張榮東，賴(lài)子建，林鶯，鄭佩蘭

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，在繼發(fā)性腎臟病中占據(jù)相當(dāng)大的比例，已成為許多國(guó)家和地區(qū)終末期腎臟病的主要原因，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一[1-2]。根據(jù)丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，可將糖尿病腎病分為5期，各個(gè)時(shí)期糖尿病腎病患者的腎臟功能、腎臟病理及臨床表現(xiàn)均有不同的特征。糖尿病腎病Ⅲ期又稱(chēng)早期糖尿病腎病期，是糖尿病腎病病變進(jìn)入不可逆階段的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，對(duì)于早期糖尿病腎病的治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏特效療法，仍然以控制血糖為主，同時(shí)輔以對(duì)癥支持治療，而且治療效果并不理想。中醫(yī)藥在改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展上具有顯著的優(yōu)勢(shì)。而中醫(yī)體質(zhì)是人體受先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出來(lái)的綜合、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)，直接關(guān)系著機(jī)體對(duì)外界刺激的反應(yīng)性和適應(yīng)性上的差異，以及關(guān)系機(jī)體是否發(fā)病、影響疾病發(fā)生的傾向及轉(zhuǎn)歸等[3]。本研究從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)與證候?qū)W角度研究糖尿病腎?、笃诨颊叩闹嗅t(yī)體質(zhì)特點(diǎn)、證候特點(diǎn)以及各體質(zhì)與中醫(yī)證候之間的關(guān)系。一方面豐富了糖尿病腎?、笃诨颊叩呐R床辨治手段，另一方面通過(guò)對(duì)該病易感體質(zhì)的研究，從中醫(yī)“治未病”角度出發(fā)，對(duì)其采用有效中藥干預(yù)，阻斷早期糖尿病腎病向臨床期糖尿病腎病的傳變。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

300例病例均來(lái)源于2016年5月—2018年5月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院中醫(yī)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門(mén)診及住院的糖尿病腎?、笃诨颊摺Ｆ渲杏行д{(diào)查268份，男性153例，平均年齡(53.12±11.16)歲；女性115例，平均年齡(45.16±12.36)歲；平均病程(10.62±1.57)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按WHO診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(1999)確診的2型糖尿?。号R床癥狀及隨機(jī)靜脈血漿血糖 ≥11.1 mmol/L；空腹靜脈血漿血糖≥7.0 mmol/L；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h靜脈血漿血糖≥11.1mmol/L，并符合Mogensen制定的DN分期標(biāo)準(zhǔn)診斷：尿微量白蛋白排泄率為20～200 μg/min或30～300 mg/24 h[4]。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn)：參照王琦教授的《中醫(yī)九種基本體質(zhì)分類(lèi)量表》[5]，分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種體質(zhì)類(lèi)型。中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導(dǎo)原則》及《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則》辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18～75歲之間；②符合糖尿病腎?、笃谠\斷標(biāo)準(zhǔn)；③未接受過(guò)中醫(yī)藥系統(tǒng)治療者；④簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②妊娠或哺乳期婦女；③排除患有嚴(yán)重的心、腦、肝、內(nèi)分泌系統(tǒng)方面疾病的患者；④患者及家屬不配合者。

1.5 研究方法

研究以橫斷面調(diào)查方式開(kāi)展，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的中醫(yī)師施行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選糖尿病腎?、笃诨颊?00例，回收300份調(diào)查問(wèn)卷，回收率100%，其中有效調(diào)查268份，有效率89.33%。其中中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)參照王琦教授的《中醫(yī)九種基本體質(zhì)分類(lèi)量表》進(jìn)行判定，得出每名患者的體質(zhì)類(lèi)型。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導(dǎo)原則》及《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則》辨證標(biāo)準(zhǔn)對(duì)糖尿病腎病Ⅲ期患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 糖尿病腎病Ⅲ期患者中醫(yī)體質(zhì)分布

268例糖尿病腎?、笃诨颊咧嗅t(yī)體質(zhì)分布從高到低依次為氣虛質(zhì)71例占26.50%；痰濕質(zhì)54例占20.15%；陰虛質(zhì)43例占16.04%；血瘀質(zhì)36例占13.43%；陽(yáng)虛質(zhì)33例占12.31%；濕熱質(zhì)24例占8.96%；其它體質(zhì)7例占2.61%。見(jiàn)表1。

表1 268例糖尿病腎?、笃诨颊咧嗅t(yī)體質(zhì)類(lèi)型分布

2.2 糖尿病腎病Ⅲ期患者中醫(yī)證候分布

268例糖尿病腎?、笃诨颊咴谧C候分布上由高至低依次為脾腎氣虛證91例占33.96%；氣陰兩虛證73例占27.24%；血瘀脈絡(luò)證36例占13.43%；陰虛熱盛證32例占11.94%；濕熱困脾證30例占11.19%；其它證型6例占2.24%。見(jiàn)表2。

2.3 糖尿病腎?、笃诨颊咧嗅t(yī)體質(zhì)與證候的相關(guān)分析

268例糖尿病腎?、笃诨颊咧袣馓撡|(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、濕熱質(zhì)6種主要體質(zhì)類(lèi)型與脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、血瘀脈絡(luò)證、陰虛熱盛證、濕熱困脾證5種主要證型的相關(guān)分析，經(jīng)卡方檢驗(yàn)χ2=200.81，P<0.01，相關(guān)系數(shù)為0.66，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 268例糖尿病腎病Ⅲ期患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型與證候的相關(guān)分析[例(%)]

注：χ2=200.81，P<0.01，相關(guān)系數(shù)為0.66，兩者呈中度相關(guān)

3 討論

3.1 體質(zhì)類(lèi)型特點(diǎn)原因分析

體質(zhì)是人在整個(gè)生命過(guò)程中受先天稟賦和受后獲得的基礎(chǔ)上所形成的在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)[7-8]。一方面因體質(zhì)稟賦于先天，受父母之精的影響，因此具有相對(duì)穩(wěn)定性；另一方面體質(zhì)由于受后天諸如地域、飲食、環(huán)境、疾病等因素的影響，造就了體質(zhì)的可變性。不同個(gè)體之間體質(zhì)差異甚遠(yuǎn)。本課題通過(guò)對(duì)268例糖尿病腎?、笃诨颊唧w質(zhì)的研究，發(fā)現(xiàn)在體質(zhì)類(lèi)型分布上由表1可知268例糖尿病腎?、笃诨颊咭詺馓撡|(zhì)(26.50%)、痰濕質(zhì)(20.15%)、陰虛質(zhì)(16.04%)、血瘀質(zhì)(13.43%)、陽(yáng)虛質(zhì)(12.31%)、濕熱質(zhì)(8.96%)為高頻體質(zhì)。

探究其緣由，筆者認(rèn)為一方面由于糖尿病腎病屬繼發(fā)性腎臟病，基礎(chǔ)疾病是糖尿病，糖尿病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“消渴”范疇，其基本病機(jī)為“陰虛燥熱”，而隨著消渴病的進(jìn)展，其病機(jī)演變大概遵循燥熱陰虛→氣陰兩虛→陰陽(yáng)兩虛這一基本規(guī)律，因此在糖尿病腎病Ⅲ期可發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)的高頻體質(zhì)。另一方面：糖尿病腎病發(fā)展至Ⅲ期，各種病理產(chǎn)物的堆積，兼雜諸如血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物；寧德地處東南沿海，氣候溫度高、濕度大，濕熱之邪偏盛，人們喜食“肥美”之物；再則久病服藥等因素；損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失常，水濕內(nèi)生，郁而化熱，釀生濕熱，因此導(dǎo)致痰濕、血瘀、濕熱高頻體質(zhì)的出現(xiàn)。如此在糖尿病腎?、笃诨颊叩谋孀C治療上要顧及患者的體質(zhì)特點(diǎn)，用藥有所側(cè)重。另一方面可為“治未病”提供參考依據(jù)。

3.2 證候相關(guān)性分析

中醫(yī)證候是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，對(duì)客體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的描述和概括，也就是客體在空間上運(yùn)動(dòng)所呈現(xiàn)的形狀和態(tài)勢(shì)，即客體的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)證候是選擇相應(yīng)治法的主要根據(jù)之一[9-11]。體質(zhì)與疾病相關(guān)，一方面它決定客體發(fā)病與否，另一方面決定客體對(duì)某些致病因素的易感性和從化性[12]。正如矛盾論中所述外因是要通過(guò)內(nèi)因起作用，內(nèi)因是外因發(fā)展的根據(jù)。因此患者的體質(zhì)與所患疾病的中醫(yī)證候有一定程度的相關(guān)，是辨證論治的基石，中醫(yī)證候隨個(gè)體體質(zhì)的轉(zhuǎn)化而變化，體質(zhì)是產(chǎn)生證候異同的關(guān)鍵因素，辨治原則須服從于體質(zhì)，體質(zhì)的特殊性決定著患者發(fā)病后中醫(yī)證候的傾向性，證候的特征包含著患者體質(zhì)的特征[13]。

由本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎?、笃诨颊咴谧C候分布上以陰虛熱盛證、脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、濕熱困脾證、血瘀脈絡(luò)證為主，同時(shí)由表2 可知268例糖尿病腎病Ⅲ期患者的主要體質(zhì)類(lèi)型和證候類(lèi)型具有明顯的相關(guān)性。氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)患者以脾腎氣虛證、氣陰兩虛證為主；濕熱質(zhì)患者中主要證候以濕熱困脾證為主；血瘀質(zhì)患者也主要以血瘀脈絡(luò)證為主；陰虛質(zhì)以陰虛熱盛證、氣陰兩虛證為主；痰濕質(zhì)多表現(xiàn)出脾腎氣虛證。由此可判斷不同體質(zhì)類(lèi)型可能決定糖尿病腎病Ⅲ期患者發(fā)病及發(fā)病后的證候特點(diǎn)。因此在糖尿病腎?、笃诘谋孀C治療方面應(yīng)重視體質(zhì)與證候的關(guān)系，結(jié)合辨質(zhì)與辨證的相統(tǒng)一來(lái)提高臨床療效。