李蘊(yùn)聰 劉瑞瑞 王 方 崔 蜜 逯 宜 牛 林 裴丹丹

牙列磨耗是指在沒有菌斑、齲壞以及外傷的情況下，由于牙齒與牙齒或牙齒與食物之間的摩擦以及磨損導(dǎo)致的牙體硬組織的喪失[1]。牙齒的過度磨耗會(huì)導(dǎo)致牙體、牙周病變，患者咀嚼功能衰退，甚至出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征，嚴(yán)重影響患者的口腔美觀和口腔功能[2]。病理性牙列磨耗病因復(fù)雜，磨耗類型多樣，治療方案涉及多個(gè)學(xué)科，不僅僅需要進(jìn)行美學(xué)重建，更重要的是進(jìn)行功能重建，恢復(fù)正常咬合垂直距離，使重建后的咬合與顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌相協(xié)調(diào)，從而更好地恢復(fù)咀嚼功能。修復(fù)牙列重度磨耗予以咬合重建是口腔修復(fù)臨床中的疑難病。序列治療通常以可摘牙合墊式局部義齒、咬合板等作為過渡性修復(fù)方法以評(píng)估咬合垂直距離的增加和修復(fù)后的頜位是否合適，并用以此適應(yīng)升高了的咬合垂直距離為參考，進(jìn)而以永久性修復(fù)體完成咬合重建[3]。隨著樹脂粘接材料的不斷革新以及粘接技術(shù)的日益成熟，樹脂粘接功能性美學(xué)原型修復(fù)技術(shù)（bonded functional esthetic prototype，BFEP）為牙列磨耗的咬合重建提供了新的選擇[4，5]。我們利用BFEP 作為中長期固定修復(fù)方式或者傳統(tǒng)永久修復(fù)前過渡修復(fù)方法對(duì)牙列重度磨耗患者進(jìn)行咬合重建，取得滿意療效，本文結(jié)合典型病例對(duì)該方法進(jìn)行介紹和探討。

資料和方法

1.臨床資料

2016 年6 月至2018 年7 月來我院就診的6 例重度磨耗患者，均伴有垂直距離降低，男性3 例，女性3 例；年齡33～69 歲，所有患者全口曲面斷層及顳下頜關(guān)節(jié)薛氏位片檢查顳頜關(guān)節(jié)均無器質(zhì)性病變，未發(fā)現(xiàn)夜磨牙病史；結(jié)合患者全身情況及修復(fù)要求，采取BFEP 直接作為中長期樹脂粘接修復(fù)咬合重建或者傳統(tǒng)永久固定修復(fù)咬合重建前的過渡修復(fù) 治療方案。

2.材料和設(shè)備

Reveal 流動(dòng)樹脂（bisco，美國），S3 bond 自酸蝕粘結(jié)劑（clearfil，日本）；透明硅橡膠（bisco，美國），加成型硅橡膠（Honigum，DMG，德國）；光凝樹脂基托板（滬鴿，上海），光固化機(jī)（QHL75，Densply，美國）；金屬牙齒鄰接分割條（horico，韓國）。

3.治療方法

（1）修復(fù)前處理：常規(guī)對(duì)患者余留牙進(jìn)行全面檢查評(píng)估，對(duì)有牙周疾患、齲病及牙髓疾患的牙齒行牙周、充填及牙髓治療，過度松動(dòng)牙等無保留價(jià)值牙予以拔除。

（2）BFEP 咬合重建：①精細(xì)硅橡膠制取患者初始印模，灌注硬石膏模型，將石膏模型上牙齒的鄰間隙和齦緣部位修整清晰；②制作診斷蠟型（wax up）。咬合垂直距離的恢復(fù)應(yīng)以息止頜位時(shí)的垂直距離減去息止頜間隙為參考，同時(shí)結(jié)合患牙的磨耗、面下部比例和表情以及患者的感覺適應(yīng)情況進(jìn)行咬合重建。診斷蠟型制作注意橫牙合曲線、縱牙合曲線的恢復(fù)，牙合平面的左右對(duì)稱性，上下頜牙牙合齦向高度的協(xié)調(diào)、雙側(cè)的對(duì)稱，以及前牙的覆牙合覆蓋關(guān)系。再將其復(fù)制硬質(zhì)石膏模型并將牙齦緣與鄰間隙修整清晰；③制作個(gè)性化托盤。用硅橡膠鋪在翻制的硬石膏模型上，厚度為2～3mm，邊緣需延伸到齦緣上2mm左右，為下一步制作個(gè)性化托盤制取BFEP 印模導(dǎo)板預(yù)留均勻的空間。用光固化樹脂托盤材料鋪在這層間隙硅橡膠上，制作個(gè)性化托盤，修整個(gè)性化托盤邊緣，避讓系帶附著位置；④制作透明硅橡膠BFEP導(dǎo)板。在翻制的石膏模型上注入透明的硅橡膠，并快速用氣槍將流動(dòng)的硅橡膠吹入模型牙間隙內(nèi)，再在個(gè)性化托盤里注入透明的硅橡膠后復(fù)位于石膏模型，待透明硅橡膠固化后，將個(gè)性化托盤和透明硅橡膠印模導(dǎo)板從石膏模型上分離，修整透明硅橡膠導(dǎo)板的邊緣；⑤將個(gè)性化托盤連同透明硅橡膠印模導(dǎo)板一起戴入患者口內(nèi)進(jìn)行試戴，保證準(zhǔn)確就位，并檢查個(gè)性化托盤與透明硅橡膠印模是否比較容易分離；⑥與患者溝通，確定后期樹脂修復(fù)材料的顏色。⑦流動(dòng)樹脂于患者口內(nèi)直接粘接修復(fù)（mock up）。輕微少量打磨表面牙釉質(zhì)以及薄壁弱尖，使用排齦線排齦，根據(jù)修復(fù)缺損范圍35%磷酸酸蝕劑酸蝕牙體30s，沖洗干凈，稍吹干。在牙面上涂抹1～2 層粘結(jié)劑S3bond，輕吹，光固化10s。在透明硅橡膠印模導(dǎo)板里注入Reveal 流動(dòng)樹脂材料。將注有Reveal 材料的透明硅橡膠，導(dǎo)板連同個(gè)性化托盤一起就位于患者口內(nèi)，保持準(zhǔn)確就位，停留1 分鐘時(shí)間。先從個(gè)別托盤的邊緣開始光固化邊緣的樹脂材料，光固化30s，去除多余的reveal 材料后，取下個(gè)性化托盤并確保透明硅橡膠印模導(dǎo)板停留在口內(nèi)，不會(huì)隨著個(gè)性化托盤一同剝離，位置穩(wěn)定不變。透過透明硅橡膠印模導(dǎo)板，再次光固化導(dǎo)板內(nèi)的樹脂材料。每顆牙光固化40s。⑧取下透明硅橡膠印模導(dǎo)板，用高速手機(jī)和金剛砂車針修整樹脂修復(fù)體的邊緣，并調(diào)整正中咬合、側(cè)向咬合、前伸咬合關(guān)系，若發(fā)現(xiàn)樹脂修復(fù)體有氣泡或者缺損可以及時(shí)粘接流動(dòng)樹脂再次修補(bǔ)。⑨對(duì)于中長期固定修復(fù)的BFEP 病例，需要用金屬小鋸片分離相鄰牙齒，方便患者清潔牙齒間隙，防止后期牙齦炎的出現(xiàn)。⑩最后應(yīng)用硅膠拋光車針以及拋光片拋光樹脂修復(fù)體。隨訪期間可根據(jù)患者咬合及咀嚼功能情況進(jìn)行調(diào)磨，達(dá)到患者滿意及舒適。

（3）永久性修復(fù)體的完成：對(duì)于后期準(zhǔn)備做永久性修復(fù)的病例，在升高咬合3 個(gè)月后患者主訴無不適及不良體征后即可開始永久性修復(fù)。采用分區(qū)法進(jìn)行固定修復(fù)：先作一側(cè)上頜以及下頜后牙的基牙預(yù)備，修復(fù)體完成后試戴，調(diào)磨后予以粘固；然后完成對(duì)側(cè)上頜以及下頜后牙固定修復(fù)，最后完成上前牙及下前牙固定修復(fù)；采用固定-可摘局部義齒咬合重建治療方案的病例在完成固定修復(fù)后行可摘局部義齒修復(fù)。

結(jié) 果

6 例患者中4 例患者選擇BFEP 作為中長期的固定修復(fù)方式咬合重建（最長修復(fù)觀察期：20 個(gè)月，平均修復(fù)觀察期：15±4.8 個(gè)月），2 例經(jīng)BFEP 過渡修復(fù)后雙頜永久固定修復(fù)咬合重建（修復(fù)觀察3 個(gè)月，后期永久修復(fù)）。患者均對(duì)應(yīng)用BFEP 咬合重建后感覺舒適，適應(yīng)性好。樹脂粘接可靠，只出現(xiàn)1 例患者在修復(fù)10 個(gè)月后4 個(gè)前磨牙牙位咬合面樹脂局部脫落，考慮一方面與基牙余留牙釉質(zhì)不足，牙本質(zhì)粘接耐久性不佳有關(guān)；另一方面在透明硅橡膠印模導(dǎo)板口內(nèi)復(fù)位時(shí)，流動(dòng)樹脂與牙面之間可能存在未發(fā)現(xiàn)的氣泡缺陷，重新粘結(jié)后未再發(fā)生脫落。所有患者修復(fù)過程中樹脂修復(fù)體未出現(xiàn)明顯的磨耗?；颊呙娌客庑胃纳?，咀嚼功能恢復(fù)良好，患者對(duì)義齒的美觀及舒適性均較為滿意。

典型病例

患者，女，34 歲，因上下頜牙列嚴(yán)重磨耗影響美觀以及牙齒冷熱敏感就診。檢查見面下1/3 變短，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無彈響及疼痛，張閉口正常?？趦?nèi)檢查：全口牙齒磨耗嚴(yán)重，尤以前牙以及前磨牙為重；前牙區(qū)唇側(cè)以及舌側(cè)釉質(zhì)喪失，無松動(dòng)，上下頜前牙牙合齦高度不足4mm，近髓，牙髓活力測(cè)試正常，咬合關(guān)系為開牙合；上頜前磨牙牙合面以及腭尖、下頜前磨牙牙合面以及頰尖形態(tài)完全喪失，牙髓活力測(cè)試正常；26 殘冠，髓腔開放，牙齦充血水腫；17、37 缺失，38 近中傾斜；X 線片示26 已行根管治療，根管內(nèi)有充填材料，根充密實(shí)，根尖無明顯炎癥?；颊邽槟贻p女性，因工作需要不接受活動(dòng)牙合墊過渡修復(fù)方式，且由于經(jīng)濟(jì)條件不能負(fù)擔(dān)后期費(fèi)用較高的固定修復(fù)，遂以BFEP 作為中長期固定修復(fù)方式行咬合重度重建。牙周基礎(chǔ)治療后，取研究模型，左右側(cè)上下頜后牙均予以升高，垂直距離共升高咬合2.5mm，面弓轉(zhuǎn)移至半可調(diào)牙合架，制作診斷蠟型，恢復(fù)正常的牙合曲線、牙合平面以及前牙美觀形態(tài)。先用臨時(shí)冠樹脂材料行mock up，初步驗(yàn)證咬合關(guān)系準(zhǔn)確，與患者溝通確認(rèn)前牙外形滿意后，將診斷蠟型翻制硬石膏模型，修整齦緣與鄰接外形清晰。在翻制的石膏模型上制作個(gè)性化托盤，以及透明硅橡膠印模導(dǎo)板。按照BFEP 技術(shù)流程于患者口內(nèi)分段進(jìn)行樹脂粘接修復(fù)咬合重建，調(diào)牙合拋光（圖1～3）。義齒修復(fù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及1 年復(fù)查，患者無任何不適，冷熱刺激癥狀消失，自覺咀嚼效率顯著提高，對(duì)功能及外形的恢復(fù)表示滿意。

圖1 修復(fù)前照片

圖2 診斷蠟型和硅橡膠導(dǎo)板

圖3 BFEP 修復(fù)后照片

討 論

牙列重度磨損咬合重建是一個(gè)復(fù)雜的序列治療過程，為了取得理想的修復(fù)效果，治療過程需要遵循循序漸進(jìn)的原則[6]?；具^程包括修復(fù)前檢查與修復(fù)方案的制定、修復(fù)前的口腔治療、暫時(shí)性活動(dòng)咬合墊的戴用、過渡性修復(fù)體的制作及最終修復(fù)體的完成[7]。咬合重建的核心是恢復(fù)適宜的咬合垂直距離、確立正確的正中咬合關(guān)系以及恢復(fù)牙體形態(tài)的美觀。咬合重建過程中，垂直距離的恢復(fù)通常使用過渡修復(fù)手段包括咬合板、可摘牙合墊式局部義齒，還有過渡性樹脂覆蓋以及臨時(shí)冠橋等。其目的是使患者逐步適應(yīng)重新確認(rèn)的垂直高度以及咬合關(guān)系，避免后期永久性修復(fù)失敗[8]。但是傳統(tǒng)的序列治療在臨床實(shí)際診療過程中會(huì)遇到以下問題：①許多患者，特別是年輕患者無法接受佩戴咬合板、可摘牙合墊式局部義齒，異物感強(qiáng)烈；②后期永久性修復(fù)時(shí)，需要借助咬合板、可摘牙合墊式局部義齒再次轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，精確度不高。必要時(shí)還需預(yù)備牙體行臨時(shí)固定修復(fù)，患者需要再次適應(yīng)重建后的頜位關(guān)系，延長了診療周期；③咬合板、可摘牙合墊式局部義齒無法恢復(fù)牙體正確的解剖形態(tài)，對(duì)后期永久性固定修復(fù)無牙體外形修復(fù)的指導(dǎo)作用。④有些有美學(xué)修復(fù)需求患者，但短期無法接受高昂固定治療費(fèi)用。針對(duì)以上問題，本研究采用了BFEP 修復(fù)技術(shù)進(jìn)行了牙列重度磨耗咬合重建的臨床效果研究。BFEP 技術(shù)理念于2013 年10 月由加州大學(xué)洛杉磯分校美容牙科中心教授Edward A. McLaren 提出，是指在不備牙或極微量備牙的基礎(chǔ)上，通過制作透明硅橡膠模型導(dǎo)板，將耐磨性以及拋光性俱佳的流動(dòng)樹脂在口內(nèi)一步塑形固化及粘接完成。它是粘接的（Bonded）、有功能性的（Functional）、達(dá)到改善牙體顏色和形態(tài)美學(xué)效果的（Esthetic）中長期修復(fù)體（Prototype），同時(shí)可以作為一種性能穩(wěn)定的口內(nèi)診斷性修復(fù)體（pre-treatment mock-up）[4]。BFEP 技術(shù)的初衷是以“整體”微創(chuàng)美白美學(xué)修復(fù)的概念出發(fā)，適應(yīng)證廣泛。由于不備牙或極微量備牙，對(duì)牙齒損傷小，舒適度較高，價(jià)格相對(duì)全瓷類修復(fù)體便宜，是一種可逆性的操作，風(fēng)險(xiǎn)低，有助于避免醫(yī)療糾紛。特別適合于有美學(xué)修復(fù)需求，但短期無法接受高昂固定治療費(fèi)用的患者。

與BFEP 治療方式類似，以往研究也有學(xué)者在口內(nèi)制作過渡性復(fù)合樹脂覆蓋物升高垂直距離，提供過渡期粘接性的牙合墊[9，10]。這種口內(nèi)直接堆塑復(fù)合樹脂粘接修復(fù)方式需要臨床醫(yī)生擁有熟練的直接修復(fù)操作技能，而且在患者口內(nèi)直接行復(fù)合樹脂堆塑修復(fù)牙體外形，占用椅位時(shí)間太長，并且不能很好地恢復(fù)牙體的解剖外形以及牙列的牙合曲線。而BFEP技術(shù)以預(yù)先確定好將來增高的咬合垂直距離為參考，在口外石膏模型上先制作診斷美學(xué)蠟型，然后在口內(nèi)行粘接性修復(fù)（mock up），這樣可以有效縮短椅旁操作時(shí)間，對(duì)于樹脂修復(fù)的牙體美觀形態(tài)效果會(huì)更好。BFEP 技術(shù)的關(guān)鍵是如何在患者口內(nèi)直接粘接復(fù)制診斷蠟型的修復(fù)效果，并盡可能減少占用椅旁時(shí)間。區(qū)別傳統(tǒng)的mock up，需要注意以下技術(shù)細(xì)節(jié)：①診斷蠟型的精確復(fù)制與修整。第一次復(fù)制：先用加成型硅橡膠復(fù)制診斷蠟型后翻制石膏模型，然后精細(xì)修整石膏模型的細(xì)節(jié)（包括齦緣、鄰面外展隙、牙合面窩溝、牙面發(fā)育溝等），減少后期的口內(nèi)修整工作量。第二次復(fù)制：需要用流動(dòng)性俱佳的透明硅橡膠復(fù)制修整清晰后的石膏模型，并制作透明的口內(nèi)復(fù)位（mock up）導(dǎo)板。硅橡膠流動(dòng)性好可以更好地復(fù)制細(xì)節(jié)之處，而選擇色澤透明的硅橡膠目的是后期口內(nèi)粘接修復(fù)時(shí)利于光固化樹脂修復(fù)材料。②導(dǎo)板在口內(nèi)準(zhǔn)確地就位。由于透明的硅橡膠質(zhì)地較軟，必須借助個(gè)性化托盤才能使透明導(dǎo)板準(zhǔn)確就位的同時(shí)給予一定壓力使流動(dòng)樹脂緊密地與牙體組織粘接。③性能優(yōu)異的粘接修復(fù)材料。本研究采用的可樂麗S3 bond 是第7 代一步法粘結(jié)劑，操作步驟簡化，具有較高粘接強(qiáng)度，且粘接強(qiáng)度較穩(wěn)定，臨床效果肯定[11]。Reveal 流動(dòng)樹脂，含有無機(jī)納米填料，臨床應(yīng)用表明具有較好的抗撓曲、抗磨、耐壓、拋光性能，可用于直接粘接修復(fù)包含功能尖或面積較大的后牙復(fù)雜牙體缺損[4，12]。由于其良好的流動(dòng)性，可以通過透明硅橡膠透明導(dǎo)板快速在口內(nèi)復(fù)制診斷蠟型的效果。國外臨床應(yīng)用證明應(yīng)用BFEP 遠(yuǎn)期隨訪數(shù)年后均有滿意表現(xiàn)。在本研究中，Reveal 流動(dòng)樹脂的抗壓性能得到了檢驗(yàn)，同時(shí)在平均15±4.8 個(gè)月的修復(fù)觀察期中未出現(xiàn)明顯磨耗。僅1 例患者的4個(gè)前磨牙牙位咬合面樹脂脫落，考慮為口內(nèi)粘接修復(fù)過程中操作不當(dāng)有關(guān)，重新粘接后未再發(fā)生脫落。④后期精細(xì)打磨拋光。對(duì)于中長期的BFEP 病例，需要用小鋸片將牙齒分離，打磨拋光方便患者清潔牙間隙，防止后期牙齦炎的出現(xiàn)。

臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明隨咬合關(guān)系的調(diào)整，牙周膜、咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及周圍神經(jīng)末梢的感覺都可適應(yīng)性改建及可塑性變化，這是通過增高咬合，恢復(fù)垂直距離進(jìn)行咬合重建的生理基礎(chǔ)[13，14]。增高咬合過渡期內(nèi)，提高患者的適應(yīng)性，保證新建頜位關(guān)系的穩(wěn)定性是咬合重建的重要前提。相比較傳統(tǒng)的咬合板，牙合墊式可摘局部義齒，BFEP 作為一種中長期的粘接性的修復(fù)體，對(duì)重度磨耗的牙列重建修復(fù)后符合生理狀態(tài)，恢復(fù)咬合垂直距離的同時(shí)可進(jìn)行牙體的美容修復(fù)，患者易于接受及配合；而且易于恢復(fù)上下頜牙列的正常牙合曲線以及前牙區(qū)牙體外形，協(xié)調(diào)上下前牙切緣高度與上下唇的位置關(guān)系，恢復(fù)正常的笑線，為將來永久性固定修復(fù)中牙合平面的位置、頜位的確定以及前牙區(qū)美容修復(fù)奠定了提供了參考和依據(jù)。本文中患者例數(shù)有限（6 例），臨床觀察時(shí)間尚短，但BFEP 作為咬合重建修復(fù)的新方式值得進(jìn)一步研究。