8 輸注效果 雖然患者輸血過(guò)程順利，未發(fā)生輸血不良反應(yīng)，未見(jiàn)溶血證據(jù)，但8月30日患者輸血后Hb上升后不能維持，次日Hb下降至67 g/L，提示患者體內(nèi)可能存在紅細(xì)胞破壞。8月31日患者輸注Lewis血型分型一致血液后，Hb平穩(wěn)上升。見(jiàn)表4。

表4 患者兩次輸血前后各檢測(cè)指標(biāo)的比較

2 討論

Lewis抗體多為天然IgM類抗體，多數(shù)Lewis抗體在37 ℃出現(xiàn)的凝集常弱于室溫反應(yīng)性，或在37 ℃無(wú)活性［8］。因此一般認(rèn)為無(wú)臨床意義，但也有抗-Lea引起溶血的案例報(bào)道。

本研究患者8月30日血型鑒定為B型RhD陽(yáng)性，不規(guī)則抗體篩查陰性，輸注卡式抗人球配血相合紅細(xì)胞2 U。8月31日因送檢新標(biāo)本發(fā)現(xiàn)正反定型不一致，鑒定出患者存在抗-Leb抗體，Lewis分型為L(zhǎng)ea-b-。對(duì)8月30日所輸注紅細(xì)胞進(jìn)行Lewis血型分型，結(jié)果為L(zhǎng)eb+。結(jié)合患者為老年女性，孕4產(chǎn)4，推測(cè)患者體內(nèi)可能曾產(chǎn)生抗-Leb抗體，因長(zhǎng)時(shí)間未接受免疫刺激抗體滴度逐漸減弱，本次由于輸注了與患者Lewis分型不一致的紅細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生回憶反應(yīng)，從而出現(xiàn)輸血前后標(biāo)本血型檢測(cè)不一致的情況，致8月31日送檢新標(biāo)本發(fā)生反定型異常凝集。由于血型試驗(yàn)無(wú)需孵育，IgM類抗-Leb抗體的最適反應(yīng)溫度為室溫，故首先體現(xiàn)為血型檢測(cè)的正反定型不一致?？ㄊ娇谷饲蛟囼?yàn)檢測(cè)不規(guī)則抗體篩查時(shí)需37 ℃孵育，導(dǎo)致連續(xù)兩日的標(biāo)本用卡式抗人球不規(guī)則抗體篩查均為陰性。8月30日患者輸血后Hb上升后不能維持，提示患者體內(nèi)可能存在紅細(xì)胞破壞；8月31日患者輸注Lewis血型分型一致配血相合血液后Hb平穩(wěn)上升，說(shuō)明第2次輸注有效。

卡式抗人球不規(guī)則抗體篩查陰性，但卡式血型反定型異常凝集時(shí)，應(yīng)加做試管法血型鑒定和試管法不規(guī)則抗體鑒定，以排除IgM類不規(guī)則抗體導(dǎo)致的血型正反定型不一致。此次輸血效果評(píng)估提示，針對(duì)產(chǎn)生抗-Leb抗體的患者，實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)選取對(duì)應(yīng)抗原陰性的紅細(xì)胞進(jìn)行交叉配血。本例抗-Leb抗體雖未引起明顯的溶血性輸血反應(yīng)表現(xiàn)，但其導(dǎo)致紅細(xì)胞輸注無(wú)效，這種輸血不良反應(yīng)具有隱蔽性。因此，建議發(fā)現(xiàn)此類抗體后應(yīng)選取無(wú)對(duì)應(yīng)抗原的紅細(xì)胞進(jìn)行配血，若包含IgM類抗體，建議選擇鹽水法和卡式抗人球配血均相合的血液輸注，以避免輸血反應(yīng)，減少輸注無(wú)效情況，從而避免血液浪費(fèi)。