膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的近期療效評(píng)價(jià)

雷堃 張文 高磊 鄭偉 劉春新 李寬新

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，烏魯木齊830000）

目前，臨床上對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的治療多采取階梯治療的方法，即根據(jù)膝關(guān)節(jié)疾病分級(jí)及病變部位選擇最合適的治療方式[1]。KOA是一種關(guān)節(jié)逐漸退變的疾病[2]，若不在早期進(jìn)行干預(yù)，隨著疾病的進(jìn)展，晚期只能通過手術(shù)方式解除患者的痛苦。所以對(duì)于一般保守治療無效且不能耐受疼痛的患者，傳統(tǒng)多采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）治療，可取得較滿意的療效，TKA是一項(xiàng)相當(dāng)成熟和完善的手術(shù)，但同時(shí)也是KOA患者的終末治療方法，存在手術(shù)切口長(zhǎng)、愈合不良等并發(fā)癥[3]。然而，對(duì)于很多病變僅局限于膝關(guān)節(jié)的一個(gè)間室，其中內(nèi)側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎尤為多見[4]，X線檢查負(fù)重位相內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，而外側(cè)間室狹窄明顯相對(duì)較輕，仍行三間室同時(shí)置換的TKA就不是最合適的術(shù)式。隨著人們對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的認(rèn)識(shí)不斷深入，人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎也在臨床上逐漸應(yīng)用。本研究擬通過與TKA比較來評(píng)價(jià)UKA治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的近期臨床療效，為臨床選擇最佳手術(shù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年10月至2017年10月間石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院因膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎行手術(shù)治療的患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎（負(fù)重位相內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，而外側(cè)間室狹窄明顯相對(duì)較輕）；②術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)＞90°，內(nèi)外翻畸形＜15°；③前后交叉韌帶及副韌帶結(jié)構(gòu)完整；④體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＜30；⑤臨床癥狀及體征與影像學(xué)檢查結(jié)果吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)側(cè)間室出現(xiàn)硬化骨區(qū)域；②術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)存在明確的炎性改變；③髕股關(guān)節(jié)的退變硬化；④全身情況較差不適合手術(shù)的患者。根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式。50例患者中23例行UKA（UKA組），其中男13例，女10例，年齡51～72歲，平均（62.8±5.8）歲，其中1例患者行雙側(cè)UKA；27例行TKA（TKA組），其中男16例，女11例，年齡54～79例，平均（65.5±6.8）歲，其中2例患者行雙側(cè)TKA。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 UKA組：患者麻醉后取仰臥位，患肢預(yù)置充氣止血帶，腳架固定支撐患肢，使小腿可以自由屈曲90°以上，常規(guī)消毒、鋪巾。采用Oxford第3代單髁假體。膝關(guān)節(jié)屈曲90°，切口自髕骨內(nèi)側(cè)上緣至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，長(zhǎng)約8 cm，分離皮下組織，常規(guī)探查外側(cè)間室及交叉韌帶受損情況，若有明顯受損，則延長(zhǎng)切口改行TKA。充分顯露膝關(guān)節(jié)，切除骨贅、增生滑膜及內(nèi)側(cè)半月板；于脛骨側(cè)行髓外定位，確定力線，在截骨導(dǎo)向器的引導(dǎo)下進(jìn)行截骨，試模后選擇合適假體；然后進(jìn)行股骨內(nèi)側(cè)髁截骨，按標(biāo)準(zhǔn)開槽，獲得與假體匹配的弧面，安放股骨、脛骨試模，調(diào)試無誤后安放假體并以骨水泥固定。反復(fù)沖洗，安放引流管，屈膝位縫合關(guān)節(jié)囊，逐層縫合。

1.2.2 TKA組：患者麻醉后取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。上氣囊止血帶。采用DePuy公司假體。取膝關(guān)節(jié)縱向正中切口，長(zhǎng)約15 cm，逐層切開至關(guān)節(jié)囊，充分顯露關(guān)節(jié)腔，依次切除殘余半月板和前后交叉韌帶，咬除增生的骨贅。依次通過髓外定位器進(jìn)行脛骨截骨、髓內(nèi)定位器進(jìn)行股骨截骨，修整髕骨并用電刀沿髕骨邊緣輕柔切出淺溝。安裝股骨、脛骨側(cè)假體試模和墊片試模，測(cè)量假體匹配良好，測(cè)試伸膝、屈膝間隙合適，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性良好；使用脈沖槍沖冼傷口及各截骨面后，將抗生素骨水泥涂抹于假體及截骨面，安放假體及聚乙烯襯墊，伸直膝關(guān)節(jié)，充分加壓，松止血帶，徹底止血，留置引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

患者膝關(guān)節(jié)加壓包扎，術(shù)后48 h拔除引流管，術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療3 d，低分子肝素抗凝12 d[5]，手術(shù)當(dāng)天即可床上及下床行功能鍛煉，術(shù)后給予自控式鎮(zhèn)痛泵緩解術(shù)后疼痛，幫助恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈曲90°所用時(shí)間；同時(shí)記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、6、12個(gè)月疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（hospital for special surgery knee score，HSS）、人工關(guān)節(jié)被遺忘指數(shù)評(píng)分（forgotten joint score，F(xiàn)JS）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件?；颊吣挲g、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲90°所用時(shí)間、疼痛VAS評(píng)分、HSS評(píng)分、FJS評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以x±s表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組患者年齡、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲90°所用時(shí)間差異、兩組患者術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月疼痛VAS評(píng)分、HSS評(píng)分差異及兩組患者術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月FJS評(píng)分差異。采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者性別及民族差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

所有患者術(shù)后隨訪12～32個(gè)月，平均隨訪（21.5±5.9）個(gè)月；兩組患者性別、年齡、民族、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），具有可比性。

表1兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者一般手術(shù)資料比較

UKA組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲90°所用時(shí)間均較TKA組患者短，術(shù)中出血量也較TKA組患者少，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者一般手術(shù)資料比較（±s）

表2 兩組患者一般手術(shù)資料比較（±s）

組別TKA組UKA組t值P值例數(shù)27 23手術(shù)時(shí)間（min）107.8±6.6 98.0±7.1 5.037＜0.001術(shù)中出血量（ml）308.4±39.3 151.5±19.4 18.743＜0.001術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲90°所用時(shí)間（d）11.3±3.4 6.9±2.3 5.495＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后療效比較

兩組患者術(shù)后12個(gè)月疼痛VAS評(píng)分均低于、HSS評(píng)分均高于術(shù)前，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月UKA組與TKA組患者疼痛VAS評(píng)分、HSS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。典型病例見圖1、圖2。

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月疼痛VAS、HSS評(píng)分比較（±s,分）

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月疼痛VAS、HSS評(píng)分比較（±s,分）

組別TKA組UKA組t值P值例數(shù)27 23疼痛VAS評(píng)分HSS評(píng)分術(shù)前7.8±0.7 7.9±1.4-0.837＞0.05術(shù)后12個(gè)月2.9±1.6 2.9±0.9-0.136＞0.05 t值21.634 23.014 P值＜0.05＜0.05術(shù)前54.3±2.8 57.0±3.6-2.897＞0.05術(shù)后12個(gè)月86.9±3.7 88.1±5.3-0.903＞0.05 t值-36.494-23.233 P值＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后主觀感受比較

兩組患者術(shù)后12個(gè)月FJS評(píng)分均高于術(shù)后6個(gè)月，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月UKA組患者FJS評(píng)分均高于TKA組患者，且差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后住院期間及出院后的隨訪中，3例患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染，在積極換藥及抗感染治療下均好轉(zhuǎn)。所有患者均無半月板襯墊脫位、假體松動(dòng)、假體周圍感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

隨著中國(guó)人口老齡化，到2050年，＞60歲老年人可能將占人口總數(shù)的30%，相應(yīng)的，老年KOA患者也會(huì)增多[6]。因TKA成熟的術(shù)式及較佳的手術(shù)療效，目前臨床上對(duì)終末期KOA的主要治療手段仍是TKA[7]，均但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，膝關(guān)節(jié)各間室均受到破壞。對(duì)于單純的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎采用TKA盡管可取得較好的臨床效果，但同時(shí)也對(duì)病變較輕甚至未病變的間室進(jìn)行了破壞，對(duì)患肢術(shù)后的本體感覺產(chǎn)生影響[8]。所以盡管目前TKA已逐漸成為治療KOA的金標(biāo)準(zhǔn)，但是它可能并不是所有患者最佳的治療手段[9]。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣和發(fā)展，UKA在治療內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎方面取得了一定的成功。它僅改變膝關(guān)節(jié)的單個(gè)間室，而髕股關(guān)節(jié)及前交叉韌帶、后交叉韌帶等結(jié)構(gòu)均得到保留，因此理論上認(rèn)為UKA后的運(yùn)動(dòng)學(xué)更接近于正常[10]。而且UKA手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，降低了術(shù)中感染率及組織壞死的可能性。早期由于UKA是新型手術(shù)，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺、技術(shù)不完善、假體設(shè)計(jì)的缺陷等及患者的篩選等原因?qū)е滦g(shù)后療效較差，翻修率較高；近幾年，隨著手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械、假體的改進(jìn)，以及手術(shù)適應(yīng)證的準(zhǔn)確把握，越來越多的UKA獲得了成功，UKA治療單間室骨性關(guān)節(jié)炎的療效明顯提高，內(nèi)側(cè)平臺(tái)假體設(shè)計(jì)的20年生存率可達(dá)91%[11]，也有研究表明行UKA的患者術(shù)后恢復(fù)速度較行TKA的患者快[12]。

圖1患者，女，53歲，哈薩克族，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，右膝關(guān)節(jié)行UKA

圖2患者，男，71歲，漢族，左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，左膝關(guān)節(jié)行TKA

表4 兩組患者術(shù)后6、12個(gè)月FJS評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者術(shù)后6、12個(gè)月FJS評(píng)分比較（±s，分）

組別TKA組UKA組t值P值例數(shù)27 23術(shù)后6個(gè)月44.9±2.5 58.1±1.3-12.974＜0.05術(shù)后12個(gè)月58.9±3.4 72.7±2.8-15.749＜0.05 t值-13.763-17.103 P值＜0.05＜0.05

本研究通過對(duì)比UKA與TKA治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的一般手術(shù)情況、術(shù)后臨床療效及患者主觀感受，發(fā)現(xiàn)UKA組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲90°所用時(shí)間均較TKA組患者短，術(shù)中出血量也較UKA組患者少，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12個(gè)月UKA組與TKA組患者VAS、HSS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月UKA組患者FJS評(píng)分均高于TKA組患者，且差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與此同時(shí)，UKA只破壞了KOA患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，保留了外側(cè)間室。

隨著患者對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)認(rèn)識(shí)的加深，他們對(duì)手術(shù)的期望值及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的要求也越來越高。如果僅依靠單一的臨床評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效，可能會(huì)增大結(jié)果誤差，因此應(yīng)綜合臨床客觀評(píng)價(jià)體系及以患者報(bào)告為主的主觀評(píng)價(jià)體系[13]；FJS評(píng)分是基于一種12個(gè)不同問題的調(diào)查問卷，了解患者在日常生活中忘記自己人工假體關(guān)節(jié)的能力，通過了解患者的主觀感受，評(píng)估患者的滿意度，關(guān)節(jié)置換術(shù)的最終目標(biāo)也是使患者能夠在日常活動(dòng)中忘記他們的假肢關(guān)節(jié)[14]。而且關(guān)于它的可靠性與有效性也有文獻(xiàn)報(bào)道[15]。本研究通過聯(lián)合一般手術(shù)資料、臨床評(píng)分體系VAS、HSS評(píng)分及患者主觀感受FJS評(píng)分，共同評(píng)估UKA與TKA的術(shù)后療效，加大研究結(jié)果的可信度。

綜上所述，盡管TKA的術(shù)式較UKA成熟，但兩者治療單純膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎均可取得較好的療效。且與TKA比較，UKA保留膝關(guān)節(jié)內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)較多，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者主觀感受也更好，值得臨床推廣。盡管UKA的翻修率比TKA更高[16]，但相信隨著醫(yī)療技術(shù)的繼續(xù)發(fā)展，在嚴(yán)格篩選病例的前提下，UKA的翻修率一定會(huì)大大下降。