張金麗 周秀月 周優(yōu)雅

腦卒中有發(fā)病急、病情兇險、進展迅速等特點，致殘率和病死率均較高［1］。有研究［2-3］表明，我國腦卒中的復發(fā)率居世界之最，男女均高達27%。雖然腦卒中臨床診療水平在不斷提高，但由于損傷高級中樞神經系統(tǒng)，多數(shù)患者會遺留感覺、認知、運動、語言及精神等障礙［4］。此外，發(fā)病前后生理功能的嚴重反差易使患者產生緊張、焦慮、恐懼等情緒，這不僅影響疾病康復進程，還可引起嚴重的心理疾?。?］。因此，對腦卒中患者進行及時有效的護理，對改善患者預后具有重要的意義。集束化護理干預是基于循證醫(yī)學而整合起來的一系列護理措施，在國外已普遍應用于各臨床領域，尤其是急危重癥的護理［6］。本資料中將集束化護理干預應用于本院神經內科腦卒中患者的護理中，對提高患者生活質量，改善預后，緩解患者焦慮和抑郁情緒起到了較好的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院神經內科病房收治的腦卒中患者96例為觀察對象。2016年9月至2017年2月48例住院患者設為對照組，采用常規(guī)護理；2017年3月至8月48例住院患者設為觀察組，采用集束化護理。觀察組中男27例，女21例；年齡55～82歲，平均（65.23±11.34）歲。對照組中男25例，女23例；年齡50～80歲，平均（64.37±12.14）歲。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型及病程等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）兩組均符合《國際疾病分類標準》第4版診斷標準，經頭顱CT或MRI確診為腦卒中患者；（2）意識清楚，可配合各種檢查、治療及量表測定；（3）征得患者及家屬同意；（4）患者對本研究知情并自愿同意參加。排除標準：（1）既往有腦卒中病史或有癡呆、嚴重精神疾病病史；（2）各種原因所致不能配合檢查及不能完成治療者。

1.2 護理方法 對照組給予神經內科常規(guī)護理包括熱情接待，了解患者基本情況，為患者提供良好診療環(huán)境，遵醫(yī)囑進行給藥和監(jiān)護，觀測并記錄患者生命體征，積極開展宣教，配合醫(yī)生進行康復治療等。觀察組在常規(guī)護理基礎上給予集束化護理干預，具體如下：（1）組建集束化護理小組：成員包括神經科、康復治療師、心理咨詢師等專業(yè)人員。首先，對小組人員進行業(yè)務評估；再對患者進行生存質量和心理狀態(tài)評估，根據(jù)患者情況展開具體分析。（2）選擇適宜時機護理：選擇患者精神狀態(tài)較好時機實施相關護理，從而保證得到理想的護理工作效果以及患者滿意度。根據(jù)相關研究［7］，上午十點，下午四點和晚上九點是腦卒中患者的最佳護理時間。本研究觀察組患者護理時間均在此范圍實施。（3）向患者和其家屬普及相關知識：內容包括腦卒中的發(fā)病機制以及可能導致的后遺癥，患者康復過程中的注意事項等，讓患者及家屬在康復過程中進行有意識的鍛煉，從而加快患者康復進程。當患者或家屬不能很好理解護理相關知識時，及時給予講解和指導。（4）提供針對性的生理功能康復鍛煉：如患者病情較穩(wěn)定，發(fā)病48h內即可開展早期生理功能康復鍛煉。主要包括舌部按摩、咽部冷刺激、口腔操、屏氣發(fā)聲等鍛煉；并行早期攝食訓練，以半流質為主，入口量由少漸多；進食后重復空吞咽，促進食物下咽，避免食物殘留導致誤咽。對失語和構音障礙患者，盡早的對其進行語言訓練，鼓勵患者進行齔牙、撅嘴、叩齒、鼓腮等練習；利用視頻、一對一示范等手段進行早期語言訓練；加強理解力訓練，單字、單詞開始，逐步過渡到句子和段落，重復多次練習。針對運動功能障礙患者，對患側肢體進行早期按摩并配合被動活動，進行各關節(jié)的伸屈和旋轉等活動。并聯(lián)合艾灸、針灸等中醫(yī)藥康復和治療以提升康復效果。（5）實施有效的心理支持和干預：大多腦卒中患者日常生活需依賴他人照顧，易產生焦慮、抑郁和失落情緒，心理干預是康復過程中及其重要的環(huán)節(jié)。心理咨詢師對患者心理狀態(tài)進行評估并制定相應干預方案。結合患者的文化程度和心理健康狀態(tài)，及時對其進行適宜的鼓勵、指導以及必要的治療，緩解患者的不良情緒。并邀請部分表達能力較好且取得良好療效的患者進行經驗分享，以增加患者對康復治療的信心。

1.3 評價標準 （1）心理狀態(tài)評分［8-9］：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行評定；（2）生活質量［10］：采用諾丁漢健康調查表（NHP）對護理后患者的生活質量進行評價，包括睡眠、疼痛、精力、軀體和社交活動5個方面，得分越高，生活質量越差。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組腦卒中患者護理1個月后心理狀態(tài)比較 兩組腦卒中患者根據(jù)既定方案予以相應護理1個月后心理狀態(tài)比較，觀察組患者的HAMA、HAMD、SAS、SDS評分均低于對照組（P＜0.01），表明集束化護理干預可改善腦卒中患者心理狀態(tài)。見表1。

表1 腦卒中患者優(yōu)質護理后1個月心理特征比較［分，（x±s）］

2.2 兩組患者NHP評分比較 兩組腦卒中患者NHP比較，觀察組睡眠、疼痛、精力、軀體和社交活動得分顯著低于對照組（t=3.40～5.96，P＜0.01），表明觀察組生活質量顯著改善。見表2。

表2 兩組患者NHP評分比較［分，（x±s）］

3 討論

3.1 腦卒中康復的特點 腦卒中患者以中老年多見，常具有不同程度意識和運動功能障礙，臥床時間長，肢體活動受限，局部組織長期受壓，因此極易誘發(fā)便秘、肺部感染、壓瘡、下肢靜脈血栓、尿路感染等并發(fā)癥。大多數(shù)患者伴有吞咽困難，飲食不調，免疫力下降也是各種并發(fā)癥的重要誘導因素?；颊甙l(fā)病前后生理功能的巨大落差，對治療的迫切期望與康復過程的緩慢以及擔心殘疾在生活上和經濟上帶來的巨大負擔，易引發(fā)悲觀、焦躁、抑郁等不良情緒，對康復過程不利。同時，患者家屬面對長期高強度的照顧工作，如不能較快適應并作相應調整或尋求支持，也易引發(fā)心理問題，成為健康隱患，并反作用于患者，對預后和康復產生不良影響。

3.2 集束化護理干預 集束化護理由美國健康研究所提出，旨在針對某一問題，通過集合一系列有循證依據(jù)的治療及護理措施，并在實踐中持續(xù)優(yōu)化，最終對患者結局產生綜合性影響，最早應用在危重癥醫(yī)療，近年來被逐步推廣應用于其他臨床專業(yè)的護理中，該方法將政策和指南轉化為具體的實施方案，將分散的方法系統(tǒng)化，使護理模式從傳統(tǒng)經驗主義向科學性、規(guī)范性方向發(fā)展，能有效提高護理效率，提升護理質量，最終促進患者滿意度。

3.3 集束化護理在本研究中的應用體會及效果分析 針對腦卒中患者的康復特點，本研究制定了集束化護理策略，成立多學科專業(yè)人員組成的小組，在合理時間對患者進行針對性康復訓練，做好康復知識的普及，幫助患者及家屬正確認識疾病和預后，科學鍛煉，適時加強心理干預，為康復過程創(chuàng)造良好環(huán)境。

本資料結果表明，集束化護理干預可顯著改善腦卒中患者精力、疼痛、睡眠、社交活動、軀體活動（P＜0.01），降低腦卒中并發(fā)癥發(fā)生率（P＜0.01），表明集束化護理干預可有效改善患者生理功能，提高生活質量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。集束化護理干預1個月后觀察組HAMA、HAMD評分均低于對照組（P＜0.01）；觀察組SAS、SDS 評分均低于對照組（P＜0.01），表明集束化護理干預可顯著改善腦卒中患者的心理狀態(tài)。

集束化護理干預小組成員在護理策略實施前須經過規(guī)范化培訓并通過考核，在實施過程中有效監(jiān)督成員工作依從性和執(zhí)行力，是每項措施完整、準確、持續(xù)實施的保證。集束化護理干預在我國應用起步相對較晚，目前尚存在較多不足，需不斷完善，以便在臨床工作中更好地推廣和應用。