沈韓雄,嚴赟,馬思杰,陳海紅,王小平,沈睿,楊曉英

針刺復合麻醉對甲狀腺良性結節(jié)消融術鎮(zhèn)痛和應激的影響

沈韓雄,嚴赟,馬思杰,陳海紅,王小平,沈睿,楊曉英

(上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071)

觀察針刺復合局部麻醉在甲狀腺良性結節(jié)消融術中的鎮(zhèn)痛效果和對應激反應的影響。將60例擇期進行甲狀腺良性結節(jié)微波消融術的患者隨機分為治療組和對照組,每組30例。對照組采用單純局部麻醉,治療組在對照組基礎上采用針刺麻醉。比較兩組各時間點[麻醉前(T0)、麻醉后(T1)、消融術中(T2)、手術結束(T3)]患者的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、術畢VAS評分和T0、T2、T3時點血清皮質醇(Cor)、腎上腺素(E)、葡萄糖(Glu)水平的變化情況。治療組T2MAP和HR與同組T0比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05);對照組T2、T3MAP和HR與同組T0比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。兩組T2、T3MAP和HR比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。治療組術后VAS評分為(1.69±1.43)分,對照組為(3.54±1.27)分,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.01)。治療組T2、T3E和Glu水平與同組T0比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。對照組T2、T3各項應激指標與同組T0比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。兩組T2、T3各項應激指標比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。針刺復合局部麻醉在甲狀腺良性結節(jié)消融術中可有效鎮(zhèn)痛，并能維持較穩(wěn)定的血壓和心率。

針刺麻醉;電針;甲狀腺切除術;甲狀腺微波消融術;針灸研究

一般情況下,甲狀腺良性結節(jié)不會造成明顯不適,惡化風險也較低,無需采取措施;但少數(shù)患者可能會由于甲狀腺結節(jié)壓迫出現(xiàn)不適癥狀,或患者甲狀腺結節(jié)呈進行性生長等情況下,會采取相應治療[1]。目前臨床上較常采用的是手術治療,但隨著近年來微創(chuàng)外科治療的迅速發(fā)展,微波消融甲狀腺良性結節(jié)也逐漸用于治療甲狀腺良性結節(jié)[2]。微波消融甲狀腺良性結節(jié)通常采用局部注射利多卡因的方式,但局部注射利多卡因可能會影響超聲分辨率,并引起呼吸抑制等不良反應[3]。局部麻醉下還因精神緊張、恐懼、手術刺激等引起應激反應。

針刺麻醉自上世紀50年代開始應用于臨床麻醉,其主要原理為通過對人體穴位的刺激,促進內源性阿片物質的釋放,從而達到鎮(zhèn)痛的效果。研究顯示,針刺麻醉對于頭頸部手術的鎮(zhèn)痛效果較好[4]。因此,近年來常使用針刺麻醉結合局部麻醉進行淺表手術[5],但針刺復合局部麻醉用于甲狀腺良性結節(jié)的微波消融術報道較少,本研究擬觀察針刺麻醉復合局部麻醉在甲狀腺結節(jié)微波消融術中的麻醉鎮(zhèn)痛效果,通過對術中及術后患者血壓、心率、痛覺視覺模擬評分法(VAS)的觀察,以及對手術應激反應引起的血漿皮質醇(cortisol, Cor)、腎上腺素(epinephrine, E)、血糖(glucose, Glu)指標的觀察,確定針刺麻醉在甲狀腺結節(jié)微波消融術中的應用價值,為針刺復合局部麻醉應用于臨床提供依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例擇期進行甲狀腺良性結節(jié)微波消融術的患者均為2016年10月至2018年6月上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院住院患者,采用順序數(shù)字分組和單盲的前瞻性對照研究方法,將患者隨機分為治療組和對照組,每組30例。治療組中男10例,女20例;平均年齡為(51±12)歲;平均體質量為(67.5±11.5)kg;手術時間為(28.0±4.4)min。對照組中男9例,女21例;平均年齡為(53±11)歲;平均體質量為(66.1±12.4)kg;手術時間為(27.0±4.5)min。兩組患者性別、年齡、體質量及手術時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。本研究獲上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

①符合美國內分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)《甲狀腺結節(jié)診斷和臨床治療實踐醫(yī)學指南》第3版中甲狀腺良性結節(jié)的診斷標準;②年齡為18～65歲;③美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。

1.3 排除標準

①經絡循行線上有手術史,經穴局部有感染者,有上肢或者下肢神經損傷者;②既往有免疫系統(tǒng)疾病者;③安裝心臟起搏器者。

2 治療方法

兩組均行甲狀腺良性結節(jié)微波消融術,具體操作為,頸部超聲下靜脈造影,確定甲狀腺結節(jié)位置和血供情況,經皮穿刺活檢;在超聲引導下插入專用微波輻射器,逐次釋放微波熱能,使甲狀腺結節(jié)組織變性壞死。視病情做單側或雙側,每次消融1至多個結節(jié)。所有患者進入手術室后連接監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)控平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。

2.1 對照組

采用液體隔離法注射局麻藥,患者平臥墊肩頭后仰,消毒鋪巾,將2%利多卡因5～20 mL加生理鹽水稀釋1倍,在B超引導下向甲狀腺方向注射,達甲狀腺表面時針尖方向轉向外側,注入麻醉藥把甲狀腺外側和后側與頸內動靜脈分開,退針回到甲狀腺表面,再向甲狀腺內側注入麻藥,使甲狀腺內側與氣管、喉返神經分離[6]。

2.2 治療組

取合谷、內關穴。常規(guī)消毒后,采用0.38 mm× 40 mm毫針進行針刺,捻轉至患者有酸脹、沉重感后接SDZ-Ⅴ型電子針治療儀,選擇疏密波,頻率為2 Hz,強度以患者能耐受為度。針刺麻醉誘導30 min后行液體隔離法注射局麻藥,然后開始手術。

3 治療效果

3.1 觀察指標

開始針刺麻醉誘導前記為T0,手術開始前麻醉后記為T1,微波消融開始15 min記為T2,手術結束后停止麻醉記為T3。分別記錄所有患者各時間點的MAP、HR,并采用痛覺視覺模擬評分法(VAS)于手術結束(T3)時評價患者疼痛程度。于T0、T2、T3時點抽取靜脈血5 mL,檢測Cor、E、Glu水平。

3.2 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組不同時間點血壓、心率比較

由表1可見,兩組T0、T1MAP和HR比較,差異均無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。治療組T2MAP和HR與同組T0比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05);對照組T2、T3MAP和HR與同組T0比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。兩組T2、T3MAP和HR比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。

表1 兩組不同時間點血壓、心率比較 (±s)

注:與同組T0比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.3.2 兩組術后VAS評分比較

治療組術后VAS評分為(1.69±1.43)分,對照組為(3.54±1.27)分,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義 (＜0.01)。

3.3.3 兩組不同時間點各項應激指標比較

由表2可見,兩組患者T0各項應激指標(E、Cor、Glu)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。治療組T2、T3E和Glu水平與同組T0比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。對照組T2、T3各項應激指標與同組T0比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。

兩組T2、T3各項應激指標比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。

表2 兩組不同時間點各項應激指標比較 (±s)

注:與同組T0比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

近年來,微波消融甲狀腺結節(jié)在臨床上應用越來越廣泛。目前微波消融大多采用利多卡因局部浸潤麻醉,但此麻醉方法存在利多卡因入血引起不良反應及局部注射液體過多影響超聲分辨率等問題[3]。針刺麻醉因安全性高、不良反應少而在臨床運用中保留一席之地[7]。本研究采用針刺合谷和內關穴實施麻醉,以觀察在甲狀腺良性結節(jié)消融術中針刺復合局部麻醉的效果。由監(jiān)控數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)治療組患者術中血壓和心率較對照組穩(wěn)定,表明針刺麻醉能夠減少患者心血管應激反應。兩組術后VAS評分平均值均未超過4分,說明針刺復合局部麻醉和單純局部麻醉兩種麻醉方式均能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用,復合麻醉組患者在術后VAS評分低至(1.69±1.43)分,而對照組患者T3VAS評分為(3.54±1.27)分,說明針刺復合局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純局部麻醉。

麻醉和手術以及情緒緊張可以引起手術應激反應,臨床上多采用測定患者體內應激激素水平和機體免疫因子的變化來綜合評判機體的應激反應程度[8]。機體強烈的應激反應可刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸使垂體前葉-腎上腺皮質功能增強,垂體前葉釋放大量促腎上腺皮質激素,血中糖皮質激素(主要為Cor)濃度迅速升高[9];機體強烈的應激反應能增強交感-腎上腺髓質系統(tǒng)功能,促進兒茶酚胺分泌,和胰島素的生物效應相拮抗,導致機體糖原分解加速,糖異生增加,從而使Glu濃度升高[10］。另外,應激代謝失常使組織對葡萄糖的利用率下降,糖耐量降低,Glu升高[10]。本研究在應激指標的觀察中可以看出治療組術中和術后E、Cor、Glu上升的水平均低于對照組,提示針刺麻醉能夠降低機體圍術期的應激水平,從而起到保護機體的作用。

針刺麻醉甲狀腺切除術以使用合谷、內關穴居多,且多使用電針持續(xù)刺激[11]。合谷穴為手陽明大腸經原穴,此經循行至鎖骨上窩時發(fā)出支脈到頸部,電針刺激合谷穴可使甲狀腺手術部位氣血通暢,通則不痛。也有研究表明,針刺合谷穴可顯著提高血漿b內啡肽水平,起到緩解疼痛作用[12]。內關穴為手厥陰心包經穴位,具有寧心、安神、理氣的作用,可減輕頸叢阻滯后的心血管反應[13]。針刺內關穴可調節(jié)心臟功能,在一定程度上改善心律失常。有學者發(fā)現(xiàn),針刺內關穴可擴張血管、抑制交感神經活性。同時針刺合谷穴和內關穴可以鎮(zhèn)靜止痛,穩(wěn)定血壓和心率[14]。報道顯示,電針鎮(zhèn)痛效應的產生依靠于中樞神經系統(tǒng)的作用,既能誘導多種內源性阿片肽類物質及中樞神經遞質的釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,又能通過調節(jié)下丘腦-邊緣系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應,并可抑制應激所導致的血壓升高、心率增快、心臟氧耗量增加等不良反應[15]。

綜上所述,本研究證實針刺復合局部麻醉可有效鎮(zhèn)痛并維持較穩(wěn)定的血壓和心率,與單純局部麻醉相比可以降低應激反應,麻醉效果優(yōu)于局麻,是甲狀腺良性結節(jié)微波消融術的較理想的麻醉方法。

[1] Russ G, Leboulleux S, Leenhardt L,. Thyroid incidentalomas: epidemiology, risk stratification with ultrasound and workup[J]., 2014,3(3): 154-163.

[2] Pacella CM, Mauri G, Cesareo R,. A comparison of laser with radiofrequency ablation for the treatment of benign thyroid nodules: a propensity score matching analysis[J]., 2017,33(8):911-919.

[3] Gambelunghe G, Bini V, Monacelli M,. The admini- stration of anesthetic in the thyroid pericapsular region increases the possibility of side effects during percutaneous laser photocoagulation of thyroid nodules[J]., 2013,45(1):34-37.

[4] 朋立超,蔣克泉,吳貴龍,等.針刺麻醉對甲狀腺手術區(qū)域鎮(zhèn)痛的機制[J].中國針灸,2008,28(12):910-912.

[5] 劉淵泉.針刺麻醉復合靶控輸注丙泊酚瑞芬太尼用于甲狀腺手術療效探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2014, 23(5):544-546.

[6] 楊進華,劉海波,伍世績,等.B超引導微波消融與傳統(tǒng)手術治療結節(jié)性甲狀腺腫臨床分析[J].中國綜合臨床, 2016,32(5):417-420.

[7] 王寶洪.針刺麻醉用于頸部中小手術286例臨床觀察[J].中國針灸,2003,23(12):735-736.

[8] 鄧碩曾.應激與無應激麻醉[J].臨床麻醉學雜志,2003, 19(9):574.

[9] Alehagen S, Wijma B, Lundberg U,. Fear, pain and stress hormones during childbirth[J]., 2005,26(3):153-165.

[10] 梁本初,彭國慶,吳在榮,等.PCEA對急性疼痛患者糖代謝的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2009,35(10):1140-1141.

[12] 王婧,田素領,吳嬌娟,等.合谷穴穴性剖析[J].中國針灸,2017,37(5):565-566.

[13] 馬越英.頸叢阻滯麻醉結合針麻用于甲狀腺手術的臨床觀察[J].中醫(yī)藥導報,2005,11(7):50-51.

[14] 任平.針刺內關穴對心律失常治療的Meta分析[C].中國中西醫(yī)結合學會循證醫(yī)學專業(yè)委員會暨第九屆中醫(yī)/中西醫(yī)結合循證醫(yī)學方法研討會會議論文,2015:4.

[15] Cassu RN, Luna SP, Clark RM,. Electroacupuncture analgesia in dogs: is there a difference between uni- and bi-lateral stimulation?[J]., 2008,35 (1):52-61.

Effect of Acupuncture-combined Anesthesia on Analgesia and Stress Reactions in Benign Thyroid Nodule Ablation

-----.

,200071,

To observe the effect of acupuncture-combined anesthesia on analgesia and stress reactions in benign thyroid nodule ablation.Sixty patients who were going to receive microwave ablation for benign thyroid nodules were randomized into a treatment group and a control group, with 30 cases in each group. The control group was intervened by local anesthesia, and the treatment group was additionally given acupuncture anesthesia. For the two groups, the mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) at each time point [before anesthesia (T0), after anesthesia (T1), during ablation (T2) and at the end of the operation (T3)] were compared, as well as the Visual Analogue Scale (VAS) at T3, the serum levels of cortisol (Cor), adrenaline (E) and glucose (Glu) at T0, T2and T3.In the treatment group, the MAP and HR at T2were significantly different from those at T0(＜0.05); in the control group, the MAP and HR at T2and T3were significantly different from those at T0(＜0.05). There were significant differences in the MAP and HR between the two groups at T2and T3(＜0.05). After the operation, the VAS score was (1.69±1.43) in the treatment group versus (3.54±1.27) in the control group, and the between-group difference was statistically significant (＜0.01). In the treatment group, the levels of E and Glu at T2and T3were significantly different from those at T0(＜0.05). In the control group, the stress indicators at T2and T3were significantly different from those at T0(＜0.05). There were significant differences in the stress indicators between the two groups at T2and T3(＜0.05).Acupuncture-combined anesthesia can produce effective analgesic effect in benign thyroid nodule ablation, and it basically can maintain the stability of blood pressure and HT.

Acupuncture anesthesia; Electroacupuncture; Thyroidectomy; Thyroid microwave ablation; Research on acupuncture and moxibustion

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.07.0772

1005-0957(2019)07-0772-04

2019-01-07

上海市科委課題(17401933400);上海申康醫(yī)院發(fā)展中心上海市市級醫(yī)院臨床輔助科室能力建設項目(SHDC22015010);上海中醫(yī)藥大學預算內課題(2016YSN56)

沈韓雄(1975—),男,主治醫(yī)師

楊曉英(1966—),女,副主任醫(yī)師