張魏鑫 ，王 軍 ，陳憲海

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 a放射科，b肺病科，山東 濟(jì)南 250011）

男，65歲，于2018年10月2日因“咳嗽伴咳痰1個(gè)月余，發(fā)熱1周”入院。入院前1個(gè)月受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃痰，偶爾痰中帶少量鮮血，鼻塞，流黃涕，涕中帶血，頭痛劇烈。入院前1周，開始發(fā)熱，體溫＜37.6℃，聽診右肺呼吸音低，遂行胸部X線片示：右肺中野團(tuán)塊狀高密度影。以“肺占位性病變，性質(zhì)待查”收入院。入院后完善相關(guān)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查：?jiǎn)魏思?xì)胞絕對(duì)值1.07×109/L，單核細(xì)胞百分比12.1%，C反應(yīng)蛋白104 mg/L，血沉40 mm/h。胸部增強(qiáng)CT掃描示：右肺上葉軟組織密度影，建議抗感染治療后復(fù)查；雙肺多發(fā)纖維灶（圖1a，1b）。顱腦MRI示：腦內(nèi)多發(fā)缺血變性、梗死灶，部分軟化；輕度腦萎縮。其余檢查未見明顯異常。依據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診療方案給予抗感染治療，予鹽酸左氧氟沙星注射液（左克）、美洛西林舒巴坦鈉抗（開林）注射液抗感染，炎琥寧注射液清熱解毒；同時(shí)配合中藥治療，以清熱化痰、活血化瘀為原則，中藥處方：金銀花18 g，黃芩12 g，太子參 15 g，炒白術(shù) 15 g，桔梗 15 g，炒苦杏仁9 g，魚腥草 18 g，丹參 18 g，薏苡仁 30 g，浙貝母12 g，陳皮 12 g，清半夏 6 g，厚樸 6 g，前胡 12 g，蜜枇杷葉12 g，生甘草6 g，水煎服，日一劑。此后以本方為基礎(chǔ)加減用藥。10月16日復(fù)查，實(shí)驗(yàn)室檢查：?jiǎn)魏思?xì)胞絕對(duì)值0.62×109/L，單核細(xì)胞百分比9.3%，C反應(yīng)蛋白4.66 mg/L，血沉54 mm/h；胸部CT平掃示：右肺上葉高密度影，考慮炎癥的可能性大，與入院時(shí)胸部增強(qiáng)掃描比較明顯吸收好轉(zhuǎn)；雙肺多發(fā)高密度灶（圖1c）。綜合分析患者病情，停用美洛西林舒巴坦鈉抗（開林），加用血塞通注射液（凍干）（欣瑙泰）活血化瘀治療后，患者未再發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯減少，未再有咳痰中帶血，聽診右肺呼吸音明顯好轉(zhuǎn)。證實(shí)該患者屬肺炎，基本排除肺癌和肺結(jié)核可能。暫無需行支氣管鏡檢查，但仍需動(dòng)態(tài)觀察病灶變化。

圖1 男，65歲 圖1a，1b 入院時(shí)胸部CT增強(qiáng)掃描圖像，顯示右肺上葉葉間胸膜旁團(tuán)片狀高密度影，最大截面約為3.7 cm×3.1 cm，其外緣平直模糊，內(nèi)緣與縱隔關(guān)系密切，呈不均勻強(qiáng)化（箭頭） 圖1c 抗感染治療后復(fù)查胸部CT平掃圖像，顯示右肺上葉病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)（箭頭）

討論：患者入院時(shí)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，使其與肺癌及結(jié)核球難以鑒別?！?010年歐洲肺結(jié)核治療指南》［1］指出結(jié)核球易發(fā)生在肺上葉尖后段或下葉背段，密度均勻，可有鈣化，病灶周圍有衛(wèi)星灶。《2015年肺癌診療指南》［2］指出周圍型肺癌病灶多位于肺上葉，形態(tài)多樣，邊緣清晰，并呈深分葉、長(zhǎng)細(xì)毛刺征，病灶密度不均勻，部分可見鈣化、空洞、液化、壞死，周圍型肺癌幾乎均可見瘤體，少見支氣管充氣征、局部胸膜增厚及縱隔淋巴結(jié)腫大。對(duì)比入院時(shí)胸部CT增強(qiáng)掃描結(jié)果，病灶集中在右肺葉葉間胸膜處，且病灶孤立，無衛(wèi)星灶，痰液檢查未找到抗酸桿菌，結(jié)核桿菌抗體均為陰性，可排除肺結(jié)核。病灶周圍有磨玻璃影，提示有炎性滲出；病灶顯著不均勻強(qiáng)化，提示有血供；但病灶未出現(xiàn)分葉毛刺，無胸膜牽拉，與肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)有不同之處，且腫瘤標(biāo)記物陰性，故本例優(yōu)先考慮肺炎。但此屬個(gè)案，可能存在偶然性。查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，有多個(gè)臨床研究［3-4］統(tǒng)計(jì)局灶性腫塊型肺炎影像學(xué)表現(xiàn)：①發(fā)病年齡＞40歲，以50～70歲最常見；②位置鄰近胸膜，以雙肺下葉后外基底段及背段常見；③病灶形態(tài)多樣，多數(shù)規(guī)則，多以方形常見；④密度均勻或不均勻，不均勻病灶中央密度高于外周，且周圍可見帶狀低密度的暈圈征，部分病灶內(nèi)可見空泡征或支氣管充氣征；⑤病灶邊緣與胸膜垂直，呈刀切樣改變，邊緣不規(guī)則，存在鋸齒狀改變，相對(duì)模糊；⑥肺門及縱隔無腫大淋巴結(jié)；⑦抗感染治療可見病灶疏散或明顯縮小［3］。

從中醫(yī)方面分析，患者舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑，病屬咳嗽病，證屬痰熱蘊(yùn)肺證。該患者為男性，65歲，《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》指出“丈夫八八天葵竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，患者正處“八八”，正氣開始衰弱。又“邪之所湊，其氣必虛”，邪氣趁虛侵襲機(jī)體，故患者先出現(xiàn)外感癥狀。然正氣不足，無力祛邪外出，病情遷延不愈，邪滯于肺，導(dǎo)致肺臟功能失調(diào)，肺氣阻郁，宣降失司，發(fā)為咳嗽，氣機(jī)不利，運(yùn)行受阻，津液失于輸布，津聚為痰。加之患者既往有吸煙史、飲酒史40余年，而煙酒辛溫燥烈，可熏灼肺胃，脾胃相表里，胃氣受損，則脾失運(yùn)化，釀濕成痰。痰又可郁而化熱。另痰易阻氣機(jī)，氣機(jī)不暢，則血液凝滯而為瘀，故證屬痰熱蘊(yùn)肺證，在治療時(shí)清熱化痰，佐以扶助正氣，活血化瘀。以金銀花、魚腥草為君藥，可清熱解毒消腫散結(jié)；佐黃芩清肺熱；浙貝母清肺化痰、消腫散結(jié)，蜜枇杷葉潤(rùn)肺化痰，一清一潤(rùn)，共揍祛痰之功；桔梗宣肺祛痰排膿，前胡降肺，炒苦杏仁宣發(fā)肅降肺氣，三者配伍，一宣一降，調(diào)理肺臟氣機(jī)；丹參活血化瘀消用；“脾胃生痰之源”故用薏苡仁、陳皮、清半夏、厚樸健脾燥濕，為使藥，生薏苡仁又可消癰排膿，厚樸調(diào)理全身氣機(jī)；太子參氣陰雙補(bǔ)，炒白術(shù)健脾補(bǔ)氣，兩者相配，取扶正祛邪之功。生甘草為佐助藥，可調(diào)和諸藥，又可清熱解毒。

綜合分析本例患者臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，考慮肺炎可能性大，先給予抗感染同時(shí)配合中藥治療，一開始并未行纖維支氣管鏡檢查或經(jīng)皮穿刺肺活檢，而治療后根據(jù)復(fù)查結(jié)果及病灶吸收情況，考慮是否進(jìn)一步檢查。纖維支氣管鏡檢查和經(jīng)皮穿刺活檢雖可直接確定病灶性質(zhì)，明確病情，但均屬有創(chuàng)操作，故諸多呼吸系統(tǒng)相關(guān)指南中并未把兩者作為首選。此類患者是否有必要行氣管鏡檢查和經(jīng)皮穿刺活檢及如何選擇施術(shù)時(shí)機(jī)，臨床尚無明確規(guī)定，也無關(guān)于局灶性腫塊型肺炎的相關(guān)指南。筆者認(rèn)為，若臨床考慮腫塊型肺炎，可先行抗感染治療，動(dòng)態(tài)觀察腫塊的大小變化。若腫塊吸收，則腫塊型肺炎的診斷成立，否則，可行纖維支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺肺活檢等，以求病理診斷。但此種診療方案存在弊端，治療時(shí)間過長(zhǎng)，病情可能會(huì)改變，延誤治療。故有學(xué)者［5］指出，為避免延誤診治，抗感染治療時(shí)間最好控制在2～4周內(nèi)。本例治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，短時(shí)間內(nèi)病灶吸收可達(dá)70%，說明中西醫(yī)結(jié)合治療局灶性腫塊型肺炎效果顯著。中西醫(yī)結(jié)合治療是我國(guó)特有的優(yōu)勢(shì)，二者可取長(zhǎng)補(bǔ)短。中醫(yī)由于文化特點(diǎn)及科學(xué)技術(shù)手段的限制，難以對(duì)疾病更深入的認(rèn)識(shí)，故應(yīng)開放視野，充分借助現(xiàn)代影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療肺炎，能夠有效控制病情進(jìn)展，改善預(yù)后。同時(shí)中醫(yī)四診與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段的結(jié)合也是值得重視的臨床思路。