黃佳夢，李 娟，林 軍（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 口腔科，浙江 杭州，310003）

1 引 言

在正常情況下，人的頜面部是雙側(cè)對稱發(fā)育的，理論上左右兩側(cè)可以形成鏡像對稱，但是，由于發(fā)育過程中固有的生物因素以及環(huán)境因素的影響，幾乎沒有絕對的雙側(cè)對稱[1,2]。面部對稱性是評估心理學(xué)和人類學(xué)中面部吸引力的關(guān)鍵決定因素之一[3]。人的臉部通常呈現(xiàn)出輕微的不對稱，輕微的非病理性不對稱通常是難以發(fā)現(xiàn)的，屬于正常范圍。當(dāng)患者或其父母關(guān)注到的兩側(cè)面部較為明顯的差異，且臨床醫(yī)生能夠?qū)ζ溥M(jìn)行量化評估，這被定義為面部不對稱[4,5]。然而，由于面部美學(xué)的主觀性，其臨床意義的臨界值不容易確定，可能取決于不對稱的區(qū)域、臨床醫(yī)生的平衡感和患者對不平衡的感知[4,6,7]。

顯著的面部不對稱會產(chǎn)生美學(xué)和功能問題，可能對患者的容貌、咀嚼、呼吸睡眠功能和心理社會發(fā)展產(chǎn)生不利影響，任何不能完全達(dá)到預(yù)期結(jié)果的治療都會導(dǎo)致患者對治療結(jié)果的不滿[4,5]。因此，臨床醫(yī)生對面部不對稱患者需要進(jìn)行更準(zhǔn)確的診斷評估和病因分析，從而制定更合理的治療計劃。本文旨在對面部不對稱畸形的發(fā)病機理，各種分類和診斷方法進(jìn)行總結(jié)，有利于精確診斷，為制定相應(yīng)的治療計劃提供基礎(chǔ)。

2 面部不對稱的病因

理解面部不對稱的病因?qū)τ谥贫ㄖ委熡媱?，面部管理和維持治療后的長期穩(wěn)定性至關(guān)重要。

面部不對稱可以分為三種不同的起源[8-9]，即i）先天性，起源于產(chǎn)前；ii）發(fā)育性，在發(fā)育期間逐漸表現(xiàn)出來，病因尚不明確；iii）獲得性，由功能性下頜位移，創(chuàng)傷或疾病等引起。

先天性因素包括遺傳因素及產(chǎn)前因素，如唇腭裂，半側(cè)顏面短小畸形，神經(jīng)纖維瘤病，先天性肌性斜頸，單側(cè)冠狀顱縫早閉，體位性扁平顱等[9-11]。

獲得性因素包括顱面部創(chuàng)傷，骨折，顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）感染和關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)強直，顱面部病變和腫瘤，Parry-Romberg綜合征和單側(cè)髁突增生或發(fā)育不全等[8,9,12]。

發(fā)育性面部不對稱是無癥狀、特發(fā)性的，在人群中并不罕見，與前兩類病因不同的是，發(fā)育性不對稱的表現(xiàn)在嬰兒期并不存在，但隨著年齡的增長，在整個顱面發(fā)育過程中逐漸出現(xiàn)，一般在青少年時期可較為明顯地觀察到，期間并沒有相關(guān)的面部創(chuàng)傷史或疾病史[9,13]。其病因不明確，文獻(xiàn)報道可能的原因有：單側(cè)咀嚼，固定單側(cè)睡眠，口腔不良習(xí)慣或單側(cè)牙反牙合等，上述因素將導(dǎo)致刺激單側(cè)骨骼發(fā)育。然而，這些假設(shè)仍然存在爭議，并且由于缺乏有對照的縱向研究，因此無法進(jìn)行科學(xué)驗證[14-16]。

3 面部不對稱

3 面部不對稱的分類面部不對稱畸形的有多種分類方法[2,16-20]。其中有兩種分類方法臨床上較為常用。第一種，Bishara等人[2]評估了不對稱所涉及的結(jié)構(gòu)，將面部不對稱分為牙性，骨性，肌肉性和功能性四類，如表2所示。第二種，Wolford[17]提出將面部不對稱分為四類：假性不對稱、非病理性不對稱、單側(cè)生長過度、單側(cè)生長不足或退化，如表3所示。

面部不對稱畸形的多種分類方法體現(xiàn)了其臨床表現(xiàn)多樣化及復(fù)雜性，為臨床醫(yī)生進(jìn)行病因分析和診斷提供參考依據(jù)。

表1 面部不對稱畸形的主要病因

表2 面部不對稱畸形的Bishara分類

表3 面部不對稱的Wolford分類

4 流行和相關(guān)因素

流行病學(xué)研究評估了臨床上正畸患者面部不對稱的患病率在10%左右[22-23]。若用X線片評估不對稱性，患病率可高達(dá)50%[24]。

面部不對稱好發(fā)于左側(cè)下頜骨，且與骨骼生長型、顳下頜關(guān)節(jié)等因素之間存在一定相關(guān)性。

大多數(shù)研究表明，面部不對稱多見于面下1/3的下頜骨[25]，這可能是因為下頜骨的生長周期更長，且下頜骨是面下1/3軟組織的骨骼支撐[26-27]，而上頜骨在顱底部有穩(wěn)定的聯(lián)合區(qū)域，并且它提供的軟組織支撐較小，對面部不對稱的影響作用是次要的[28]。此外，面部的偏側(cè)引導(dǎo)主要在左側(cè)，即下頜偏斜多偏向左側(cè)[16,29,30]，男性和女性之間無明顯差異[24,31,32]。這可能是因為右側(cè)的顱骨及大腦體積較大，右側(cè)顱面的生長潛力較大[8]；另一種潛在的先天機制可能與神經(jīng)嵴細(xì)胞的不平衡分布和發(fā)育有關(guān)，據(jù)研究報道，神經(jīng)嵴細(xì)胞遷移在右側(cè)發(fā)生較早，并且往往在左側(cè)發(fā)生延遲[20,28]。

面部不對稱與骨骼生長型相關(guān)聯(lián)。在矢狀方向上，面部不對稱與骨性III類錯牙合的關(guān)聯(lián)較大，與骨性II類錯牙合的關(guān)聯(lián)較小[25,33]。由于亞洲人中III類錯牙合的發(fā)生率高于白種人，因此亞洲正常人群的面部不對稱現(xiàn)象比西方國家更為普遍[9]。也有學(xué)者報道了骨性I類，II類和III類患者的面部不對稱性患病率相同[16]。在垂直方向上，面部不對稱在垂直生長型患者中最為普遍[25,33]。

面部不對稱與顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常和功能紊亂相互關(guān)聯(lián)[4,21,34-36]。面部不對稱患者的關(guān)節(jié)盤的移位及髁突非對稱性的變化明顯更加嚴(yán)重：偏斜側(cè)髁突向后移位，對側(cè)髁突向前下移位；關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性盤前移位的患病率明顯較高；下頜骨相對于顱底發(fā)生旋轉(zhuǎn)和位移，張口型異常[34-36]。髁突位置變化和下頜運動異常加重了關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，關(guān)節(jié)自身的適應(yīng)和代償能力逐漸減弱，非常容易導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病[34,35]。

5 診 斷

對于面部不對稱的診斷，首先需要評估患者的主訴和期望，獲得一個詳細(xì)而又全面的病史，包括牙齒萌出與治療史，顱面病變、外傷、感染、關(guān)節(jié)炎史，以及漸進(jìn)性發(fā)育變化史等[8,37]。接著，通過完善的臨床檢查，全面的影像學(xué)檢查（包括X線片、CBCT、TMJ成像等），模型分析，牙合板，實驗室檢查（肌電圖和超聲檢查評估）等，對患者的結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)進(jìn)行綜合評估，揭示矢狀向，冠狀向和水平向上的不對稱性[1,4,38]，這些對于準(zhǔn)確診斷都是必不可少的。

5.1 臨床檢查

口外檢查涉及面部形態(tài)的視覺檢查，面部結(jié)構(gòu)和輪廓的觸診以區(qū)分軟組織和骨缺損，檢查雙側(cè)下頜角與下頜體輪廓的對稱性，下頜偏斜程度，頦部下緣傾斜度，牙合平面傾斜度，TMJ評估等[1,4,9,17]；在微笑時，將牙齒中線與面中線進(jìn)行比較，測量兩側(cè)的牙齦暴露量，通過口角連線和瞳孔連線之間的平行度來評估微笑對稱性等[4,17,39]?？趦?nèi)檢查包括牙列擁擠，牙弓狹窄，前牙和后牙傾斜度，開牙合，反牙合，中線偏斜，功能性下頜移位和最大開口度等[9,19,20,37]。5.1.1 軟組織評估

面部不對稱的主觀感知評價取決于軟組織[1,40,41]。Sella-nasion（SN）平面和Frankfort（FH）平面已被用作各種頭部測量和臨床評估中的水平參考平面。然而，對于許多患者而言，這些參考平面和自然頭位并不匹配，不能準(zhǔn)確地代表日常生活中的美學(xué)感知。此外，即使通過手術(shù)，也難以校正由頸部和頭部姿勢位置引起的不對稱性。因此，臨床評估應(yīng)在自然頭位下進(jìn)行[1,42]。

2D、3D面部照片有助于評估大體的面部特征，不對稱性，上中下面部、鼻、唇之間的關(guān)系。其中三維面部圖像在預(yù)測軟組織改變方面有明顯的優(yōu)勢[32,40,41]。軟組織評估常用的標(biāo)志點、參考線、線性和角度測量指標(biāo)如表4所示[43-45]。5.1.2 咬合和顳下頜關(guān)節(jié)分析

牙齒中線要在張口位、正中關(guān)系位（CR），初始接觸位和正中咬合位（CO）四個狀態(tài)下進(jìn)行評估[1,4,21]。單純骨性和牙性不對稱在CO、CR位時中線不調(diào)的表現(xiàn)基本相似，但當(dāng)不對稱是由咬合干擾引起時，在初始接觸位至CO位會發(fā)生下頜功能性位移，這種偏斜可以發(fā)生在相同或相反的方向上，不對稱表現(xiàn)可以變得更加凸顯或不明顯[1,4,9]。

牙合平面的橫向傾斜可能是由于下頜骨髁突或升支的兩側(cè)不對稱發(fā)育所致，檢查可以通過要求患者咬住壓舌板，壓舌板即代表了橫向的牙合平面，與瞳孔間連線進(jìn)行比較，可以較容易地確定牙合平面的斜率[8,17,37]。牙合平面傾斜度大于4度往往會導(dǎo)致患者面部出現(xiàn)明顯的不對稱[46]。

對于單側(cè)后牙反牙合或開牙合需要仔細(xì)檢查，以確定不對稱性是由骨骼、牙齒還是功能性咬合引起的，例如對于面部不對稱伴有單側(cè)后牙漸進(jìn)性開牙合的病例，可能是單側(cè)髁突或下頜升支垂直高度的發(fā)育增長所致[9,15,18]。

牙牙合模型可以提供牙齒位置與排列、牙弓形態(tài)與對稱性、上下牙弓間的咬合關(guān)系與協(xié)調(diào)性等信息，是不可缺少的資料[4,21,47]。用面弓轉(zhuǎn)移的方法將牙牙合模型轉(zhuǎn)移至牙合架上進(jìn)行分析，可以評估上頜骨和下頜骨相對于顱骨的偏斜及旋轉(zhuǎn)角度，確定上下頜牙齒中線相對于牙合平面和面中線的偏斜角度[1,9,21]。

表4 軟組織標(biāo)志點、參考線、線性和角度測量指標(biāo)

此外，醫(yī)生應(yīng)評估是否存在顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）紊亂引起的不對稱[34-36]。對于面部不對稱伴有TMJ癥狀的患者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)CO、CR不調(diào)，懷疑存在功能性偏斜時，應(yīng)該先佩戴一段時間牙合板，牙合板能夠去除咬合干擾的影響，使神經(jīng)肌肉系統(tǒng)去程序化，引導(dǎo)下頜到達(dá)其正常位置，以呈現(xiàn)患者真實的面部不對稱情況，再在此基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步的檢查分析[15,36,48]。

5.2 影像學(xué)檢查

全景片中上下比例顯示一致，在垂直向分析上較為準(zhǔn)確，多用于比較髁突、下頜升支等部位的對稱性，并能在此基礎(chǔ)上進(jìn)行治療設(shè)計[21,51]。

后-前位片（正位片）在左右結(jié)構(gòu)的比較上意義較大。此外，通過比較開口位和閉口位兩張正位片，可以確定功能性偏斜的程度[6]。以年為單位的連續(xù)正位描記圖可以評估患者的不對稱性是否是漸進(jìn)性的[49]。正位片分析首先要建立準(zhǔn)確的參考線：一種是以穿過正中結(jié)構(gòu)（如篩骨雞冠，鼻中隔，前鼻脊和頦部）的線為垂直參考線；另一種是以眶下緣的連線作為水平參考線，其垂線作為垂直參考線。主要的分析方法包括Ricketts分析和Grummons分析[49-50]。

然而，傳統(tǒng)的二維影像存在因拍攝頭位變化而變化、影像重疊、放大率不一致等問題，給面部對稱性研究帶來了不同程度的影響，精確度不高

[26,30,51]。

三維影像包括CBCT、CT等，能夠?qū)︼B面復(fù)合體進(jìn)行三維分析，有利于面部不對稱的精確診斷[26,38,50]。近年來CBCT在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用[26,52-53]，它掃描速度快，放射劑量小，重建圖像分辨率高，重建時間短，對顱頜面骨骼及軟組織有較好的成像效果，并且可以直接進(jìn)行三維測量分析，通過比較左右兩側(cè)數(shù)值的差異評估不對稱的程度，對診斷、治療設(shè)計、治療模擬和評估等均大有幫助。CBCT分析的標(biāo)志點及測量參數(shù)[54]如表5所示。

此外，數(shù)字3D診斷和治療設(shè)計成像軟件（Dolphin Imaging等）的應(yīng)用可以將CBCT、牙列掃描數(shù)據(jù)與面部三維照片進(jìn)行快速、精確整合，創(chuàng)建患者特異性三維計算機模型，有助于三維測量分析，精確診斷及設(shè)計，更直觀地評估預(yù)測正頜手術(shù)前后骨骼和軟組織變化，臨床醫(yī)生和患者之間能進(jìn)行更好的溝通[1,4,38,50]。

另外還有一些特殊的成像方法，例如骨骼閃爍掃描[55]（放射性核素掃描），這是一種基于代謝活性骨可攝取Tc-99m的動態(tài)生長分析方法，有助于診斷和治療單側(cè)骨骼增生。

按照宏觀美學(xué)，微觀美學(xué)和微觀美學(xué)的順序，對面部不對稱進(jìn)行診斷評估的步驟總結(jié)如下：

（1）使用上半身圖像和正面相照片，評估整體外觀的不對稱性。

（2）使用正面和側(cè)面面部照片，評估面型、垂直比例和面部寬度，必要時獲取3D照片。

（3）對牙合平面和牙齒中線進(jìn)行直接和間接的評估。

（4）通過口內(nèi)檢查和TMJ檢查進(jìn)行咬合分析和TMJ評估。

（5）拍攝2D和3D影像，如正位片、側(cè)位片、全景片、CBCT、MRI，結(jié)合模型分析，進(jìn)行精確的測量評估，并驗證是否與先前獲得的信息一致。

表5 CBCT分析的標(biāo)志點及測量參數(shù)

（6）綜合所有數(shù)據(jù)，測量和驗證不對稱的方向和程度，分析不對稱的原因。

6 總 結(jié)

本文對面部不對稱的病因、分類、流行及相關(guān)因素和診斷方法進(jìn)行了總結(jié)，對其深刻理解有助于更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)仄饰雠R床特征以及準(zhǔn)確量化不對稱的程度，制定最佳的治療計劃，優(yōu)化美學(xué)和功能，提高患者滿意度。