陳祖平，謝春眉

(廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361021)

目前，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是尿毒癥患者依賴血液透析治療維持生命的血管通道[1]，其使用壽命長短不一，良好的血管通路能夠延長患者的生命,減輕痛苦,提高生活質(zhì)量；保護(hù)好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,減少并發(fā)癥的發(fā)生,是直接關(guān)系到患者長期存活和血液透析效果的重要因素。筆者通過回顧性分析我院31例上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄患者在超聲引導(dǎo)下行球囊擴(kuò)張術(shù)的治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取在2016年2月至2018年12月期間我院住院的31例血液透析動(dòng)靜脈瘺狹窄在超聲引導(dǎo)下行球囊擴(kuò)張術(shù)治療的患者，其中男性19例，女性12例，平均年齡(61.3±2.6)歲，持續(xù)血液透析時(shí)間(7.8±0.4)年；其相關(guān)性腎功能不全疾病主要為：糖尿病性腎病、高血壓性腎病、腎小球腎炎性腎病、系統(tǒng)紅斑狼瘡腎病、乙肝相關(guān)性腎病、其他腎病等；其部分患者可合并多種疾病。上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄部位分布情況：內(nèi)瘺吻合口型11例，引流靜脈型13例，內(nèi)瘺吻合口及引流靜脈復(fù)合型7例。

選擇經(jīng)血液透析時(shí)血流量小于200 mL·min-1，且不能滿足血液透析需要的患者，并術(shù)前行CDFI檢查明確其內(nèi)瘺管腔狹窄程度為50%以上，狹窄處血管內(nèi)徑小于1.8 mm，作為我們進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)的觀察評價(jià)對象。臨床上通常表現(xiàn)為內(nèi)瘺處血管雜音和震顫減弱，遠(yuǎn)端靜脈血管瘤樣擴(kuò)張并迂曲走行。

1.2檢查方法和儀器

1.2.1術(shù)前均常規(guī)彩超檢查上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管情況、了解內(nèi)瘺吻合口類型、明確吻合口狹窄的部位分布及程度，并對術(shù)前內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑、最大流速、內(nèi)瘺通過血流量和透析血流量等觀察指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.2.2術(shù)時(shí)患者取仰臥位，外展上肢(術(shù)側(cè))，暴露動(dòng)靜脈內(nèi)瘺區(qū)域，常規(guī)消毒內(nèi)瘺狹窄周圍術(shù)處，用無菌薄膜套覆于超聲檢查探頭，在超聲實(shí)時(shí)狀態(tài)引導(dǎo)下經(jīng)皮于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄上方5～8 cm處進(jìn)針穿刺入靜脈血管，置入5～6 F血管鞘，推注肝素鈉20 mg+生理鹽水10 mL，把泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)血管鞘插入靜脈后，在超聲監(jiān)測下逆行到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄段，把球囊套管沿著泥鰍導(dǎo)絲置入狹窄處，在超聲監(jiān)視下緩慢加壓，直至球囊充盈擴(kuò)張，致狹窄的管腔擴(kuò)張，并保持1 min。球囊壓力解除，退出球囊、導(dǎo)絲及血管鞘，完成手術(shù)。如球囊擴(kuò)張后，在超聲監(jiān)測下狹窄管腔擴(kuò)張不明顯，可退出前再次擴(kuò)張2～3次，以達(dá)擴(kuò)張效果。

1.2.3術(shù)后常規(guī)彩超檢查上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管擴(kuò)張情況和穿刺、擴(kuò)張血管周圍組織有無滲血或血腫形成，再次對內(nèi)瘺狹窄處的內(nèi)徑、最大流速、內(nèi)瘺通過血流量和透析血流量等觀察指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)記錄，并與術(shù)前指標(biāo)進(jìn)行對比，了解手術(shù)后的變化及血流流通有效性。同時(shí)，局部按壓血管穿刺部位，防止血液外滲。

1.2.4彩超監(jiān)測儀器及主要材料選擇日立阿洛卡F75型多功能彩色多普勒超聲儀，探頭型號(hào)高頻7～14 MHz；高壓球囊擴(kuò)張導(dǎo)管：選擇美國巴德國際有限公司生產(chǎn)，型號(hào)Cq5064。并選擇高年資有多年經(jīng)驗(yàn)的超聲操作者及手術(shù)醫(yī)師來協(xié)助操作完成手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)觀察術(shù)前和術(shù)后內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑、最大流速、內(nèi)瘺通過血流量和透析血流量等觀察指標(biāo)，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。當(dāng)內(nèi)瘺有多處狹窄時(shí)，以測量最狹窄處其內(nèi)徑和最大流速。術(shù)后積極觀察擴(kuò)張血管及穿刺部位周圍組織滲血情況，了解是否并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.131例患者上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的部位分布情況內(nèi)瘺吻合口型11例，引流靜脈型13例，內(nèi)瘺吻合口及引流靜脈混合型7例，其統(tǒng)計(jì)占比見表1。

表1 31例上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄部位分布

2.2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄經(jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)術(shù)前與術(shù)后檢查參數(shù)結(jié)果的比較經(jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)前與術(shù)后狹窄內(nèi)徑、最大流速、內(nèi)瘺通過血流量及透析血流量等各參數(shù)情況詳見表2。典型圖片見圖1、圖2。

表2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄經(jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)術(shù)前與術(shù)后檢查參數(shù)結(jié)果比較

注：術(shù)后參數(shù)與術(shù)前參數(shù)情況相比較，*P<0.01。

圖1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄，測得狹窄內(nèi)徑約0.9mm

圖2球囊擴(kuò)張術(shù)后，狹窄處管腔改善，測得內(nèi)徑3.3mm

2.3術(shù)后并發(fā)癥本組對象經(jīng)術(shù)后觀察，有3例(9.68%)出現(xiàn)穿刺血管周圍滲血，其中1例(3.23%)出現(xiàn)局部血腫，發(fā)現(xiàn)后立即進(jìn)行穿刺周圍壓迫止血，3～7天后自行緩解。同時(shí)經(jīng)臨床治療觀察，術(shù)后所有患者未出現(xiàn)感染發(fā)燒、疼痛、繼發(fā)性血栓形成等與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討 論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)是經(jīng)皮穿刺血管，沿著血管鞘導(dǎo)絲送入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，對血管狹窄區(qū)域進(jìn)行擴(kuò)張，使狹窄管腔回復(fù)至有效的血管腔內(nèi)徑[2]，恢復(fù)血流量，有效解決血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的問題。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的主要并發(fā)癥有血管狹窄、血栓形成、假性動(dòng)脈瘤及血管瘤樣擴(kuò)張[3]，其中血管狹窄是最常見并發(fā)癥，血管狹窄后血栓形成是造成內(nèi)瘺狹窄失去功能的主要原因[4]。目前內(nèi)瘺狹窄的傳統(tǒng)治療方法主要有狹窄段切術(shù)、內(nèi)膜剝離、內(nèi)瘺再造和人造血管，外科開放性手術(shù)能夠解決血管狹窄問題，但創(chuàng)面大，血管損傷及術(shù)后感染不可避免，內(nèi)瘺成熟時(shí)間較長，不利于患者持續(xù)性血液透析。采用超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺擴(kuò)張術(shù)成功后，改善內(nèi)瘺的血流量，可立即作為血管通路進(jìn)行血液透析，而不需要臨時(shí)置管，充分保護(hù)了患者的血管通路，保證血液透析患者的透析質(zhì)量，延長了內(nèi)瘺的生存期，減輕了患者的痛苦。

腎衰患者經(jīng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后行血液透析治療，導(dǎo)致血管機(jī)械性損傷，血管上皮組織和平滑肌撕裂，血管內(nèi)皮損傷進(jìn)一步加劇，容易形成血栓和管壁纖維性鈣化，造成血管管腔狹窄[5]。狹窄時(shí)間過長，瘢痕組織增生嚴(yán)重，影響球囊擴(kuò)張，致手術(shù)效果減低。在臨床上動(dòng)靜脈內(nèi)瘺擴(kuò)張術(shù)主要有放射介入操作引導(dǎo)和實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)兩種方法[6]，前者需要射線照射下完成，難以避免射線對患者和醫(yī)生身體的損害，同時(shí)造影價(jià)格昂貴，造影劑可能對腎衰患者進(jìn)一步造成損害；而后者價(jià)格便宜、無損傷和可實(shí)時(shí)觀察等優(yōu)勢在近些年來得到廣泛應(yīng)用。據(jù)國內(nèi)相關(guān)雜志報(bào)道，超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺狹窄球囊擴(kuò)張的手術(shù)成功率為87%～98%[7]，可見，球囊擴(kuò)張術(shù)是治療內(nèi)瘺狹窄的有效手段。若狹窄時(shí)間過長，鈣化及瘢痕組織嚴(yán)重，可影響球囊擴(kuò)張效果。另外，血管的迂曲走行、葫蘆囊狀擴(kuò)張、血管分支數(shù)量與走向，操作醫(yī)生的熟練情況與判斷能力都直接影響導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管的行進(jìn)情況，也影響了手術(shù)時(shí)間及效果。

本研究通過回顧性分析我院31例內(nèi)瘺狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)患者手術(shù)前后的觀察指標(biāo)對比情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后內(nèi)瘺狹窄緩解改善，血流量明顯增加，狹窄處流速減慢，能較好滿足患者血液透析，由此說明球囊擴(kuò)張手術(shù)的有效性，但對術(shù)后遠(yuǎn)期內(nèi)瘺的影響及變化尚需進(jìn)一步觀察論證。內(nèi)瘺發(fā)生狹窄失去功能的主要原因是球囊擴(kuò)張術(shù)后由于血管彈性回縮，血管內(nèi)膜修復(fù)，血管中層平滑肌細(xì)胞和蛋白多糖等細(xì)胞外基質(zhì)增多容易造成損傷處血管再狹窄的發(fā)生[8]，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺血管功能的異常。

術(shù)后注意預(yù)防穿刺點(diǎn)出血、血栓形成、感染等情況，由于部分患者原基礎(chǔ)疾病的影響，血管壁彈性脆弱，術(shù)后操作血管周圍組織滲血存在，甚至周圍形成血腫，通常一周左右可以消退。術(shù)后的護(hù)理措施及抗感染治療也顯得重要。

綜上所述，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄在超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)的治療具有較高的手術(shù)成功率，能較好改善血管狹窄情況，血管損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，達(dá)到滿足血液透析的目的，值得在臨床上應(yīng)用。