蔣廣達(dá) 李曉斐 石亞雄 羅宗元 王現(xiàn)海

脛骨平臺(tái)是由脛骨與骨股下端接觸面組成，是膝關(guān)節(jié)的主要負(fù)荷結(jié)構(gòu)；一旦發(fā)生骨折，可影響外平臺(tái)與內(nèi)平臺(tái)受力，誘發(fā)骨關(guān)節(jié)炎改變[1]。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是指SchatzkerⅤ 型與Ⅵ型骨折，主要由致病原因嚴(yán)重且復(fù)雜的創(chuàng)傷所致，極易伴有內(nèi)外髁骨粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面塌陷、骨干與干骺端分離移位，以及韌帶與半月板等軟組織損傷，不僅并發(fā)癥多，且治療起來十分棘手，現(xiàn)已成為創(chuàng)傷骨折中的重要治療難點(diǎn)[2-3]。本研究對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者應(yīng)用了外側(cè)擴(kuò)大入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療收到較好療效。

資料與方法

一、資料

選擇2013年6月至2018年6月于北京市昌平區(qū)醫(yī)院骨科接受治療的28例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象，其中男15例，女13例；年齡22～65(42.5±5.3)歲；Schatzker分型為Ⅴ型20例，Ⅵ型8例；其中左側(cè)骨折12例，右側(cè)骨折16例；開放性骨折1例，閉合性骨折27例。納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；具有良好的溝通與認(rèn)知能力；自愿接受本次治療方案，并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他胃腸系統(tǒng)疾??；惡性腫瘤；有手術(shù)禁忌證；免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙；其他部位骨折；溝通障礙或有精神疾病史。

二、方法

1.手術(shù)：本組患者均采取外側(cè)擴(kuò)大入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療。(1)外側(cè)入路：切口沿脛骨上段嵴外側(cè)到脛骨結(jié)節(jié)處向外延伸至股骨髁前后徑中心部位，根據(jù)骨折情況延伸至近端，之后依次分離外側(cè)肌肉與髂徑束纖維，直到骨表面。部分切開半月板冠狀韌帶，將半月板掀開，充分暴露關(guān)節(jié)面與脛骨外側(cè)平臺(tái)。充分復(fù)位半月板后修復(fù)半月板撕裂損傷。將已出現(xiàn)塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，將同型異體骨或自體髂骨植入到塌陷下方缺損部位治療。(2)內(nèi)側(cè)入路：在膝關(guān)節(jié)水平線下一橫指處開放切口，達(dá)到內(nèi)側(cè)端后沿半腱肌向下外側(cè)延伸，直到脛骨后內(nèi)髁內(nèi)緣，并向下至關(guān)節(jié)線7～8 cm部位。切開患者皮膚與皮下組織后，向兩側(cè)筋膜下進(jìn)行皮瓣游離，注意保護(hù)好隱神經(jīng)。充分暴露半膜肌、半腱肌與腓腸肌，向外牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)，并向內(nèi)牽拉半腱肌肌腱，暴露半膜肌與后關(guān)節(jié)囊的附著。沿關(guān)節(jié)線向下切開，暴露半膜肌附著并給予剝離，探查到脛骨后髁。將患者后關(guān)節(jié)囊切開，向上牽拉內(nèi)側(cè)半月板后角，暴露脛骨后髁關(guān)節(jié)面。針對(duì)有遠(yuǎn)端延伸需求的切口，可將比目魚肌起點(diǎn)切開，給予骨膜下剝離，暴露脛骨下段。根據(jù)患者情況留置引流管，沖洗并關(guān)閉切口。

2.術(shù)后處理：24 h 引流量 < 50 ml 時(shí)拔除負(fù)壓引流管。 骨科與康復(fù)科醫(yī)師協(xié)同指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。囑患者術(shù)后第3天開始進(jìn)行被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后 2 周后扶拐下地進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后 2個(gè)月攝 X 線片見骨痂生成后可進(jìn)行部分負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后 4個(gè)月攝 X 線片見骨痂生成充分后可去拐進(jìn)行功能鍛煉。

3.觀察指標(biāo)：(1)通過Lysholm 評(píng)分比較本組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能的變化。Lysholm評(píng)分包括8個(gè)項(xiàng)目，即疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿與使用支撐物，分值為0～100分，評(píng)分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越佳。(2)評(píng)價(jià)本組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。(3)觀察本組術(shù)后并發(fā)癥情況。

結(jié) 果

1.手術(shù)前后檢測(cè)指標(biāo)的度化：(1)Lysholm 評(píng)分：28例患者術(shù)前Lysholm評(píng)分為(35.2±10.2)分，術(shù)后為(115.5±10.5)分，術(shù)后顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.656，P<0.01)。(2)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)前為(34.5±3.5)°術(shù)后為(88.5±4.6)°，術(shù)后顯著高于術(shù)前。

2.術(shù)后并發(fā)癥情況：本組28例患者術(shù)后未見切口感染、下肢深靜脈血栓、皮膚壞死等并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間為4～6個(gè)月，無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)與膝關(guān)節(jié)僵直等情況出現(xiàn)。

3．典型病例：患者男，42歲，車禍傷致左脛骨平臺(tái)骨折，SchatzkerⅥ型。術(shù)前正側(cè)位X線片顯示脛骨平臺(tái)骨折伴有關(guān)節(jié)面塌陷。術(shù)前CT顯示術(shù)前關(guān)節(jié)面受損嚴(yán)重，明顯移位。6個(gè)月后骨折愈合，無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)與膝關(guān)節(jié)僵直。術(shù)后正側(cè)位X線片顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)外側(cè)鋼板固定良好(圖1)。

討 論

SchatzkerⅤ型與Ⅵ型骨折又稱為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，多數(shù)患者可伴有交叉韌帶與半月板損傷，所以極易發(fā)生皮膚壞死、關(guān)節(jié)僵硬與關(guān)節(jié)面不平等并發(fā)癥，治療十分棘手[4]。目前，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折尚未有統(tǒng)一的治療方案。以往研究普遍選用膝前正中入路與內(nèi)外聯(lián)合入路治療。然而，脛骨平臺(tái)受骨折的影響，視野受限，不僅無法直接給予解剖復(fù)位，且不能使用固定鋼板支撐[5-6]。同時(shí)，術(shù)中膝關(guān)節(jié)正中入路過度剝離膝前軟組織，對(duì)骨折端血運(yùn)造成了一定的影響，繼而影響骨折愈合。而后側(cè)入路對(duì)術(shù)者要求較高,易造成術(shù)野內(nèi)神經(jīng)、血管損傷。 Green等[7]報(bào)道，后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折具有明顯學(xué)習(xí)曲線，后方正中入路只是對(duì)平臺(tái)后柱骨折治療存在優(yōu)勢(shì)，無法對(duì)前方及側(cè)方的骨塊進(jìn)行復(fù)位。 Yoon等[8]對(duì)單純前正中入路治療脛骨平臺(tái)復(fù)雜骨折進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該入路僅能對(duì)平臺(tái)內(nèi)外側(cè)柱塌陷進(jìn)行復(fù)位及有效固定，對(duì)后柱高度的恢復(fù)嚴(yán)重不足；同時(shí)單純?nèi)肼贩矫骐m然創(chuàng)傷較小,但術(shù)野的局限影響手術(shù)效果。因此，現(xiàn)階段臨床普遍以完全解剖復(fù)位、有效內(nèi)固定與保證平整關(guān)節(jié)面作為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的首選方案。本組病例術(shù)后Lysholm評(píng)分為(115.5±10.5)分，術(shù)前為(35.2±10.2)分，術(shù)后顯著高于術(shù)前。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)后為(88.5±4.6)°，術(shù)前為(34.5±3.5)°，術(shù)后顯著高于術(shù)前。

針對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)充分暴露內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)。內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)手術(shù)入路方式的切口處于180°平面對(duì)應(yīng)部位。不同切口間的皮瓣較寬，能夠避開脛前不理想的血供區(qū)，所以不會(huì)影響皮膚損傷處的血運(yùn)[9]。對(duì)于 SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折，采用膝關(guān)節(jié)正中切口需要廣泛剝離皮瓣，暴露內(nèi)外髁部骨折端。對(duì)于合并后側(cè)柱的骨折，無法顯露后柱骨折，無法直接復(fù)位。采用外側(cè)擴(kuò)大入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)在于間接復(fù)位困難情況下，可以使內(nèi)外側(cè)平臺(tái)準(zhǔn)確復(fù)位[10]；同時(shí)，內(nèi)切口利于內(nèi)側(cè)柱復(fù)位，而外側(cè)切口可以充分暴露脛骨外側(cè)平臺(tái)，進(jìn)一步避免了對(duì)脛骨近端前內(nèi)側(cè)軟組織的剝離，且偏后的切口能夠保證與外切口間具有充分的皮橋，十分利于內(nèi)側(cè)軟組織內(nèi)置物的覆蓋[11]。此外，后內(nèi)側(cè)入路使患者脛骨平臺(tái)后關(guān)節(jié)或后髁間隙充分暴露，有效擴(kuò)大了可操作空間，便于骨折復(fù)位與內(nèi)固定。本研究結(jié)果顯示，本組術(shù)后Lysholm 評(píng)分與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于術(shù)前。可見，外側(cè)擴(kuò)大入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折可以有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，且無明顯的并發(fā)癥，安全性較佳。

圖1患者男，42歲，車禍傷致左脛骨平臺(tái)骨折，SchatzkerⅥ型A術(shù)前正位X線片顯示脛骨平臺(tái)骨折伴有關(guān)節(jié)面移位B術(shù)前側(cè)位X線片顯示脛骨平臺(tái)骨折及關(guān)節(jié)面塌陷C術(shù)前水平位CT顯示脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面受損嚴(yán)重D術(shù)前屈曲位CT顯示術(shù)前關(guān)節(jié)面明顯移位E術(shù)后正位X線片顯示內(nèi)外側(cè)鋼板固定良好F術(shù)后側(cè)位X線片顯示骨折復(fù)位良好

綜上所述，外側(cè)擴(kuò)大入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者中具有顯著的效果。