幸冰峰，洪敏*，周歆，廖銳，吳洪鴻

(1.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

隨著我國腦卒中發(fā)病率增高，卒中后肢體功能障礙嚴(yán)重影響到患者日常生活功能(ADL)，而在腦卒中偏癱病例中約80%存在不同程度痙攣[1]，特別是在上肢痙攣病人中功能恢復(fù)緩慢，電針能提高及降低肌肉肌張力，對于腦卒中后痙攣病人臨床療效肯定[2]，臨床上對于上肢痙攣常采取興奮拮抗肌、抑制屈曲肌張力為主[3-4]，目前臨床上采用拮抗肌電針治療上肢痙攣中多采用多電針組或全部拮抗肌群電針法，普遍存在以下問題：①過度興奮全部或大部分拮抗肌群常出現(xiàn)主動肌痙攣加重；②在臨床中對于肌張力的改善關(guān)注度高，而上肢功能障礙恢復(fù)不佳的情況常有出現(xiàn)。本研究在根據(jù)腦卒中后不同的上肢功能障礙情況下，根據(jù)主要責(zé)任拮抗肌所在肩、肘、腕區(qū)，采用上肢拮抗肌分區(qū)電針治療卒中后上肢痙攣，觀察上肢痙攣及功能障礙的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源

選擇2016年2月—2017年11月份廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后痙攣性偏癱的患者60例。根據(jù)隨機(jī)分組的結(jié)果，對實驗組及對照組的年齡、性別、病程對比，兩組患者無明顯差異，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料的比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)

中風(fēng)病診斷均采用1995年全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)CT或MR確診，符合下述標(biāo)準(zhǔn)者可納入：(1)腦卒中患者出現(xiàn)肌張力增高癥狀且發(fā)病半個月以上；(2)上肢Bmnnstrom分期[6]為III-IV期；(3)痙攣用修改的Ashworth評定[6]分級I- IV級； (4)近期2周內(nèi)未使用肌松劑;(5)排除引起肌張力障礙的其他原因及既往有運動功能障礙，合并嚴(yán)重的高血壓、冠心病、重癥糖尿病、腎功能障礙及精神病史者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

病情不穩(wěn)定，視覺功能障礙，失語，溝通障礙，認(rèn)知及理解功能障礙，精神及心理障礙，不主動配合治療的患者[7]。

1.4 運動功能評定

兩組患者治療前在痙攣程度無顯著性差異，表明兩組具有可比性，轉(zhuǎn)歸因素處于均衡狀態(tài)。見表2。

表2 Bmnnstrom偏癱運動功能評定

2 治療方法

按照隨機(jī)數(shù)據(jù)表分為治療組(電針分區(qū)配合康復(fù)治療)組和對照組(傳統(tǒng)電針配合康復(fù)治療)。兩組均使用腦卒中二級預(yù)防，合并高血壓糖尿病及高脂血癥等需配合使用相關(guān)藥物。

2.1 治療組

(1)針具：選用環(huán)球一次性不銹鋼針0.03 cm×25 mm，0.03 cm×40 mm，0.03 cm×50 mm，電針機(jī)采用：KWD-808I脈沖針灸治療儀；(2)選穴：肩區(qū)：選取上肢帶肌群(三角肌、岡上肌、岡下肌)起始點；肘區(qū)：上臂肌后群(肱三頭肌)起始點；腕區(qū)：前臂后群肌群(橈側(cè)腕長伸、橈側(cè)腕短伸肌、尺側(cè)腕伸肌、指伸肌、小指伸肌、旋后肌)起始點；(3)操作方法：患者取仰臥位，選取相應(yīng)標(biāo)記點及進(jìn)針處，用紫龍水做好相應(yīng)標(biāo)記，上肢標(biāo)記點皮膚常規(guī)消毒針刺，每次選取兩個區(qū)各一組拮抗肌起始點，選取疏密波加電，選擇50～100 Hz之間[8]以患者耐受或出現(xiàn)肌肉輕微顫動為度，1周6次。(4)Bobath康復(fù)治療：以抗痙攣手法和誘發(fā)分離運動的訓(xùn)練為主。包括：抗痙攣體位；上肢各個關(guān)節(jié)做全關(guān)節(jié)活動范圍的被動(助力)或主動活動；對各部位痙攣肌優(yōu)勢側(cè)施以緩慢持續(xù)的牽張；各種體位下的軀干肢體控制訓(xùn)練；每天1次，每周訓(xùn)練6次，2周1療程，共3個療程。

2.2 對照組

(1)針具同治療組；(2)選穴參照《針灸治療學(xué)》中風(fēng)病篇選取陽經(jīng)穴位：肩峰、肩貞、肩髎、手三里、曲池、外關(guān)、合谷[9]；(3)操作方法：患者取仰臥位，選取相應(yīng)穴位及進(jìn)針處，用紫龍水做好相應(yīng)標(biāo)記，上肢穴位皮膚常規(guī)消毒針刺，針后選取3對穴位加電，選擇50～100 Hz之間[7]以患者耐受或出現(xiàn)肌肉輕微顫動為度，每天1次，1周6次;(4)Bobath康復(fù)治療同治療組。

2.3 觀察指標(biāo)及療效評價

治療前后，采取改良Ashword痙攣評級、Barthel上肢功能評定指數(shù)(進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、如廁)、Fugl-Meyer上肢運動功能評定[6,10]。療效評價以改良Ashword痙攣評級為基礎(chǔ)：治愈，肌張力恢復(fù)到正常；顯效，肌張力降低 2 級或以上；有效，肌張力降低 1級；無效，肌張力無變化或增加。

2.4 統(tǒng)計分析與數(shù)據(jù)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，兩組治愈率組間比較采用卡方檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。計量資料比較采用析因分析比較組內(nèi)、組間治療前后差異，P<0.05將被認(rèn)為差別有統(tǒng)計意義。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效及相關(guān)指標(biāo) 指標(biāo)分析結(jié)果,見表3～表5。

表3 兩組治療后療效評價表 [例(%)]

表4 兩組治療前后改良Ashword痙攣評級對比

注:與對照組治療后比較,★P<0.05

表5 兩組治療前后Barthel上肢功能評定指數(shù)、Fugl-Meyer上肢運動功能評定對比

注：與本組治療前比較,■P<0.05;與對照組治療后比較,★P<0.05

3.2 不良反應(yīng)

在本實驗中，治療組、對照組各30例病例全部完成本實驗，實驗過程中未有不良反應(yīng)。

4 討論

中醫(yī)稱腦卒中作“中風(fēng)病”, 《內(nèi)經(jīng)》稱“偏枯”，都與肝風(fēng)內(nèi)動等有關(guān)，《景岳全書》曰：“不能營養(yǎng)筋脈，以致搐攣僵仆者，皆是此證，如中風(fēng)之有此者，總屬陰虛證”，認(rèn)為是肝腎虧虛、血不榮筋、脈絡(luò)閉阻所致，久之則陰陽失衡加重，肝血愈虧，筋失濡養(yǎng)，而出現(xiàn)肢體筋肉拘急、肢體拘攣、屈伸不利，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰: “左盛則右病，右盛則左病”。《難經(jīng)·二十九難》 ：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”，表示上肢呈現(xiàn)陰經(jīng)急，陽經(jīng)緩，下肢呈陽經(jīng)急，陰經(jīng)緩。由于人體上肢投影區(qū)域在大腦皮質(zhì)中所占比例大，其功能缺失更為明顯，故而上肢痙攣狀態(tài)較下肢更為嚴(yán)重[11]；提高腦卒中患者的上肢功能，應(yīng)降低前群屈肌張力，增強后群伸肌(拮抗肌)力量[12]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)腦卒中后肌張力及姿勢動作等Brunnstrom分期，I、II為軟癱期，III 、IV為硬癱，V、VI為分離運動期，在III、IV期患者痙攣最明顯，此期由于大腦中樞興奮-抑制功能異常，上期肢屈曲肌為主動肌占主導(dǎo)地位，伸肌為拮抗肌，故上肢常呈現(xiàn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂內(nèi)收，腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈曲，本實驗選取腦卒中患者為III至VI期患者進(jìn)行臨床研究觀察，選取針刺點根據(jù)既往研究者在上肢屈肌的關(guān)鍵點上選取相應(yīng)的針刺點進(jìn)行針刺治療，能有效刺激痙攣肌，使痙攣的肌肉肌張力降低[13]；正確的運動模式通過輸入興奮、抑制信號調(diào)節(jié)脊髓 α運動神經(jīng)元，虛弱的如肌張力低下肌肉活動需要促進(jìn)，相反痙攣肌肉的活動則需要加以抑制[14-16]；有研究顯示[17]電針頻率100 Hz 或 50 Hz作用于肌肉，能興奮肌梭，沖動經(jīng)Ia纖維傳至脊髓，興奮支配拮抗肌的α運動神經(jīng)，經(jīng)α運動神經(jīng)纖維，拮抗肌興奮收縮，通過牽張反射抑制主動肌痙攣，使主動肌肌張力下降，達(dá)到降低上肢痙攣目的，在本實驗中治療組、對照組通過100 Hz 或 50 Hz電針及配合康復(fù)治療后，評估改良Ashword痙攣評級，兩組前后對比均有效，且兩組對改善肌痙攣無差異性(P>0.05)。

通過兩組治療前后、兩組間治療后Barthel指數(shù)(BI)評定、Fugl-Meyer上肢運動功能評定對比，治療組均優(yōu)于對照組，兩組療效有差異性(P<0.05)，即表明，兩組對于痙攣改善雖然差異不大，但是在上肢外展、背伸等功能活動時，治療組對于功能改善明顯優(yōu)于對照組，有研究表明[18]高肌張力導(dǎo)致共同運動持續(xù)時間過長, 影響分離運動的產(chǎn)生，但是肌張力的水平與Brunnstrom分期并不呈正相關(guān)，故臨床上出現(xiàn)降低了肌張力水平，在上肢分離運動功能未見明顯改善，考慮采取興奮肌肉組織的疏密波電針，過度的興奮拮抗肌，容易導(dǎo)致拮抗肌疲勞，而加重主動肌痙攣，引起主動運動時肢體功能的障礙[19]，如在電針治療中均選取的伸肌腧穴為肱二頭肌的拮抗肌肱三頭肌的腧穴，加以電針刺激[20]，本實驗中根據(jù)III、IV、V期不同特點，根據(jù)卒中患者上肢功能障礙明顯責(zé)任肌肉，選取不同肩區(qū)、肘區(qū)、腕區(qū)，如III期患者上肢因只有協(xié)同運動沒有脫離協(xié)同運動，故在選取肩區(qū)、肘區(qū)拮抗肌群為主，IV期出現(xiàn)部分脫離協(xié)同運動，肘區(qū)能屈曲90°及伸直，但肩關(guān)節(jié)活動不能，手指有半隨意的小范圍運動，故選取肩區(qū)及腕區(qū)拮抗肌群治療，在V期時出現(xiàn)相對獨立協(xié)同運動，此其肩關(guān)節(jié)可外展、前屈、上肢能舉過頭頂，此期手指能同時抓握、伸展，但不能單獨伸展，此期則選取肘區(qū)及腕區(qū)拮抗肌群進(jìn)行電針治療，這樣能避免拮抗肌群過度的電刺激，導(dǎo)致拮抗肌群疲勞；同時又能重復(fù)間斷的興奮刺激，使刺激沖動產(chǎn)生的感覺輸入大腦，改善大腦的可塑性，相應(yīng)的皮層代表區(qū)擴(kuò)大[21-22]，促進(jìn)共同運動向分離運動轉(zhuǎn)化，抑制及控制痙攣模式，建立正常運動模式。

綜合上述，電針能較好的改善卒中后上肢肌痙攣，對于腦卒中后上肢痙攣患者，需根據(jù)上肢功能障礙的不同，確定不同運動模式分期，選擇主要功能障礙拮抗肌群分區(qū)電針介入，降低了肌張力的同時對改善上肢運動功能達(dá)到更好的療效。