韓嘯 宋笑笑 宋凱 陳東陽(yáng) 徐志宏 史冬泉 蔣青

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與成人重建外科，南京210008）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）斷裂導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，增加半月板及關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而加快膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程，因此需行ACL重建術(shù)[1]。ACL斷裂常合并或繼發(fā)半月板損傷[2]，其在維系膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、完整性上有重要作用[3]。目前半月板損傷的處理方式主要包括保守治療、縫合及成形3種[4]。

近年來(lái)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域普遍認(rèn)為半月板的缺失是引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)及重建失敗及降低患者ACL重建術(shù)后滿意度的首要原因[5]，所以應(yīng)盡可能保留半月板組織[6]。雖然提高半月板的縫合比例與改善半月板損傷患者整體預(yù)后直接相關(guān)，但并非所有半月板均可縫合，損傷嚴(yán)重的半月板僅適合行成形術(shù)。損傷的嚴(yán)重性不屬于量化指標(biāo)，主要根據(jù)術(shù)者的主觀判斷，通常由處理方式反映，即縫合代表?yè)p傷較輕微，成形則意味著損傷較嚴(yán)重。既往研究表明，性別、年齡以及ACL斷裂至手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和半月板損傷的發(fā)生概率有關(guān)[7-9]。本研究擬探討ACL斷裂合并半月板損傷患者中半月板手術(shù)方式選擇的影響因素，為臨床醫(yī)師選擇最佳手術(shù)方式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2010年3月至2018年6月間南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治的因ACL斷裂行韌帶重建術(shù)的患者284例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史、查體及影像學(xué)診斷為ACL斷裂；②有且僅有一處需手術(shù)處理的半月板損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①半月板損傷較輕，未予特殊處理；②合并骨折、側(cè)副韌帶損傷、復(fù)雜韌帶損傷；③復(fù)合型半月板損傷；④有2處及以上半月板損傷需手術(shù)處理；⑤既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。284例患者中男220例，女64例，年齡10～52歲，平均（29.2±9.3）歲，其中≤18歲45例，＞18歲239例；受傷時(shí)長(zhǎng)1 d至20年，平均（12.5±25.0）個(gè)月，其中受傷時(shí)長(zhǎng)≤1個(gè)月137例，受傷時(shí)長(zhǎng)＞1個(gè)月147例。半月板損傷側(cè)別：內(nèi)側(cè)160例，外側(cè)124例；損傷部位：前角13例，體部76例，后角195例；參照坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)第12版，損傷類型：縱裂99例，橫裂133例，桶柄狀撕裂52例。

根據(jù)關(guān)節(jié)鏡術(shù)中探查結(jié)果，115例患者具備縫合條件，采用FAST-FIX系統(tǒng)行縫合術(shù)（縫合組），169例患者不具備縫合條件，行半月板成形術(shù)（成形組）。115例縫合組患者中，男80例，女35例，年齡10～48歲，平均（23.5±6.6）歲，其中≤18歲28例，＞18歲87例；受傷時(shí)長(zhǎng)≤1個(gè)月66例，受傷時(shí)長(zhǎng)＞1個(gè)月49例。169例成形組患者中，男140例，女29例，年齡15～52歲，平均（34.2±8.3）歲，其中≤18歲17例，＞18歲152例；受傷時(shí)長(zhǎng)≤1個(gè)月71例，受傷時(shí)長(zhǎng)＞1個(gè)月98例。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析符合正態(tài)分布，以±s表示。受傷時(shí)長(zhǎng)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析符合偏態(tài)分布，以M（QR）表示。采用t檢驗(yàn)比較縫合組與成形組患者年齡差異；采用χ2檢驗(yàn)比較縫合組與成形組患者年齡、性別、受傷時(shí)長(zhǎng)、半月板損傷側(cè)別、部位、類型差異；采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較縫合組與成形組患者受傷時(shí)長(zhǎng)差異。采用多因素Logistic回歸分析篩選導(dǎo)致ACL斷裂合并半月板損傷患者半月板切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 縫合組與成形組患者一般資料比較

本組女性患者縫合比例為54.7%（35/64），男性患者縫合比例為36.4%（80/220）；年齡≤18歲患者縫合比例為62.2%（28/45），年齡＞18歲患者縫合比例為36.4%（87/239）；受傷時(shí)長(zhǎng)≤1個(gè)月患者縫合比例為48.2%（66/137），受傷時(shí)長(zhǎng)＞1個(gè)月患者縫合比例為33.3%（49/147）。

縫合組與成形組患者年齡、性別、受傷時(shí)長(zhǎng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與縫合組患者比較，成形組患者年齡較大，＞18歲者、男性患者較多，受傷時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)，受傷時(shí)長(zhǎng)＞1個(gè)月者更多，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而縫合組與成形組患者半月板損傷側(cè)別、部位、類型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1縫合組與成形組患者一般資料比較

2.2 ACL斷裂合并半月板損傷患者半月板切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

將導(dǎo)致ACL斷裂合并半月板損傷患者半月板切除的可能影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，年齡、性別及受傷時(shí)長(zhǎng)均是導(dǎo)致ACL斷裂合并半月板損傷患者半月板切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。年齡≤18歲患者、女性患者和受傷時(shí)長(zhǎng)≤1個(gè)月的患者更傾向于行半月板縫合。

表2 ACL斷裂合并半月板損傷患者半月板切除可能危險(xiǎn)因素與賦值

表3導(dǎo)致ACL斷裂合并半月板損傷患者半月板切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，ACL斷裂合并半月板損傷患者半月板手術(shù)方式的選擇受年齡、性別、受傷時(shí)長(zhǎng)影響。女性相對(duì)于男性更傾向于縫合，18歲及以下的青少年患者較成年患者更傾向于縫合。年齡越大，受傷時(shí)間越長(zhǎng)，越不利于半月板縫合。

ACL斷裂選擇理想的手術(shù)方式時(shí)需要考慮兩方面：第一是短期內(nèi)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)、重返工作的能力；第二是預(yù)防遠(yuǎn)期發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[10]。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界已達(dá)成共識(shí)，對(duì)于無(wú)法保守治療的半月板采用縫合術(shù)以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，可顯著改善膝關(guān)節(jié)功能及患者生活質(zhì)量，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于成形術(shù)[11,12]。對(duì)特殊損傷如Ramp損傷，半月板縫合術(shù)也具有明顯優(yōu)勢(shì)[19]。

ACL斷裂后推遲手術(shù)的原因包括腫脹、炎癥、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等[13]。既往文獻(xiàn)關(guān)于受傷時(shí)長(zhǎng)與半月板損傷的相關(guān)性的報(bào)道較多，一致認(rèn)為受傷時(shí)長(zhǎng)越短，半月板損傷程度越輕，推遲手術(shù)會(huì)造成半月板原發(fā)損傷進(jìn)一步加重以及繼發(fā)損傷的發(fā)生發(fā)展[7-9]，但是對(duì)于手術(shù)的最佳時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)，推薦的手術(shù)時(shí)間從受傷后6周、12周、6個(gè)月到12個(gè)月不等[14,15]。Werner等[16]發(fā)現(xiàn)受傷時(shí)長(zhǎng)超過(guò)6個(gè)月，半月板縫合比例大幅度減少。Ennedy等[17]也認(rèn)為，半月板的損傷是一個(gè)漸進(jìn)性過(guò)程，在傷后6個(gè)月開(kāi)始進(jìn)程加速，1年達(dá)到峰值，所以ACL斷裂后應(yīng)在1年之內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，否則可能失去半月板縫合機(jī)會(huì)。以上各項(xiàng)研究以6個(gè)月和1年作為時(shí)間點(diǎn)距離受傷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，傷后重返運(yùn)動(dòng)時(shí)間、傷后運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、保守治療等變量難以控制，且推遲手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，新發(fā)損傷概率增加。本研究設(shè)置了更為合理的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共668例患者，其中284例患者納入本研究，具有一定代表性。此外，1個(gè)月作為ACL損傷后保守治療效果的觀察期以及炎癥消退階段，是一個(gè)被忽視的重要時(shí)間點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道急性期（48 h內(nèi)）和慢性期（1個(gè)月）實(shí)施手術(shù)，半月板的縫合比例無(wú)明顯差差異[18]，而國(guó)內(nèi)學(xué)者指出，3周以內(nèi)的半月板撕裂可歸為新鮮損傷，傾向于縫合[19]。提示1個(gè)月內(nèi)損傷的半月板病理生理變化較為穩(wěn)定。本研究以1個(gè)月作為劃分早期、延遲手術(shù)的時(shí)間點(diǎn)，符合臨床實(shí)際及膝關(guān)節(jié)損傷的病理生理特點(diǎn)。

有文獻(xiàn)提出，半月板縫合比例與性別無(wú)關(guān)[20]。甚至有學(xué)者得出了相反結(jié)論，認(rèn)為女性由于膝關(guān)節(jié)的周圍肌群肌力較弱，韌帶穩(wěn)定性較差，下肢力線不同，造成ACL斷裂后發(fā)生合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷概率增加，從而造成切除比例高，縫合比例低[16,21]。Hamrin等[22]在研究ACL重建術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)能力的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，男性及傷前運(yùn)動(dòng)水平較高患者術(shù)后1年重返運(yùn)動(dòng)能力較高，提示肌力對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響主要體現(xiàn)在術(shù)后，而半月板損傷手術(shù)方式的選擇主要由損傷的嚴(yán)重性決定，這與損傷發(fā)生時(shí)的各種因素相關(guān)，本課題組推測(cè)，女性患者的平均運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較男性低，損傷時(shí)膝關(guān)節(jié)受力相對(duì)較小，原發(fā)性損傷較輕。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道半月板損傷后未經(jīng)處理即重返運(yùn)動(dòng)會(huì)造成原發(fā)損傷加劇和繼發(fā)損傷的發(fā)生[23]，女性相對(duì)于男性，受傷后重返運(yùn)動(dòng)的比例和強(qiáng)度較低，一定程度上降低了原發(fā)損傷加重及繼發(fā)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，從而在行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療時(shí)損傷程度較輕，有更多的機(jī)會(huì)縫合。有學(xué)者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的受力強(qiáng)度受運(yùn)動(dòng)等級(jí)、肌力和體質(zhì)量的綜合影響，因此男性及體質(zhì)指數(shù)偏高的患者活動(dòng)強(qiáng)度及關(guān)節(jié)面受力較大，半月板損傷概率更高[24]，支持了膝關(guān)節(jié)受力強(qiáng)度對(duì)半月板損傷程度的影響。

關(guān)于年齡和半月板手術(shù)方式選擇的研究較少，尤其是12～18歲青少年半月板損傷，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)等方面因素常被忽視甚至延誤治療[25]。ACL斷裂的青少年患者合并半月板損傷的概率與成年人相近，而青少年患者行半月板縫合往往能達(dá)到相當(dāng)滿意的臨床效果[26,27]，Boeth等[28]從影像學(xué)研究角度也發(fā)現(xiàn)，從事同一種運(yùn)動(dòng)的青少年相比成年患者半月板損傷程度普遍較輕。因此本研究將青少年與成年患者作對(duì)比，避免了因合并半月板損傷概率不同導(dǎo)致的誤差，且具有較強(qiáng)的實(shí)際意義。

本研究未發(fā)現(xiàn)半月板損傷位置與損傷類型對(duì)縫合比例的影響，雖然根據(jù)半月板解剖，前角與后角屬于有血供的紅區(qū)，愈合能力強(qiáng)，而體部屬于白區(qū)，愈合能力弱[29,30]，但臨床實(shí)踐中主要依據(jù)損傷嚴(yán)重性判斷縫合的可行性。對(duì)于半月板的橫裂[31]、縱裂[32]、桶柄狀撕裂[33]，均有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道縫合具有更好的臨床結(jié)果，可見(jiàn)半月板縫合術(shù)并不僅適用于某一種類型撕裂，在條件允許時(shí)，應(yīng)盡量采取縫合術(shù)。

本研究尚有一些局限性，如納入病例為不同術(shù)者實(shí)施手術(shù)，存在一定誤差。設(shè)置嚴(yán)格的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)后，本研究樣本量較小，后期研究將進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量。本研究直接將ACL斷裂合并半月板損傷患者半月板手術(shù)方式的影響因素作為研究對(duì)象，而不是對(duì)比縫合與成形，避免了對(duì)手術(shù)方式優(yōu)劣重復(fù)、不必要的討論，且在設(shè)置早期手術(shù)與延遲手術(shù)的分界時(shí)充分考慮臨床實(shí)際，具有較強(qiáng)的前沿性和實(shí)用性。本研究旨在為ACL斷裂合并半月板損傷患者早期手術(shù)提供指導(dǎo)，有助于患者形成客觀的手術(shù)效果期待值，并為臨床醫(yī)師預(yù)判傷情、選擇手術(shù)方式提供理論依據(jù)。

綜上所述，在ACL斷裂合并半月板損傷患者中，半月板的手術(shù)方式受多個(gè)因素影響。年齡≤18歲的青少年患者、女性患者及受傷時(shí)長(zhǎng)≤1個(gè)月的早期手術(shù)患者更加傾向于行半月板縫合；年齡越大，男性患者，受傷時(shí)間越長(zhǎng)，越傾向于行半月板成形。