大劑量甲氨蝶呤不同輸注方案治療骨肉瘤療效和安全性的Meta分析Δ

黃振城，宋再偉，趙榮生（1.北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京100191；2.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京 100191；3.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥物評(píng)價(jià)中心，北京 100191）

骨肉瘤是兒童和青少年中最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤，治療難度較大，目前的治療方案多以外科治療為主，化療或其他治療為輔[1]。最新的許多骨肉瘤相關(guān)指南均推薦甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）作為骨肉瘤的一線化療藥物，包括美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）制訂的《骨腫瘤臨床實(shí)踐指南》[2]、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Sarcoma Network Working Group，ESMO）制訂的《骨肉瘤診斷、治療和隨訪指南》[3]、我國(guó)的《中國(guó)骨肉瘤臨床循證診療指南（2018）》[4]。大劑量甲氨蝶呤（High-dose methotrexate，HDMTX）是指MTX靜脈給藥劑量＞500 mg/m2[5]。全身性化療已成為骨肉瘤的治愈性治療中必不可少的一部分，大多數(shù)骨肉瘤化療方案中包含劑量范圍為8～12 g/m2的HDMTX。由于MTX在骨肉瘤患者中用藥劑量非常大，血液濃度往往較高，在提高療效的同時(shí)也導(dǎo)致血液毒性、肝毒性、腎毒性等毒性反應(yīng)的發(fā)生率增加，可導(dǎo)致化療中斷、腫瘤復(fù)發(fā)等[6]，因而HDMTX用于治療骨肉瘤時(shí)如何設(shè)計(jì)輸注方案是受到廣泛關(guān)注的臨床問(wèn)題。不同的給藥劑量和輸注時(shí)間均可能對(duì)HDMTX的血藥濃度、安全性和有效性造成影響。

目前關(guān)于HDMTX用于治療骨肉瘤的最佳輸注方案尚無(wú)共識(shí)。因此，本研究采用Meta分析方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)HDMTX不同輸注方案治療骨肉瘤的療效和安全性，為臨床治療提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型 國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的觀察性研究、隨機(jī)/非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。語(yǔ)種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對(duì)象 接受HDMTX化療的骨肉瘤患者?；颊叻N族、性別、年齡均不限。

1.1.3 干預(yù)措施 不同的輸注方案，包括不同的給藥劑量、不同的輸注時(shí)間。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) A.血液毒性/骨髓抑制；B.嚴(yán)重血液毒性/骨髓抑制；C.白細(xì)胞減少；D.血小板減少；E.肝毒性；F.嚴(yán)重肝毒性；G.腎毒性；H.嚴(yán)重腎毒性；I.口腔黏膜炎；J.嚴(yán)重口腔黏膜炎；K.消化道毒性；L.皮膚毒性；M.嚴(yán)重皮膚毒性；N.疾病進(jìn)展；O.持續(xù)無(wú)病生存（Continuously disease-free survival，CDFS）；P.血藥濃度。其中A～M為不良事件的發(fā)生率，為安全性指標(biāo)；N、O為療效指標(biāo)；P為MTX 的血藥濃度（c0h、c24h、c48h等，如c0h指MTX輸注完畢時(shí)，立即取血測(cè)得的血清藥物濃度）。HDMTX的療效參照歐洲腫瘤年會(huì)（European cancer conference，ECCO）的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）1.1[7]，不良事件分級(jí)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）抗癌藥物毒副作用分級(jí)[8]、美國(guó)國(guó)家癌癥研究所常見(jiàn)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Common terminology criteria for adverse events，CTCAE）[9]或其他通用標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中、英文文獻(xiàn)；②重復(fù)文獻(xiàn)；③無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Medline、Embase、clinicaltrial.gov、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均從建庫(kù)截至2018年3月。英文檢索詞包括 ：“Bone marrow Cancer”“Osteosarcoma”“Methotrexate”“Drug dose”“Infusion”等；中文檢索詞包括：“甲氨蝶呤”“大劑量”“骨肉瘤”“給藥方式”“不同劑量”“輸注”等。英文和中文數(shù)據(jù)庫(kù)的詳細(xì)檢索策略分別見(jiàn)圖1（以Medline為例）和圖2（以中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)為例）。同時(shí)手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。本研究已在PROSPERO注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：No.CRD42018098976）。

圖1 英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略（以Medline為例）Fig 1 Search strategy of English database（take Medline as example）

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 文獻(xiàn)篩選 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并交叉核對(duì)，若遇分歧則咨詢第三方協(xié)助判斷。篩選文獻(xiàn)時(shí)按題目、摘要和全文的順序進(jìn)行篩選。

圖2 中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略（以中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)為例）Fig 2 Search strategy of Chinese database（takingCJFD as example）

1.3.2 資料提取 由2名研究者提取資料并交叉核對(duì)，提取內(nèi)容包括：① 納入研究的基本信息，包括題目、第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、種族/人群、患者數(shù)、性別、年齡、含HDMTX化療方案的例次、給藥方案、結(jié)局指標(biāo)等；② 所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)的結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系以補(bǔ)充。

1.3.3 質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者獨(dú)立采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表[10-11]（the Newcastle-Ottawa scale，NOS）、Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的5.1.0偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[12]和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)（Methodological index for non-randomized studies，MINORS）[13]分別對(duì)觀察性研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。NOS量表共8個(gè)評(píng)價(jià)條目（滿分為9分），其中研究人群選擇方面有4個(gè)條目、組間可比性方面有1個(gè)條目、結(jié)果測(cè)量方面有3個(gè)條目，7～9分為高質(zhì)量研究，4～6分為中等質(zhì)量研究，1～4分為低質(zhì)量研究。Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具主要從選擇（包括隨機(jī)序列產(chǎn)生和分配隱藏）、實(shí)施（包括對(duì)研究者和受試者施盲）、測(cè)量（研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)）、隨訪（結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性）、報(bào)告（選擇性報(bào)告研究結(jié)果）及其他（其他偏倚來(lái)源）這6個(gè)方面總計(jì)7個(gè)條目對(duì)偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)每個(gè)條目依據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)則做出“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”和“不清楚”的判定結(jié)果。MINORS共12條評(píng)價(jià)指標(biāo)，每條0～2分，前8條針對(duì)無(wú)對(duì)照組的研究；后4條與前8條一起針對(duì)有對(duì)照組的研究。遇到分歧時(shí)通過(guò)討論解決或征求第三方意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Microsoft Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人錄入，并進(jìn)行校對(duì)。采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別采用比值比（OR）和均數(shù)差（Mean difference，MD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間（CI），統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為0.05。所有定量合并都用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。納入研究間的異質(zhì)性用χ2檢驗(yàn)及I2進(jìn)行分析，當(dāng)Phet＞0.10或I2≤50%時(shí)，研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性。若存在明顯異質(zhì)性（Phet≤0.10且I2＞50%）[12]，排除數(shù)據(jù)提取錯(cuò)誤后，可作亞組分析或敏感性分析，分析異質(zhì)性來(lái)源。若異質(zhì)性過(guò)大或未能明確異質(zhì)性來(lái)源，用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并或僅進(jìn)行描述性分析。無(wú)法合并的結(jié)局指標(biāo)用描述性方法分析。發(fā)表偏倚采用Egger's檢驗(yàn)（研究數(shù)＞10時(shí)有效），P＜0.05說(shuō)明存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本信息

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)3 093篇，手工補(bǔ)充檢索0篇。經(jīng)過(guò)逐層篩選，最終納入5項(xiàng)研究[14-18]，其中3項(xiàng)[14-16]用于Meta分析，另外2項(xiàng)[17-18]僅用作描述性分析。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖3。

圖3 文獻(xiàn)篩選結(jié)果Fig 3 Result of literature screening

納入的5項(xiàng)研究中4項(xiàng)為隊(duì)列研究[14-17]，1項(xiàng)為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[18]。3項(xiàng)研究亞洲人群的相關(guān)性[14-16]，1項(xiàng)研究高加索人群[18]，1項(xiàng)研究高加索人群和非洲人群[17]。1項(xiàng)研究納入了兒童[16]，4項(xiàng)同時(shí)納入了兒童與成人[14-15，17-18]。輸注方案方面，劑量包括0.7、2.5、5、7.5、8、10 g/m2，輸注時(shí)間包括0.5、2、4、6、4～6 h。納入研究的基本信息見(jiàn)表1。

表1 納入研究基本信息Tab 1 General information of included studies

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的4項(xiàng)隊(duì)列研究[14-17]的NOS平均得分為7.75分，均屬于高質(zhì)量研究。納入1項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[18]，根據(jù)MINORS評(píng)價(jià)指標(biāo)，滿足針對(duì)無(wú)對(duì)照組研究的其中7個(gè)指標(biāo)（得分為13分）和針對(duì)有對(duì)照組研究的其中3個(gè)指標(biāo)，總得分為18分，屬于高質(zhì)量研究。隊(duì)列研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 不同輸注方案與MTX血藥濃度關(guān)系 共納入3項(xiàng)隊(duì)列研究[14-16]，均在亞洲人中進(jìn)行，其中2項(xiàng)[14-15]調(diào)查了兒童和成人，1項(xiàng)[16]僅調(diào)查了兒童。3項(xiàng)研究[14-16]均報(bào)道了當(dāng)劑量不同時(shí)的c0h、c24h、c48h、c72h，1項(xiàng)[15]報(bào)道了當(dāng)輸注時(shí)間不同時(shí)的c0h、c24h、c48h、c72h、c96h。Meta分析結(jié)果詳見(jiàn)表3、森林圖見(jiàn)圖4～圖5。

表2 納入的隊(duì)列研究的NOS質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Tab 2 NOS quality evaluation of included cohort studies

由表3及圖4～圖5可知，8 g/m2組患者c0h[MD＝－240.11，95%CI（－271.47，－208.75），P＜0.001；圖4]、c24h[MD＝－0.09，95%CI（－0.11，－0.08），P＜0.001；圖5]、c48h[MD＝－0.07，95%CI（－0.10，－0.05），P＜0.001]、c72h[MD＝－0.05，95%CI（－0.06，－0.03），P＜0.001]均低于 10 g/m2組，但c0h、c24h、c48h的結(jié)果存在較大異質(zhì)性。亞組分析結(jié)果提示，除c48h（I2＝82%）外，異質(zhì)性可能來(lái)源于年齡。用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)c48h再次進(jìn)行分析，效應(yīng)值發(fā)生改變，但異質(zhì)性大小仍不變。進(jìn)行敏感性分析仍無(wú)法確定異質(zhì)性來(lái)源，故對(duì)c48h這一結(jié)局指標(biāo)的結(jié)果作描述性分析：3項(xiàng)研究的結(jié)果均提示8 g/m2組患者c48h顯著低于10 g/m2組。

栗懷廣等[15]報(bào)道了輸注時(shí)間與MTX濃度的關(guān)系，故僅進(jìn)行了描述性分析。結(jié)果表明，與6 h組比較，2 h組[MD＝1.54，95%CI（0.32，2.76），P＝0.01]、4 h組[MD＝0.54，95%CI（0.17，0.91），P＝0.004]患者給藥結(jié)束后第24 h血藥濃度可能更高。其他結(jié)局指標(biāo)的定性分析均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。

表3 骨肉瘤患者中HDMTX輸注方案與MTX血藥濃度的關(guān)系Tab 3 Relationship between infusion scheme of HDMTX and plasma concentration of MTX in patients with osteosarcoma

2.3.2 不同輸注方案與HDMTX相關(guān)毒性的關(guān)系 僅2項(xiàng)研究[14，16]報(bào)道了HDMTX相關(guān)毒性，且均研究了劑量與HDMTX毒性的相關(guān)性。2項(xiàng)研究同時(shí)報(bào)道了肝毒性、口腔黏膜炎、胃腸道毒性、皮膚毒性，Meta分析結(jié)果見(jiàn)表4，森林圖見(jiàn)圖6。

由表4及圖6可知，8 g/m2組肝毒性發(fā)生率[OR＝0.26，95%CI（0.10，0.67），P＝0.005]比10 g/m2組顯著降低，且未觀察到研究間異質(zhì)性。按年齡進(jìn)行亞組分析，結(jié)果表明兒童與成人混合組的肝毒性發(fā)生率在給藥劑量為8 g/m2時(shí)顯著低于10 g/m2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR＝0.31，95%CI＝（0.11，0.84），P＜0.05]。其他指標(biāo)的比較均未觀察到顯著相關(guān)性。

圖4 兩組患者c0 h的Meta分析森林圖Fig 4 Forest plot of Meta-analysis for c0 hof patients in 2 groups

圖5 兩組患者c24 h的Meta分析森林圖Fig 5 Forest plot of Meta-analysis for c24 hof patients in 2 groups

表4 骨肉瘤患者HDMTX輸注方案與不良反應(yīng)發(fā)生率的關(guān)系Tab 4 Relationship between infusion schemes of HDMTX and the incidence of ADR in patients with osteosarcoma

圖6 肝毒性發(fā)生率的Meta分析森林圖Fig 6 Forest plot of Meta-analysis of the incidence of liver toxicity

喬小云等[14]還報(bào)道了骨髓抑制、嚴(yán)重血液毒性（G3～G4）、白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、嚴(yán)重肝毒性（G3～G4）、腎毒性、嚴(yán)重口腔黏膜炎（G3～G4）、嚴(yán)重胃腸道毒性（G3～G4）、嚴(yán)重皮膚毒性（G3～G4），描述性分析結(jié)果顯示，8 g/m2組白細(xì)胞減少[OR＝0.05，95%CI（0.00，0.66），P＝0.02]和血小板減少[OR＝0.02，95%CI（0.00，0.48），P＝0.02]的發(fā)生率可能比10 g/m2組更低。HDMTX與其他毒性則不顯著相關(guān)。

2.3.3 不同輸注方案與HDMTX療效的關(guān)系 僅2項(xiàng)研究[17-18]報(bào)道了HDMTX的療效，但2項(xiàng)研究的輸注方案不同，只能進(jìn)行描述性分析，結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 骨肉瘤患者HDMTX輸注方案與疾病進(jìn)展的關(guān)系Tab 5 Relationship between infusion schemes of HDMTX and disease progress in patients with osteosarcoma

Pratt CB等[17]僅報(bào)道了疾病進(jìn)展這一指標(biāo)，描述性分析結(jié)果提示，MTX的劑量與疾病進(jìn)展可能不顯著相關(guān)。Bacci G等[18]報(bào)道了疾病進(jìn)展和CDFS兩個(gè)指標(biāo)，描述性分析結(jié)果提示，MTX的輸注方案可能與疾病進(jìn)展無(wú)關(guān)，700 mg/m2，30 min方案的CDFS（51%）比7 500 mg/m2，6 h的（42.4%）高，但由于缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，無(wú)法計(jì)算輸注方案與CDFS的關(guān)系。

3 討論

骨肉瘤是兒童和青少年中發(fā)病率最高的原發(fā)性骨腫瘤和發(fā)病率排第3位的腫瘤類(lèi)型，其特征是惡性腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生類(lèi)骨質(zhì)或不成熟骨，治療難度較大，目前的治療方案包括新輔助化療、手術(shù)切除、術(shù)后輔助化療等[19-20]。自從20世紀(jì)70年代開(kāi)始在腫瘤切除術(shù)后引入輔助化療以來(lái)，患者的10年生存率從30%提高到了50%[21]。骨肉瘤化療常用化療藥物包括HDMTX（加亞葉酸鈣用于解毒）、阿霉素、順鉑和異環(huán)磷酰胺、依托泊苷等[22]。MTX是一種拮抗葉酸代謝的化療藥物，其結(jié)構(gòu)與葉酸類(lèi)似，主要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制細(xì)胞中二氫葉酸還原酶的活性而使二氫葉酸不能還原成具有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過(guò)程中碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移作用受阻，導(dǎo)致DNA的生物合成明顯受抑制[23]。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入4項(xiàng)隊(duì)列研究和1項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，合計(jì)310例患者。Meta分析結(jié)果顯示，輸注時(shí)間相同或相近，MTX給藥劑量為8 g/m2時(shí)c0h、c24h、c48h、c72h均比10 g/m2組顯著更低，但研究間的異質(zhì)性較大。亞組分析結(jié)果提示，異質(zhì)性可能源于年齡的差異，年齡有可能與血藥濃度存在某種關(guān)系。安全性方面，8 g/m2組患者的肝毒性發(fā)生率也顯著低于10 g/m2組，但MTX輸注方案與其他不良反應(yīng)之間暫未發(fā)現(xiàn)關(guān)系。療效方面也暫未發(fā)現(xiàn)關(guān)系。對(duì)單一研究的描述性分析結(jié)果提示，8 g/m2組的白細(xì)胞減少和血小板減少的發(fā)生率可能比10 g/m2組更低，2 h組和4 h組c24h可能比6 h組高。結(jié)果表明，相對(duì)于10 g/m2，給藥劑量為8 g/m2時(shí)血藥濃度更低，肝毒性發(fā)生率可能更低，安全性方面可能更優(yōu)，但療效方面尚不確切。輸注時(shí)間和是否給予負(fù)荷劑量與療效和安全性之間是否具有相關(guān)性則暫時(shí)無(wú)法得知。

本研究嚴(yán)格遵守系統(tǒng)評(píng)價(jià)步驟，制定了嚴(yán)格的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除了無(wú)對(duì)照的研究，并且對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行了方法學(xué)評(píng)價(jià)，保證了本研究結(jié)果的可靠性，但仍存在以下局限性：（1）納入的研究數(shù)量和樣本量較少；（2）各研究間年齡分布、病程、隨訪時(shí)間等存在差異；（3）不同研究間可用于合并的結(jié)局指標(biāo)和數(shù)據(jù)都較少，有可能存在一定偏倚；（4）僅分析了MTX的劑量、輸注時(shí)間與血藥濃度，劑量與毒性、部分療效指標(biāo)的相關(guān)性的研究；受限于現(xiàn)有研究數(shù)量有限，尚未探討是否給予負(fù)荷劑量與血藥濃度、安全性、有效性，輸注時(shí)間與療效，以及輸注方案與其他療效指標(biāo)的相關(guān)性，所以結(jié)論不全面。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)表明，HDMTX用于治療骨肉瘤，給藥劑量降低時(shí)，給藥后血藥濃度降低、肝毒性發(fā)生率可能降低，安全性可能更優(yōu)，但療效的相關(guān)性尚不明確；輸注時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)，給藥結(jié)束后第24 h血藥濃度可能更低、安全性可能更優(yōu)，但療效的相關(guān)性尚不明確。因此，適當(dāng)降低給藥劑量（如8 g/m2）和適當(dāng)延長(zhǎng)輸注時(shí)間（如6 h）有可能獲得更好的治療結(jié)局。但受納入研究數(shù)量的限制，上述結(jié)論尚需要大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。