柴麗敏 ，孫文省，劉 敏 ，吳 民，李士合

（山東省菏澤市單縣中心醫(yī)院①放射科，②導(dǎo)管室，③口腔正畸科，山東 菏澤 274300）

由于多生牙、埋伏牙在牙槽骨內(nèi)位置變異較多，常規(guī)X線片如曲面斷層片、咬合片、根尖片等為常用診療方法，但受普通二維影像技術(shù)局限性與口腔頜面組織有復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)等因素影響，常無法對埋伏牙形態(tài)、大小、位置及與鄰牙關(guān)系予以準確判斷，而影響臨床制訂精確矯治計劃，也與現(xiàn)代口腔外科不良反應(yīng)小、少痛或無痛及微創(chuàng)的發(fā)展趨勢不相符［1］。錐形束 CT（cone-beam computed tomography，CBCT）可精確定位埋伏牙、多生牙，利用容積重建和MPR行三維重建，并配合相關(guān)軟件工具進行三維測量，可為多生牙、埋伏牙引起的口腔錯合畸形個性化手術(shù)方案的制訂提供依據(jù)，提高矯治療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年10月來我院就診需正畸治療的患者，首先行傳統(tǒng)X線片檢查，包括根尖片、全景片及咬合片，篩選出因多生牙或埋伏牙引起的口腔錯合畸形需正畸治療的青少年患者60例，其中男42例，女28例；年齡10～27歲，平均17.1歲。由選定的2位具有豐富臨床口腔醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的副主任醫(yī)師根據(jù)傳統(tǒng)X線片檢查結(jié)果隨機各為30例患者初步制訂手術(shù)方案，手術(shù)方案考核內(nèi)容包括去骨部位、牙冠面處理、牽引方式、分根必要性、牙脫位方向5個方面。后行CBCT檢查，精確定位埋伏牙、多生牙。再由2位中另一位醫(yī)師重新制訂手術(shù)方案，將2種手術(shù)方案與手術(shù)證實結(jié)果進行對比分析后得出結(jié)論。

1.2 儀器與方法 采用CBCT（Orthophps XG 3D，德國西諾德公司）行容積掃描及重建。掃描參數(shù)：85 kV，4～7 mA，攝影時間14.1 s，重建圖像時間4 min。高清HD模式下最大FOV 8 cm×8 cm。患者取站位或坐位，上身后傾，中切牙咬入可調(diào)節(jié)桿凹槽內(nèi)，參照光標定位裝置調(diào)節(jié)患者面部正中矢狀面呈豎直狀態(tài)，低頭使聽眥線與水平面平行，頭部呈相對靜止狀態(tài)，利用機器本身攜帶的固定裝置適當(dāng)固定，掃描過程中保持靜止不動。連續(xù)容積掃描完成后利用儀器自帶軟件處理圖像，矢狀面、冠狀面及橫斷面重建均以埋伏牙為中心，行全景曲面片的曲面重建及牙體三維容積重建，由同一位經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的放射科技師完成以上所有操作并重建出3D圖像。

1.3 矯治方法 認真分析CBCT圖像后在其引導(dǎo)下完成矯治。根據(jù)牙冠偏向，對牙冠偏牙槽骨唇側(cè)和腭側(cè)阻生牙，分別采取唇側(cè)閉合式牽引及開放式牽引，異位牽引阻生牙異位者；拔除發(fā)育畸形牙或阻生尖牙完全水平、倒置同時影響鄰牙牙根者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，2組間數(shù)據(jù)比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顯像狀態(tài) 經(jīng)CBCT三維重建和軸位、矢狀位、冠狀位顯像后，埋伏阻生牙發(fā)育情況、大小、牙體形態(tài)、唇腭向位置、萌出方向、牙根方向、與鄰牙的關(guān)系、鄰牙是否根吸收均能清晰顯示。60例共86顆患牙，其中4例間隙不足，42例異常萌出，40例多生牙（圖 1）。

2.2 2種檢查的手術(shù)符合率對比 對比前后2種方案，經(jīng)CBCT檢查后，10例多生牙去骨位置明確，2例去骨位置完全不同，5例阻生牙更改了冠面處理方式，9例阻生牙的牽引方式有所不同，3例下頜阻生牙需分根處理，8例多生牙拔牙脫位方向做了更改。CBCT檢查與手術(shù)確診符合率達100.00%，傳統(tǒng)X線片與手術(shù)確診符合率僅75.00%（45/60），2種方法手術(shù)符合率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 矯治情況 手術(shù)入路準確率達100.00%，創(chuàng)口較小，術(shù)中肉眼觀察埋伏牙狀態(tài)均與CBCT影像符合。對51例埋伏阻生牙切除阻擋牙冠軟硬組織，正畸牽引埋伏牙；對29例多生牙及埋伏阻生牙予以拔除，其中10例倒置埋伏阻生且牙根彎曲，8例為唇頰向水平阻生。

3 討論

多生牙或埋伏牙是口腔科常見疾病。多生牙的形成原因有多種推測，局部牙板過度活躍、遺傳因素和環(huán)境因素是其中大家普遍接受的學(xué)說，萌出位周圍存在阻力或萌出位置不良導(dǎo)致牙齒無法正常萌出，是埋伏牙產(chǎn)生的主要原因。多生牙或埋伏牙常阻礙恒牙的發(fā)育、萌出及生長，且伴一定的錯合畸形，影響牙齒美觀及功能。重建牙齒的整齊排列及恢復(fù)良好的咬合功能是牙正畸的重要治療目標。術(shù)前對患牙的準確定位是口腔正畸醫(yī)師診斷及制訂治療方案的關(guān)鍵。口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，影像學(xué)檢查是準確判斷多生牙或埋伏牙位置結(jié)構(gòu)等的重要手段。

3.1 口腔傳統(tǒng)X線片檢查的局限性 傳統(tǒng)X線片包括曲面斷層片、根尖片及咬合片，均為二維影像技術(shù)，空間分辨力低，影像重疊嚴重，易發(fā)生變形、扭曲等異常情況，不能明確全部埋伏阻生牙，對埋伏牙或阻生牙位置與形態(tài)判斷效果更差，僅能通過不同角度的根尖片定位埋伏尖牙唇腭向位置。本研究僅利用傳統(tǒng)X線片檢查制訂的手術(shù)方案符合率較低，為75.00%。

3.2 CBCT檢查的優(yōu)勢 多生牙或埋伏牙引起的口腔錯合畸形正畸治療時，正畸醫(yī)師需制訂客觀準確的治療方案，首先要對多生牙、埋伏牙進行精確定位，否則，易造成多生牙或埋伏牙拔除手術(shù)時去骨及翻瓣的范圍較大，極有可能對鄰牙造成損傷，無法獲得滿意療效。

近年來，CBCT以其準確識別和精準定位埋伏阻生牙等優(yōu)勢而備受正畸醫(yī)師和口腔頜面外科醫(yī)師的青睞，在口腔科的應(yīng)用越來越廣泛［2-5］。CBCT圖像空間分辨力高，可避免放大錯誤或偽影；對患者體位配合要求較低，檢查時可取站位或坐位，頭部定位后保持靜止不動即可；且操作簡單。采用CBCT三維重建及軸位、矢狀位、冠狀位多角度觀測，可明確埋伏牙的位置、局部解剖關(guān)系、與鄰牙及牙根的關(guān)系，對制訂牽引策略、規(guī)劃埋伏牙的牽引順序和方向具有重要指導(dǎo)意義，對提高診斷符合率效果顯著［6］。本文中多生牙、埋伏牙患者經(jīng)CBCT檢查后定位準確性顯著提高，診斷符合率高達100.00%，較口腔傳統(tǒng)X線片診斷準確率顯著提高。

綜上所述，CBCT以其強大的后處理功能對數(shù)據(jù)行三維重建與測量，對多生牙或埋伏牙的定位準確性較高，為正畸手術(shù)方案制訂提供了準確依據(jù)，提高了因多生牙或埋伏牙引起的口腔錯合畸形需正畸治療的矯治效果，具有較高的臨床應(yīng)用價值［7］。

圖1 男，10歲 圖1a 曲面斷層片示左上乳中切牙滯留，左上中切牙埋伏阻生且牙頸密度異常（箭頭） 圖1b～1e 分別為錐形束CT三維重建、冠狀面、矢狀面及橫斷面圖像，顯示左上中切牙埋伏阻生，牙大小、發(fā)育尚可，牙體形態(tài)無明顯異常，萌出方向正常，牙冠略偏向唇側(cè)，鄰牙形態(tài)發(fā)育良好，兩鄰牙間隙稍窄。確診為多生牙，居左上中切牙舌側(cè)