劉小麗,王建東
首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 a. 醫(yī)學工程處;b. 婦科腫瘤科,北京 100026
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展和科學技術的進步,醫(yī)用耗材已被廣泛運用于疾病的診斷、治療、保健、康復等領域,成為醫(yī)療活動過程中的重要組成部分[1]。醫(yī)用耗材、藥品支出和人力成本一起構成了醫(yī)療機構的三大運營成本[2]。在醫(yī)療費用構成中,醫(yī)用耗材費用是其重要組成部分[3]。據(jù)統(tǒng)計,目前我國醫(yī)用耗材費用約占醫(yī)院醫(yī)療費用40%~50%[4],也有研究顯示醫(yī)用耗材收費t占均次醫(yī)療費用的61.83%[5]。2015年國家衛(wèi)計委等五部委提出堅持總量控制、結構調(diào)整,控制醫(yī)療費用總量增長速度,合理調(diào)整醫(yī)療服務價格,降低藥品和耗材費用占比,優(yōu)化公立醫(yī)院收支結構,實現(xiàn)良性運行[6]。2017年國家衛(wèi)生計生委明確提出到2017年底,前4批試點城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下[7]。2018年6月30日起,北京市所有二級及以上公立醫(yī)療機構(不含軍隊和武警所屬醫(yī)療機構)全面執(zhí)行京津冀第一批心內(nèi)血管支架類、心臟節(jié)律管理類、防粘連類、止血類、人工關節(jié)類和吻合器類等六類醫(yī)用耗材的聯(lián)合采購[8-10]。2019年北京市啟動醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革,取消醫(yī)用耗材加成[11]。為了適應國家新形勢,我院在面臨著生存和發(fā)展考驗的同時,為進一步提升醫(yī)用耗材的管理,在醫(yī)用耗材管控方面采取了若干措施,并在基于遴選醫(yī)療設備控制醫(yī)用耗材方面有所創(chuàng)新。
在醫(yī)用耗材管控上,不管從政府層面還是醫(yī)院層面都采取了各種措施,主要有如下做法:
(1)響應政策。執(zhí)行京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購,2018年我院歷經(jīng)半年時間大大降低了醫(yī)用耗材支出成本近200萬元,減少了患者的負擔。
(2)采購方面。在醫(yī)用耗材價格方面,通過醫(yī)用耗材招標,引入競爭機制,防止醫(yī)用耗材價格虛高[12]。
(3)集中議價。為了降低患者的治療費用,對我院支出總金額排名前20位的醫(yī)用耗材進行論證議價,其中有4種醫(yī)用耗材價格未有變化,其余16種醫(yī)用耗材價格降幅在2.08%~17.86%之間。
(4)績效管理。將耗占比納入醫(yī)院績效考核指標體系,每月對相關科室進行考核,并兌現(xiàn)于績效分配之中。通過制定績效指標,醫(yī)療機構不僅能在使用效果上進行控制,也能對使用流程進行規(guī)范[13]。
(5)規(guī)范使用。根據(jù)適應癥和禁忌癥等,規(guī)范臨床合理使用。對用量異常增長的耗材品種,通過總量控制機制,限制或停用部分不合理使用的醫(yī)用耗材。
(6)引進管理。2018年6月我院通過公開招標引進了體外診斷試劑統(tǒng)一物流管理服務,包含體外診斷試劑的驗收、倉儲、養(yǎng)護、運輸以及終端服務在內(nèi)的整套服務。引進此項服務后體外診斷試劑的采購價格在醫(yī)院現(xiàn)行采購價格的基礎上下浮3%。預估每年可為醫(yī)院節(jié)省試劑支出成本300余萬元。
(7)耗材統(tǒng)計。每個自然月統(tǒng)計分析醫(yī)用耗材出庫金額和出庫量排名前20位醫(yī)用耗材并在院內(nèi)OA上公示,可以按月了解醫(yī)用耗材的領出情況,見圖1。
圖1 公示出庫金額和出庫量排名前20位醫(yī)用耗材
為進一步加強對醫(yī)用耗材的管控力度,提升醫(yī)院精細化管理水平,我們創(chuàng)新舉措,來降低醫(yī)院醫(yī)用耗材成本。我們采用首選無醫(yī)用耗材支撐的醫(yī)療設備;先議醫(yī)用耗材再遴選醫(yī)療設備;醫(yī)用耗材和醫(yī)療設備同時論證的實施方案。從2017年5月始至2018年12月27日,我們對8個項目采用此實施方案,如表1所示。
通過將遴選醫(yī)療設備與控制醫(yī)用耗材聯(lián)動,采取的具體措施如下所示:
(1)基于臨床治療的效果,盡量選擇無須醫(yī)用耗材支撐的醫(yī)療設備,來減少醫(yī)用耗材使用量。
表1 項目實施表
(2)先對醫(yī)療設備配套的醫(yī)用耗材從性價比等方面進行論證,再行醫(yī)療設備遴選。如果醫(yī)院欲購置的醫(yī)療設備涉及配套的醫(yī)用耗材,尤其是試劑,則先對配套醫(yī)用耗材進行議價,將議價結果作為醫(yī)院遴選醫(yī)療設備的參考。
(3)醫(yī)療設備和配套醫(yī)用耗材同時論證。對于醫(yī)院常用的諸如血糖儀及配套血糖試紙這種情況,組織相關部門對幾種常用品牌論證后,選擇性價比最高的品牌來替換以前的品牌。醫(yī)院在購置血糖儀的同時降低了血糖試紙的成本。
這樣即為設備遴選提供數(shù)據(jù)和依據(jù),又降低醫(yī)院的醫(yī)用耗材成本。
2017年有了初步構思后開始試行,2018年全面推廣執(zhí)行,并初顯成效。
(1)醫(yī)用耗材使用量直降。用無須醫(yī)用耗材支撐的醫(yī)療設備來代替配套醫(yī)用耗材的醫(yī)療設備,使得醫(yī)用耗材使用量直降。例如原使用的輸血輸液加溫儀需配套醫(yī)用耗材,在后來的科室需求同類設備時,我們選用了無須醫(yī)用耗材支撐的輸血輸液加溫儀。
(2)與醫(yī)療設備配套的醫(yī)用耗材價格得以控制。設備購置論證前,首先對配套的至少3個品牌的醫(yī)用耗材進行論證,將論證結果作為遴選設備的依據(jù),諸如全自動生免流水線和全自動快速生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)配套的試劑、超聲刀系統(tǒng)配套的一次性超聲刀耗材等。目前,如果醫(yī)療設備需要配套醫(yī)用耗材,我院則采取了先論證醫(yī)用耗材價格再行醫(yī)療設備遴選的模式。一方面避免按照流程購置醫(yī)療設備后,醫(yī)用耗材價格虛高不降,不使用醫(yī)用耗材,醫(yī)療設備就會閑置的局面;另一方面醫(yī)院的態(tài)度由被動接受變?yōu)橹鲃舆x擇。以上措施不能量化,但也是控制醫(yī)用耗材價格壟斷的一項舉措。
(3)醫(yī)用耗材支出直減。2017年年底我們對常用5個品牌血糖儀和配套的血糖試紙進行了論證,最終選擇了性價比最高的一款血糖儀和配套血糖試紙,取代了原使用的兩種血糖儀和配套血糖試紙。2017全年血糖試紙使用130600片,金額542580元;2018全年血糖試紙使用154600片,金額440610元。兩年的數(shù)據(jù)同期對比,2018年較2017年血糖試紙使用量增加了24000片,但金額減少101970元,醫(yī)院的醫(yī)用耗材支出直接減少,見圖2。
圖2 2017年和2018年血糖試紙領出量和領出金額同期對比
通過基于遴選醫(yī)療設備來控制醫(yī)用耗材的舉措,降低了醫(yī)院醫(yī)用耗材成本,減少了醫(yī)院投入,直接惠及患者,醫(yī)院管理也越來越精細化。通過多方式控制醫(yī)院的耗占比2018年較2017年降低了0.12,初顯成效。
這是行之有效且適合我院實際情況的舉措。該舉措雖說取得了一定效果,但是在實施過程中發(fā)現(xiàn)有的方面還需要改進,現(xiàn)歸納如下:① 管理部門工作的銜接,我院醫(yī)療設備管理歸屬于醫(yī)學工程處,醫(yī)用耗材(不含醫(yī)用試劑)準入歸屬于醫(yī)務處,醫(yī)用試劑管理歸屬于采購中心,因該措施涉及的內(nèi)容由不同歸口管理部門牽頭實施,工作流程不盡相同,再加上各部門需要根據(jù)自己的工作進度來安排各種事宜,所以在論證過程中出現(xiàn)銜接不夠流暢,周期相對長;② 數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析,由于該措施實施時間相對較短,獲得的數(shù)據(jù)還不充分,效果不是很明顯。隨著時間的推移,我們需要不斷積累數(shù)據(jù),利用統(tǒng)計學方法科學地分析效果,并尋求更好的節(jié)點。
我們在實踐中不斷摸索,集思廣益地尋求各種管控醫(yī)用耗材的方法。除了文中提到的管控措施外,還有諸如:① 建立科室?guī)旆浚訌娛褂霉芾恚?目前我院各科室領出的醫(yī)用耗材(除植介入耗材外)不管是否使用,全部計入科室成本和醫(yī)院支出,可以建立科室?guī)?,按照實際使用量為經(jīng)營企業(yè)結賬,用后算醫(yī)院支出,同時也可以減少醫(yī)院的資金滯壓,也避免了醫(yī)用耗材浪費;② 加大政策宣傳,加強重視程度:加大醫(yī)耗聯(lián)動政策宣傳,擴大醫(yī)務人員知曉范圍,引起對醫(yī)用耗材管理的重視;③ 擴大京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購范圍, 2018年只實施了六類醫(yī)用耗材的聯(lián)合采購,耗材的成本下降效果明顯,建議擴大聯(lián)合采購范圍。
醫(yī)用耗材管控方面不管采取什么樣的措施,都是本著減輕患者的醫(yī)療費用負擔為目標??傊?,醫(yī)院在醫(yī)用耗材管理方面應集思廣益,建立多維度全方位的醫(yī)用耗材評價控制體系[14],實現(xiàn)降低耗材成本,控制醫(yī)療費用[15],合理控制醫(yī)用耗材,從而達到科學有效管理的目的,創(chuàng)造更高效益,減輕患者負擔[16]。將控制醫(yī)用耗材成本節(jié)省下來的資金投入到更好地為患者服務的便民措施中,諸如健康小屋配套、就診環(huán)境改善等,以體現(xiàn)了以患者為中心的人文關懷。