韓驍 何達(dá) 田偉

一、手術(shù)歷史及發(fā)展

后路頸椎截骨矯形術(shù)主要包括Smith-Petersen截骨術(shù)(Smith-Petersen osteotomy，SPO)和頸胸段經(jīng)椎弓根截骨術(shù)(pedicle subtraction osteotomy，PSO)兩種。SPO于1945年首次提出，被認(rèn)為是治療胸腰椎交界處以上畸形的首選術(shù)式。Urist于1958年首次報道了1例行頸椎截骨治療的由強直性脊柱炎引起的頸椎嚴(yán)重后凸畸形病例。PSO是由Thomasen于1985年首次描述。同年，Heining等提出了“蛋殼截骨術(shù)”。之后很多學(xué)者都報道了應(yīng)用這一術(shù)式治療的成功案例。

二、適應(yīng)證與禁忌證

1.適應(yīng)證：經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效，由于各種原因引起的頸椎后凸畸形、頸胸段后凸畸形，伴或不伴節(jié)段不穩(wěn)、椎管狹窄、神經(jīng)損害、無法達(dá)到視線水平、張口困難、吞咽困難等(包括退變性椎間盤疾病、感染后后凸畸形、腫瘤后后凸畸形、創(chuàng)傷后后凸畸形、椎板切除術(shù)后后凸畸形、椎體融合術(shù)后后凸畸形、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等)。

2.禁忌證：無絕對手術(shù)禁忌證。

三、手術(shù)步驟

1.SPO：以C7開放性楔形截骨為例?；颊呷∽P位或俯臥位，采用Mayfield頭架固定。擺放好體位后，監(jiān)測體感誘發(fā)電位、肌電圖。根據(jù)后凸頂椎位置選擇手術(shù)切口。通過后正中切口對椎旁肌肉及軟組織進(jìn)行骨膜下剝離，暴露C4～T2的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及側(cè)塊。暴露完成后，安裝患者示蹤器。在3D C-ARM導(dǎo)航下于C4～C6植入頸椎側(cè)塊螺釘，T1～T2植入胸椎椎弓根螺釘。再次經(jīng)3D C-ARM透視確認(rèn)螺釘位置良好。切除C7全椎板及椎弓根、C7～T1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。切除C6、T1半椎板，并向上、向下咬除適量椎板。分離椎板與硬膜之間的粘連(圖1A)。松解頭部固定，緩慢牽引頭部，閉合截骨面，使C7～T1形成折骨。用預(yù)彎好的固定棒連接上下螺釘，完成內(nèi)固定(圖1B)。

2.PSO：以C7椎弓根截骨為例?；颊呷「┡P位，采用Mayfield頭架固定。擺放好體位后，監(jiān)測體感誘發(fā)電位、肌電圖。根據(jù)后凸頂椎位置選擇手術(shù)切口。通過后正中切口對椎旁肌肉及軟組織進(jìn)行骨膜下剝離，暴露C2～T2的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及側(cè)塊。暴露完成后，安裝患者示蹤器。導(dǎo)航引導(dǎo)下于C2植入雙皮質(zhì)椎弓根螺釘，于C3～C6植入頸椎側(cè)塊螺釘，T1～T2置入胸椎椎弓根螺釘。切除C7椎板。松解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除C6～7、C7～T1的關(guān)節(jié)突，尋找并探查C7、C8神經(jīng)根至椎間孔外側(cè)。一般需要切除C6、T1椎板以完成對脊髓的減壓。用尖嘴咬骨鉗去除C7椎弓根，之后去除C7椎體骨松質(zhì)(圖2A)。暴露C7椎體外壁，使用咬骨鉗和骨鑿去除C7椎體側(cè)壁(圖2B)，之后去除C7椎體后壁(圖2C)。截骨完成后，松解頭部固定，緩慢牽引頭部，閉合截骨面。用預(yù)彎好的固定棒連接上下螺釘。觀察硬膜囊和神經(jīng)根情況，防止出現(xiàn)壓迫性損傷，完成內(nèi)固定(圖2D～F)。

圖1SPO手術(shù)步驟解剖示意A切除C7全椎板及椎弓根，C7～T1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除C6、T1半椎板，并向上、向下咬除適量椎板B閉合截骨面，C7～T1形成折骨，完成內(nèi)固定

四、手術(shù)要點

1.明確手術(shù)目的，即矯正畸形、穩(wěn)定脊柱、解除脊髓壓迫。

2.術(shù)前行脊柱正側(cè)位全長X線檢查，測量頦額至椎體的角度，計算達(dá)到平視所需要矯正的角度，避免矯正過度。術(shù)前行MRI或CT血管造影，以確定脊髓壓迫情況及椎動脈走行。

3.在擺放體位時須使用頭架固定，以預(yù)防術(shù)中因頸椎活動造成不必要的神經(jīng)損傷。

4.行PSO手術(shù)切除雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)面以及楔形切除椎弓根至椎體前緣，術(shù)后椎體后方會出現(xiàn)骨重疊情況，2個神經(jīng)根會在同一個椎間孔穿行。

5.術(shù)中注意保護(hù)脊髓及神經(jīng)根。截骨時可臨時安裝固定棒，避免脊柱不穩(wěn)造成神經(jīng)功能損害。在截骨過程中，盡量少用骨蠟，避免干擾植骨愈合。

6.術(shù)中止血很重要，要控制截骨時的出血量，尤其需要快速、充分控制松質(zhì)骨的出血。

7.置釘時可使用術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)，以增加置釘準(zhǔn)確率，避免損傷周圍血管和神經(jīng)。

圖2PSO手術(shù)步驟解剖示意圖A去除C7椎體骨松質(zhì)，已切除C7椎板、C7椎弓根、C6～7、C7～T1的關(guān)節(jié)突及C7椎體后方軟組織，充分分離脊髓及神經(jīng)根B去除C7椎體側(cè)壁C去除C7椎體后壁D閉合截骨面前E閉合截骨面后(側(cè)面)F閉合截骨面后(后面)

8.可安裝橫向連接桿增加固定的穩(wěn)定性，骨質(zhì)疏松患者術(shù)后可加用Halo架固定。