陳兆軍潘旭月 祁印澤 馬玉峰 吳俊德 馬占華 李昕宇

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院手足外科，北京100029）

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年6月至2016年10月間北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院采用第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)翻修老年外翻患者65例（77足）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②第一跖趾關(guān)節(jié)匹配不良或有輕度脫位或關(guān)節(jié)面有一定程度破壞；③患者無過多運(yùn)動(dòng)、穿高跟鞋要求；④患者全身情況較好，無嚴(yán)重內(nèi)科心腦血管疾??；⑤原手術(shù)切口愈合良好，足部無皮膚疾病、無周圍血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①第一跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面良好，簡單截骨術(shù)即可達(dá)到翻修目的；②患者趾間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎或僵直者；③患者期望術(shù)后參加較多的體育活動(dòng)或有穿高跟鞋訴求者；④患者內(nèi)科疾病嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)。66例患者中男9例（13足），女56例（64足）；年齡66～83歲，平均（76.3±2.1）歲；單側(cè)53例，雙側(cè)12例；首次翻修24例（33足），第二次翻修29例（32足），第三次翻修9例（9足），3次以上翻修3例（3足）。首次行Chevron手術(shù)者16例（16足），行Scarf手術(shù)者6例（6足），行小切口手術(shù)者31例（34足），行單純骨贅磨除者7例（14足），行Keller及其他手術(shù)者5例（7足）。患者要求行翻修術(shù)的原因：外翻復(fù)發(fā)并出現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)處疼痛者22例（22足），出現(xiàn)第一跖骨頭抬高轉(zhuǎn)移性跖骨痛者37例（49足），出現(xiàn)趾內(nèi)翻畸形者6例（6足）。

1.2 手術(shù)方法

去除術(shù)區(qū)皮膚毛發(fā)，稀碘伏泡足（0.9%氯化鈉溶液1000 ml＋醫(yī)用絡(luò)合碘500 ml，浸泡15 min）?；颊呷⊙雠P位，足部消毒、鋪巾，1%鹽酸利多卡因第一跖趾關(guān)節(jié)周圍局部浸潤麻醉后，驅(qū)血帶驅(qū)血并扎于踝上6 cm處，趾背側(cè)稍偏內(nèi)以第一跖趾關(guān)節(jié)為中心行4 cm的縱行切口，逐層切開，沿長伸肌腱內(nèi)緣縱行切開關(guān)節(jié)囊及跖趾關(guān)節(jié)周圍骨膜，暴露第一跖趾關(guān)節(jié)。用微型擺動(dòng)鋸切除跖趾關(guān)節(jié)周圍及第一跖骨內(nèi)側(cè)骨贅，注意骨贅不要切除過多影響跖骨內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定。分別采用專用陰陽銼處理跖骨頭及近節(jié)趾骨基底的軟骨組織，暴露軟骨下骨，并銼成凹凸對(duì)合的球窩骨面，并用直徑1.5 mm克氏針或骨鉆在兩側(cè)關(guān)節(jié)面分別打多個(gè)骨孔，以促進(jìn)關(guān)節(jié)面融合。如果第一跖骨過長需要短縮趾，也可以直接用微型擺動(dòng)鋸截除跖、趾骨的關(guān)節(jié)面，但要注意跖骨頭向外側(cè)、背側(cè)適當(dāng)傾斜截骨。截除厚度一般不超過5 mm。在多次翻修的病例中第一跖骨短縮嚴(yán)重者則取合適大小的髂骨骨塊行跖趾關(guān)節(jié)面處的植骨融合。一般將跖趾關(guān)節(jié)融合于趾與足底水平線10°～15°、外翻15°～20°位置，根據(jù)患者情況可以選用交叉螺釘、普通接骨板、專用解剖型接骨板等方式固定。固定牢固后，松止血帶，沖洗關(guān)閉切口，無菌敷料包扎。術(shù)后第2天即可穿開趾式足外科鞋下地行走。對(duì)于外翻術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖骨痛者，相應(yīng)跖骨處行Weil手術(shù)截骨處理；合并仰趾或錘狀趾畸形者行伸趾肌腱或屈趾肌腱松解或部分切斷處理。

術(shù)后觀察患者生命體征、足趾血液循環(huán)、感覺、活動(dòng)度，抬高、冰敷患肢。術(shù)后第1～2天指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。指導(dǎo)患者穿外翻矯形鞋下地適當(dāng)行走，首次行走距離一般不超過20 m，后足跟負(fù)重。術(shù)后6周穿一般鞋子自由行走。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)足部疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analog scale,VAS）和美國骨科足踝外科學(xué)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Surgery,AOFANS）第一跖趾關(guān)節(jié)百分評(píng)分法評(píng)分（簡稱AOFANS評(píng)分）[4]。根據(jù)AOFANS評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后療效：優(yōu)，90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：70分以下。患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)由同一技師統(tǒng)一條件下行負(fù)重位X線檢查，測(cè)量外翻角（hallux valgus angle,HVA）及第一、二跖間角（intermetatarsal angle,IMA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。足部疼痛VAS評(píng)分、AOFANS評(píng)分、HVA、IMA經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以±s表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)足部疼痛VAS評(píng)分、AOFANS評(píng)分、HVA、IMA差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

所有患者隨訪18～48個(gè)月，平均隨訪（23.6±0.6）個(gè)月。每足平均手術(shù)時(shí)間（30±13）min。術(shù)后8～10周第一跖趾關(guān)節(jié)處骨性愈合，無遲延及不愈合發(fā)生。1例（1足）患者關(guān)節(jié)融合后內(nèi)固定螺釘松動(dòng)，手術(shù)取出后情況良好；2例（3足）接骨板固定者，術(shù)后10個(gè)月出現(xiàn)接骨板刺激趾背側(cè)疼痛，取出接骨板后患者癥狀緩解。

2.2 術(shù)后臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果

患者末次隨訪時(shí)足部疼痛VAS評(píng)分低于術(shù)前，AOFANS評(píng)分高于術(shù)前，HVA、IMA均小于術(shù)前，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。根據(jù)AOFANS評(píng)分對(duì)本組患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：優(yōu)，42足；良，30足；可，5足；差：0足；優(yōu)良率為93.5%（72/77）。典型病例見圖1、圖2。

3 討論

表1 術(shù)前與末次隨訪時(shí)患者足部疼痛VAS評(píng)分、AOFANS評(píng)分、HVA、IMA比較（±s）

表1 術(shù)前與末次隨訪時(shí)患者足部疼痛VAS評(píng)分、AOFANS評(píng)分、HVA、IMA比較（±s）

時(shí)間術(shù)前末次隨訪t值P值例數(shù)65 65患足數(shù)量77 77足部疼痛VAS評(píng)分（分）8.4±4.2 1.9±2.1 3.217＜0.05 AOFANS評(píng)分（分）46.3±3.4 88.4±2.2 11.371＜0.05 HVA（°）28.4±2.4 13.7±1.1 3.672＜0.05 IMA（°）17.8±1.6 13.4±0.9 1.321＜0.05

A.第一次手術(shù)后X線表現(xiàn)；B.第二次手術(shù)后非負(fù)重位X線表現(xiàn)；C.第二次手術(shù)后負(fù)重位X線表現(xiàn)；D.第二次手術(shù)后非負(fù)重外觀；E.第二次手術(shù)后負(fù)重位外觀；F.第三次行融合術(shù)后X線表現(xiàn)；G.第三次行融合術(shù)后外觀

圖2 患者，男，68歲，左足外翻手術(shù)后5年復(fù)發(fā)并伴前足疼痛二次手術(shù)翻修

96%的復(fù)發(fā)患者中，有的患者術(shù)前存在第一序列的松弛而第一次手術(shù)沒有重視，因此其主張外翻手術(shù)前一定注意第一跖楔關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。同時(shí)也指出該手術(shù)被更多的應(yīng)用于平足癥或第一跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，如果不存在第一跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況不建議選擇此手術(shù)。另有許多學(xué)者建議在選擇外翻翻修手術(shù)時(shí)可以考慮選擇不保留第一跖趾關(guān)節(jié)的手術(shù)。不保留跖趾關(guān)節(jié)的手術(shù)包括Keller手術(shù)、第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)和第一跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)。Kitaoka等[17]采用Keller術(shù)翻修11足，采用第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)翻修9足，每組患者平均年齡為63歲，Keller成形組HVA平均改善了11°，IMA平均改善了2°，融合組HVA平均改善了23°，IMA平均改善了2°，Keller成形組優(yōu)良率為54.5%，融合組優(yōu)良率為67.0%。因此，其主張對(duì)于相對(duì)比較年輕的患者，采用融合術(shù)效果比較好，相比而言，老年患者采用Keller術(shù)可獲得較短的愈合周期，是相對(duì)較好的選擇，但是Keller術(shù)后患者存在第一序列短縮趾推進(jìn)無力等缺點(diǎn)。跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床上有硅膠型的Swensan跖趾關(guān)節(jié)[18]和真正的金屬類跖趾關(guān)節(jié)之分，前者雖然稱為跖趾關(guān)節(jié)，其實(shí)其只是一種硅膠類的填充物，后者不僅價(jià)格昂貴，還存在跖、趾端匹配不良和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等弊端，并且無論前者還是后者都存在關(guān)節(jié)感染、再次發(fā)生脫位等潛在問題。

3.2 老年外翻翻修特點(diǎn)及第一跖趾關(guān)節(jié)融合