吳海洋，蔡賢華，孟乘飛，胡昊，尚冉冉，陳巖召

(1解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，湖北省骨創(chuàng)傷救治臨床醫(yī)學(xué)研究中心，2南方醫(yī)科大學(xué)武漢臨床醫(yī)學(xué)院，武漢 430070)

關(guān)于骨科患者術(shù)后切口愈合不良的研究較多，年齡、吸煙、合并病毒感染及術(shù)中因素等都和切口愈合不良相關(guān)[1]。Smith等[2]對(duì)>10萬(wàn)例脊柱手術(shù)患者隨訪發(fā)現(xiàn)，合并人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染患者的CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，術(shù)后切口感染概率明顯增加。而乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)為嗜肝性病毒，與HIV病毒類似，也可損害人體免疫系統(tǒng)。同時(shí)，合并HBV感染患者因肝功能受損而使凝血功能障礙，再加上營(yíng)養(yǎng)不良使得術(shù)后切口愈合不良概率成倍增加[3]。赫嶸等[4]發(fā)現(xiàn)合并HBV感染的肝硬化患者術(shù)后發(fā)生切口不良愈合比例明顯高于正常人群。流行病調(diào)查數(shù)據(jù)也顯示，我國(guó)HBV表面抗原陽(yáng)性人數(shù)達(dá)1.2億，是世界乙型肝炎高發(fā)地區(qū)[5]。但目前關(guān)于HBV感染與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者切口愈合的相關(guān)性研究報(bào)道較少，故本研究回顧性分析了解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料，旨在分析患者切口愈合與HBV感染的相關(guān)性，以期為防范此類患者術(shù)后切口愈合不良和治療提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2014年1月至2018年6月我院骨科接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的90例HBV感染患者為HBV感染組，同期年齡、性別、既往病史和手術(shù)方式相匹配的90例患者為非HBV感染組。根據(jù)切口愈合情況，HBV感染組又分為切口愈合良好組72例和切合愈合不良組18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)、新發(fā)股骨頸骨折；(2)術(shù)前經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)證實(shí)HBV表面抗原陽(yáng)性，且經(jīng)感染科醫(yī)師確診；(3)手術(shù)方式為單側(cè)人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換；(4)術(shù)前患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病、腫瘤、重度貧血；(2)陳舊性或病理性骨折；(3)自身免疫性疾??；(4)既往髖部骨折手術(shù)史或近期手術(shù)史；(5)合并凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾病；(6)近期感染病史。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 術(shù)前采集患者清晨空腹靜脈血行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能檢測(cè)，全面評(píng)估患者術(shù)前免疫功能和全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。對(duì)合并的高血壓、心血管疾病及HBV感染等積極治療，并請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師術(shù)前會(huì)診評(píng)估。合并HBV感染患者根據(jù)感染科醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)滿足抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行抗病毒治療。手術(shù)均由我科副高職稱以上醫(yī)師完成，合并HBV感染者嚴(yán)格按照手術(shù)室規(guī)范防護(hù)流程進(jìn)行。麻醉方式均為腰-硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)方式根據(jù)患者術(shù)前功能狀態(tài)和日常需求選擇股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換，手術(shù)入路均為前外側(cè)入路。術(shù)后所有患者根據(jù)術(shù)中失血量酌情輸血，常規(guī)使用第二代頭孢抗生素3 d，術(shù)后24～48 h內(nèi)根據(jù)引流量拔除切口引流管。定期更換切口敷料(愈合良好者隔天1次，愈合不良者每天更換)。術(shù)后第1天即由關(guān)節(jié)組康復(fù)理療師指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能康復(fù)鍛煉。

1.2.2 主要檢測(cè)指標(biāo) (1)一般情況：年齡，性別，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)，白蛋白(albumin,ALB)，肝腎功能指標(biāo)等。(3)術(shù)中情況：手術(shù)方式，部位，時(shí)間和術(shù)中出血量等。(4)切口愈合情況：換藥次數(shù)，切口持續(xù)滲出時(shí)間，愈合時(shí)間，裂開(kāi)和感染比例等。

1.2.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) (1)持續(xù)滲出：滲出物浸透8層紗布，或紗布?jí)K浸潤(rùn)面積>2 cm×2 cm。(2)延遲愈合：切口愈合時(shí)間>14 d，持續(xù)滲出時(shí)間>3 d。(3)切口裂開(kāi)：切口兩側(cè)邊緣分離程度>1 cm，長(zhǎng)度>2 cm。(4)感染標(biāo)準(zhǔn)：切口表面有膿性分泌物和(或)伴局部發(fā)熱、腫痛；分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或需取出內(nèi)植物；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原等指標(biāo)水平升高。(5)切口愈合：甲級(jí)愈合為切口愈合良好，無(wú)明顯紅腫及滲出；乙級(jí)愈合為切口出現(xiàn)縫線反應(yīng)、紅腫、滲出或脂肪液化等；丙級(jí)愈合為患者切口出現(xiàn)感染。切口愈合良好標(biāo)準(zhǔn)為患者切口甲級(jí)愈合，愈合不良為切口乙級(jí)或丙級(jí)愈合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者性別、年齡、BMI、ASA、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者切口愈合情況比較

HBV感染組患者80.0%(72/90)切口愈合良好，20.0%(18/90)愈合不良；非HBV感染組患者91.1%(82/90)切口愈合良好，8.9%(8/90)愈合不良。HBV感染組相比非HBV感染組切口持續(xù)滲出時(shí)間較長(zhǎng)，切口愈合不良比例明顯較高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。所有切口愈合不良患者經(jīng)相關(guān)處理后切口均達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)假體取出，術(shù)后隨訪患者無(wú)切口相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3 單因素和多因素logistic回歸分析HBV感染患者切口愈合不良的影響因素

2組患者性別、BMI、血紅蛋白、血小板、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate amino transferase,AST)、ASA分級(jí)、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HBV感染患者切口愈合不良組年齡、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine amino transferase,ALT)和術(shù)中失血量高于愈合良好組，ALB水平低于愈合良好組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果表明低ALB(OR=0.901，95%CI0.848～0.957；P<0.001)和術(shù)中出血量較多(OR=4.572，95%CI1.945～10.746；P=0.010)是HBV感染患者切口愈合不良的主要危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表4。

2.4 ALB和術(shù)中出血量預(yù)測(cè)HBV感染患者切口愈合不良的價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，ALB和出血量預(yù)測(cè)HBV感染患者切口愈合不良的曲線下面積(area under the curve,AUC)分別為0.815(95%CI0.789～0.919，P<0.001)和0.766(95%CI0.682～0.851，P<0.001)。ALB和術(shù)中出血量約登指數(shù)最大對(duì)應(yīng)的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為28.2 g/L和440 ml(圖1)。

表1 2組患者基線資料比較

HBV: hepatitis B virus; BMI: body mass index; ASA: American Society of Anesthesiologists.

表2 2組患者切口愈合情況比較

HBV: hepatitis B virus. Compared with non-HBV infection group,*P<0.05.

表3 單因素分析HBV感染患者切口愈合不良的影響因素

HBV: hepatitis B virus; BMI: body mass index; Hb: hemoglobin; PLT: platelet; ALB: albumin; ALT: alanine amino transferase; AST: aspartate amino transferase; ASA: American Society of Anesthesiologists.

表4 多因素logistic回歸分析HBV感染患者切口愈合不良的危險(xiǎn)因素

ALB: albumin; ALT: alanine amino transferase.

圖1 ALB和術(shù)中出血量預(yù)測(cè)HBV感染患者切口愈合不良的ROC曲線

3 討 論

股骨頸骨折多見(jiàn)于老年骨質(zhì)疏松患者，多數(shù)患者因低能量生活傷而致病。此類患者具有高齡、基礎(chǔ)疾病多和代謝功能差等特點(diǎn)，長(zhǎng)期臥床及患肢牽引等保守治療往往具有較高的致殘率和病死率。隨著近年髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展成熟，每年我國(guó)行髖關(guān)節(jié)置換的人數(shù)逐漸增多。對(duì)于關(guān)節(jié)外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，假體的正確安置和切口愈合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于髖關(guān)節(jié)置換患者多為高齡人群，患者自身對(duì)外界環(huán)境的抵抗和免疫能力下降，對(duì)病原微生物入侵的防御能力降低，因此老年髖關(guān)節(jié)置換患者是術(shù)后切口愈合不良易感人群[6]。故目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口愈合問(wèn)題逐漸引起臨床醫(yī)師的重視，相關(guān)研究也逐漸增多。切口愈合主要分為炎癥反應(yīng)、組織和血管再生及表皮修復(fù)等病理生理過(guò)程，該過(guò)程中任一階段受不良因素影響后均可能導(dǎo)致切口愈合延遲，甚至愈合不良發(fā)生。多數(shù)研究認(rèn)為引起患者術(shù)后切口愈合不良的因素包括患者自身和醫(yī)源性兩方面[7，8]。自身性因素與患者年齡及合并基礎(chǔ)疾病有關(guān)，醫(yī)源性因素包括手術(shù)時(shí)間和切口長(zhǎng)度等。本研究為了規(guī)避上述因素干擾，首先將納入對(duì)象均選擇為>65歲的股骨頸骨折患者，排除了年齡對(duì)結(jié)果的影響；其次均為副高職稱以上醫(yī)師完成手術(shù)，手術(shù)方式均為前外側(cè)入路，該入路與其他手術(shù)方式相比具有手術(shù)時(shí)間短、切口短等優(yōu)點(diǎn)。

HBV感染是一種慢性傳染性疾病，雖然近年來(lái)出生時(shí)注射乙型肝炎疫苗對(duì)阻斷HBV傳播起到重要作用，但由于我國(guó)乙肝患者基數(shù)較大，HBV表面抗原陽(yáng)性人群仍較龐大[5]。HBV感染以肝功能受損為主要特點(diǎn)，Khan等[9]研究發(fā)現(xiàn)HBV入侵人體后可通過(guò)T淋巴細(xì)胞毒反應(yīng)介導(dǎo)人體免疫反應(yīng)，且在HBV感染慢性過(guò)程中常存在T淋巴細(xì)胞功能耗竭現(xiàn)象，故慢性HBV感染患者常伴不同程度的固有或適應(yīng)性免疫功能受損。Yang等[10]則認(rèn)為，HBV感染患者的肝損傷與炎癥反應(yīng)存在明顯相關(guān)性，該過(guò)程可能與巨噬細(xì)胞高表達(dá)人凋亡相關(guān)因子配體有關(guān)。故HBV感染患者可能存在肝細(xì)胞損傷、慢性炎癥反應(yīng)等多種病理反應(yīng)過(guò)程，該過(guò)程可能在一定程度上對(duì)患者凝血功能、免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等造成影響，進(jìn)而不利于切口愈合。本研究術(shù)前2組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等基線情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但HBV感染組切口愈合不良比例(20.0%)明顯高于非HBV感染組(8.9%)，且HBV感染組切口持續(xù)滲出時(shí)間更長(zhǎng)、切口延遲愈合比例更高。上述結(jié)果表明，HBV感染是髖關(guān)節(jié)置換患者切口愈合不良及延遲愈合的重要影響因素。國(guó)內(nèi)也有類似研究報(bào)道認(rèn)為HBV感染與腰椎手術(shù)患者術(shù)后切口愈合不良有關(guān)[11]。但目前在合并HBV感染患者的圍手術(shù)期管理中，臨床醫(yī)師往往僅根據(jù)肝功能結(jié)果正?；蛏晕惓ＵJ(rèn)為患者肝功能儲(chǔ)備良好而未行針對(duì)性的抗病毒或者保肝治療。本研究發(fā)現(xiàn)切口愈合不良組患者肝功能ALT指標(biāo)明顯高于愈合良好組，故筆者認(rèn)為，HBV感染能夠增加患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期對(duì)HBV感染患者進(jìn)行針對(duì)性的切口愈合預(yù)防措施如保肝治療很有必要。

股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多數(shù)高齡，機(jī)體常處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。Amaral等[12]納入388例圍手術(shù)期患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，27.4%老年患者(>60歲)合并營(yíng)養(yǎng)不良，且明顯高于中青年患者(14.1%)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)營(yíng)養(yǎng)不良可致手術(shù)切口抗張力能力降低，切口裂開(kāi)比例升高[13]。郭炯炯等[14]將Rainev McDonaId營(yíng)養(yǎng)學(xué)指數(shù)用于預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后切口愈合情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該指數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)切口延遲愈合有重要價(jià)值。本研究將90例HBV感染組患者分為切口愈合良好組和愈合不良組進(jìn)行單因素和多因素logistic回歸分線發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前ALB水平與術(shù)后切口愈合不良相關(guān)，ROC曲線分析表明ALB預(yù)測(cè)HBV感染患者切口愈合不良的AUC為0.815，最佳截?cái)帱c(diǎn)為28.2 g/L。筆者認(rèn)為ALB主要在肝臟合成，HBV感染患者常伴輕度或中度肝功能異常，患者肝功能損傷使得ALB合成明顯降低，從而影響術(shù)后切口的愈合。Rai等[15]對(duì)16例合并營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥，其認(rèn)為醫(yī)師可有效抵消患者營(yíng)養(yǎng)不良帶來(lái)的影響，包括術(shù)中無(wú)菌操作、嚴(yán)密止血和術(shù)后補(bǔ)充ALB等。故營(yíng)養(yǎng)支持是老年髖部骨折術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，尤其對(duì)HBV感染的患者，應(yīng)在術(shù)前經(jīng)常鼓勵(lì)患者攝入高蛋白、高熱量食物，必要時(shí)腸外給予氨基酸和ALB等制品。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量也與患者術(shù)后切口愈合不良相關(guān)，HBV患者切口愈合不良組術(shù)中出血量明顯高于愈合良好組。既往有研究報(bào)道術(shù)中出血量增多可能對(duì)術(shù)后切口愈合造成不利影響，主要與切口營(yíng)養(yǎng)和氧氣供應(yīng)不足有關(guān)[16]。而HBV感染患者因肝臟合成凝血因子減少導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，術(shù)后切口愈合不良率會(huì)明顯升高。也有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)打擊尤其是術(shù)中出血量較多是HBV再激活的重要原因，HBV感染患者病毒的消長(zhǎng)和患者免疫系統(tǒng)對(duì)切口愈合起重要作用[17]。

本研究為單中心回顧性分析，納入患者樣本量較小。其次設(shè)立納入和排除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)不能完全規(guī)避其他影響傷口愈合的危險(xiǎn)因素，可能對(duì)多因素分析結(jié)果造成干擾。未來(lái)本課題組將納入更多的HBV感染患者，并且不局限于股骨頸骨折患者，以此證實(shí)HBV感染對(duì)切口愈合不良的影響。

綜上所述，相比無(wú)HBV感染患者，HBV感染患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后易出現(xiàn)切口愈合不良，故圍手術(shù)期應(yīng)充分評(píng)估HBV感染患者肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，并請(qǐng)感染科醫(yī)師指導(dǎo)抗病毒治療。術(shù)中也應(yīng)做好止血措施，并根據(jù)失血情況積極補(bǔ)充血容量，以降低術(shù)后切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)。