李承志，林印勝，張 紅，劉玉龍，李王海，張 艷

(暨南大學附屬第一醫(yī)院介入與血管外科，廣東 廣州 510632)

隨著血管腔內(nèi)治療在下肢動脈硬化閉塞癥中的廣泛應用，藥物涂層球囊等越來越多的新器械應用于臨床[1]；且有學者[2-3]嘗試將減容治療與藥物涂層球囊相結合，以獲得更好的長期療效。但減容治療的開展也使臨床面臨一些新問題，特別是發(fā)生并發(fā)癥后如何及時有效處理等。本研究探討下肢動脈硬化閉塞癥減容治療的并發(fā)癥及其處理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年8月—2018年1月于我院接受減容治療的167例下肢動脈硬化閉塞癥患者，男96例，女71例，年齡54～88歲，平均(71.3±12.5)歲；共188條患肢，對同一患者的不同肢體進行減容治療時至少間隔14天，減容治療前患者均有不同程度患側肢體跛行、靜息痛、潰瘍形成等缺血癥狀，且經(jīng)下肢動脈超聲、CTA或MRA檢查確診；患肢Rutherford分級：3級15肢，4級59肢，5級77肢，6級37肢。依據(jù)減容治療方式，將患者分為溶栓組(43例46肢接受置管溶栓術)、取栓組(42例49肢接受機械血栓清除術)及旋切組(82例93肢接受定向斑塊旋切術)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis Zeego DSA機作為減容治療引導設備。術前根據(jù)患者體質(zhì)量予以肝素化，劑量3 mg/kg體質(zhì)量，每小時追加半量肝素。

1.2.1 置管溶栓術 對急性期、無出血風險且年齡<80歲患者，通過DSA明確病變位置后，將Unifuse溶栓導管(上海美創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司)在導絲引導下置入病變段。隨后將患者送返病房，以微量泵泵入40萬U尿激酶，每日2次。每日復查凝血指標及造影，及時調(diào)整導管位置并決定下一步處理(如繼續(xù)溶栓治療或拔管結束溶栓治療)。

1.2.2 機械血栓清除術 對急性期下肢動脈硬化閉塞癥患者采用Angiojet取栓導管(Boston Scientific公司)，于DSA引導下導絲通過病變段后，沿導絲送入取栓導管，根據(jù)出血風險和年齡評估決定是否進行噴藥模式(適用于無溶栓禁忌證患者的新鮮血栓)，而后對病變段進行反復抽吸。Rotarex取栓導管(Straub公司)適用于急性期及亞急性期下肢動脈硬化閉塞癥或慢性期血栓，操作過程同上，但需采用專用導絲通過病變段。

1.2.3 定向斑塊旋切術 對鈣化相對較輕者選用Silverhawk斑塊旋切系統(tǒng)(Medtronic公司)，鈣化嚴重者選用Turbohawk斑塊旋切系統(tǒng)(Medtronic公司)。確保導絲從動脈真腔通過病變段，而后將斑塊旋切系統(tǒng)沿導絲送入病變段，并分四個象限分別對病變段進行反復旋切，速度約1 cm/s；當收集器積滿后，將旋切系統(tǒng)取出體外進行清洗，之后再次送入體內(nèi)，直至旋切滿意(DSA示殘余狹窄<30%)。

1.3 并發(fā)癥分析 分析各種減容方式術中并發(fā)癥的種類、發(fā)生率及處理方案。

1.4 評價及隨訪 術后即刻對患者進行Rutherford分級。術后隨訪評價血管通暢及癥狀緩解情況，于術后1、3、6個月對患者隨訪進行下肢動脈超聲檢查，術后12、24個月復查CTA，計算患肢血管初期通暢率。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件。比較3組間術中并發(fā)癥的發(fā)生率，如理論頻數(shù)>5，或1<1/5及以下理論頻數(shù)≤5，采用行×列表資料χ2檢驗；如理論頻數(shù)<1，或1<1/5及以上理論頻數(shù)≤5，則采用行×列表資料的Fisher確切概率法。以配對樣本W(wǎng)ilcoxon符號秩檢驗比較術前與術后患肢Rutherford分級的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

溶栓組以置管溶栓術治療46條患肢。取栓組中，采用Angiojet取栓導管治療16肢、Rotarex取栓導管治療33肢。旋切組中，采用Silverhawk斑塊旋切系統(tǒng)治療21肢、Turbohawk斑塊旋切系統(tǒng)治療72肢。對1例患者的2條患肢因斑塊過硬無法充分切除而治療失敗，減容治療的技術成功率為98.94%(186/188)。

術中并發(fā)癥見表1、圖1～3。血管破裂出血14例，其中6例因出血量>400 ml予以輸血治療；9例(9肢)通過壓迫方式止血成功，5例(5肢)壓迫無效，予覆膜支架植入后成功止血。5例(5肢)栓子脫落引發(fā)栓塞，其中1例(1肢)股深動脈栓塞，經(jīng)Angiojet取栓導管抽吸后血管復通，2例(2肢)脛前動脈栓塞及2例(2肢)腓動脈栓塞均經(jīng)置管溶栓后血管復通。2例(2肢)急性血栓形成均位于股淺動脈，考慮為順行穿刺后股動脈穿刺點壓迫止血過緊所致，經(jīng)置管溶栓后血栓溶解。1例以Rotarex取栓導管清除血栓時，由于血栓頭端較硬導致導絲熔斷，經(jīng)抓捕器成功抓捕移除斷裂導絲。Fisher確切概率法分析顯示，3組間術中并發(fā)血管破裂出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)，而栓子脫落引發(fā)栓塞、急性血栓形成及導絲斷裂發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.891、1.000、0.261)。經(jīng)對癥處理后，術中并發(fā)癥均得到解決，無手術相關死亡病例。

組別血管破裂出血栓子脫落引發(fā)栓塞急性血栓形成導絲斷裂總計溶栓組(n=46)21.74(10/46)4.35(2/46)2.17(1/46)028.26(13/46)取栓組(n=49)2.04(1/49)2.04(1/49)02.04(1/49)6.12(3/49) Angiojet取栓導管(n=16)06.25(1/16)006.25(1/16) Rotarex取栓導管(n=33)3.03(1/33)003.03(1/33)6.06(2/33)旋切組(n=93)3.23(3/93)2.15(2/93)1.08(1/93)06.45(6/93) Silverhawk斑塊旋切系統(tǒng)(n=21)4.76(1/21)4.76(1/21)009.52(2/21) Turbohawk斑塊旋切系統(tǒng)(n=72)2.78(2/72)1.39(1/72)1.39(1/72)05.56(4/72)

圖3 患者男，81歲，右下肢動脈硬化閉塞，采用Rotarex取栓導管行機械血栓清除術 A.術中DSA示腘動脈遠端未顯影； B.取栓過程中發(fā)生導絲斷裂，箭示斷裂的導絲頭端； C、D.通過抓捕器將導絲斷端取出后,繼續(xù)采用Rotarex取栓導管反復取栓，DSA示右側脛前、脛后及腓動脈復通

術后隨訪6～72個月，中位隨訪時間36個月。術后12、24個月初期通暢率分別為78.19%(147/188)、61.17%(115/188)。術后缺血癥狀較術前明顯好轉，患肢Rutherford分級：0級162肢，1級26肢；與術前比較，Rutherford分級差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.730，P=0.002)。

3 討論

為降低下肢動脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)治療術后再狹窄發(fā)生率，減容理念被引入臨床，主要包括早期的置管溶栓術及新近的機械取栓術、斑塊旋切術及激光血管內(nèi)成形術等[4]。已有研究[4-6]證實上述減容手術方法效果較為確切，但減容治療也存在其并發(fā)癥。本研究探討減容治療術中可能遇到的并發(fā)癥種類及處理策略，以期為臨床工作提供參考。

置管溶栓術是針對急性動脈栓塞和血栓形成的經(jīng)典治療方法[7]，但其并發(fā)癥尤其是出血的發(fā)生率高達30.3%[8]。本組置管溶栓術中患肢血管破裂出血發(fā)生率為21.74%(10/46)，且其中有6例患者因出血量較多需輸血治療，但經(jīng)積極用藥和術中壓迫或覆膜支架植入等處理后均成功止血。術前嚴格評估適應證和出血風險有助于避免溶栓導致的出血并發(fā)癥，術中輕柔操作、嚴格控制溶栓藥物劑量并嚴密監(jiān)測患者生命體征亦可起到一定預防作用[9]。

采用Angiojet取栓導管行機械血栓清除術是利用液體沖擊產(chǎn)生負壓的原理將血管內(nèi)急性期血栓取出體外[10]。本組1例以Angiojet取栓導管取栓患者的1條患肢出現(xiàn)異位栓塞，經(jīng)及時血栓抽吸后無不良事件發(fā)生。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，本研究中僅出血率3組間差異有統(tǒng)計學意義，而以Angiojet取栓導管取栓過程中無出血發(fā)生，提示其安全性較高，但也可能是與本組樣本量過小有關。采用Rotarex取栓導管行機械血栓清除術則是通過取栓導管頭端高速旋轉的螺旋裝置產(chǎn)生負壓將血栓吸出體外[6]，并發(fā)癥相對較多，治療急性或亞急性股腘動脈閉塞時遠端栓塞率為6%，穿孔率為1.2%[11]。本研究采用Rotarex取栓導管取栓時，1例1條患肢發(fā)生血管破裂出血，另1例1條患肢發(fā)生導絲斷裂，可能與導管選擇及術中操作不當有關。對采用Rotarex取栓導管取栓時，需要嚴格把握靶血管的直徑，6F導管適合治療直徑3～5 mm血管，8F導管適用于直徑5～8 mm血管。此外，在機械取栓過程中應經(jīng)常沖洗導管，避免塞管；一旦發(fā)現(xiàn)導絲發(fā)熱、轉動，需立即停止取栓，將導管取出體外清洗。

目前國內(nèi)常用的定向斑塊旋切系統(tǒng)主要為Silverhawk及Turbohawk旋切系統(tǒng)，在順利通過真腔的前提下，二者均可用于慢性下肢動脈硬化閉塞癥的血管腔內(nèi)減容治療，且后者更適用于鈣化病變[5]。但定向旋切術相關動脈破裂發(fā)生率為5.3%，遠端栓塞發(fā)生率率為3.8%，急性血栓形成發(fā)生率為2.0%[12]。本研究旋切組術中血管破裂出血、栓子脫落引發(fā)栓塞及急性血栓形成發(fā)生率分別為3.23%(3/93)、2.15%(2/93)及1.08%(1/93)。術中血管破裂出血時應立即予球囊封堵及體外壓迫處理，如30 min仍無法止血，則需置入覆膜支架止血，對發(fā)生在遠端的微小栓塞無需特殊處理。

總之，對于減容治療下肢動脈硬化閉塞癥相關并發(fā)癥應給予足夠重視，有效預防是關鍵；一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，需及時予以處理，以免造成嚴重后果。