南方周末記者 高伊琛 南方周末實習生 馬晨晨

1980年代之前，是傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療階段，周益民邊治病邊種地；1980年代至2002年，合作醫(yī)療恢復和重建階段，他滅蚊滅蠅抗四害；2002年至今，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療階段，他挨家挨戶建檔案。

部分村醫(yī)承認，“辭職”的主要訴求即拿到拖欠的補助金。

80后的丹丹留下來當村醫(yī)是為了兩個孩子。能在家?guī)Ш⒆樱茌o導孩子寫寫作業(yè)，不讓他流浪農(nóng)村，理由就這么簡單。

南方周末記者 高伊琛

發(fā)自河南通許

南方周末實習生 馬晨晨

錢到賬了。

第一天，2019年7月5日，通許縣朱砂鎮(zhèn)36名村醫(yī)按著紅手印的集體辭職信傳出；第二天，通許縣政府通報表示正在核實；第三天，同縣大崗李鄉(xiāng)28名村醫(yī)發(fā)出類似辭職信；第四天，通許縣政府官網(wǎng)通報，“不存在”村醫(yī)被克扣現(xiàn)象；第五天，國家衛(wèi)健委要求河南衛(wèi)健委立即調(diào)查整改，同日，通許縣公共衛(wèi)生服務補助金撥付到位。

又過了一天，拖欠的錢全部到了村醫(yī)賬上，包括2018年的公共衛(wèi)生服務費，及2019年上半年所有款項。

距離開封城40公里的通許縣朱砂鎮(zhèn)和大崗李鄉(xiāng)平靜了。

朱砂鎮(zhèn)位于通許縣東北部，大崗李鄉(xiāng)在西南。兩地共計58個行政村，只有4家村衛(wèi)生室被標注在地圖上。

在村里自然無需地圖，所有人都熟知衛(wèi)生室的位置。一眾民居都修著高高的圍墻與鐵門，當中若有一間房子低低矮矮，只一道小門，外墻掛著白底黑字的豎行招牌，門上寫著電話，門口立著防疫宣傳牌，那便是衛(wèi)生室。

相比起鐵門緊閉的民居，村醫(yī)們會熱情地切開本地產(chǎn)的花皮西瓜招待來客，橢圓大瓜，皮薄，瓤紅。一旦拋出來意，他們卻大多警惕，三緘其口，畢竟，拖欠款項問題解決了，集體辭職也暫告一段落。

短短幾日，“河南村醫(yī)集體辭職”在輿論關注中快速發(fā)生，快速解決。但集體請辭背后，村醫(yī)“任務重、掙得少、缺身份、無養(yǎng)老”的困境長期存在，屢受關注卻又難以解決。

朱砂鎮(zhèn)陳寨村一位老村醫(yī)直言不諱，“現(xiàn)在效益不中，大病都到大醫(yī)院去了，公共衛(wèi)生和基本藥物補助能拿點錢，藥品加不上錢，將來養(yǎng)老保險啥都沒有，就給三百塊錢，有什么保證呢？年輕人都不干這個了。”

“三百塊錢”，指的是河南省對年滿65歲，連續(xù)從事村醫(yī)工作10年以上的離崗村醫(yī)按照300元的標準給予生活補助。

而遠在他們還是年輕人的年代，村醫(yī)也曾是份光鮮的職業(yè)，得以養(yǎng)家糊口。在外部世界劇烈變遷的幾十年里，不變的村醫(yī)，成了被時代淘汰的人。

褪色的職業(yè)

64歲的李天民在年輕時就想當“赤腳醫(yī)生”。

那是鄉(xiāng)村醫(yī)生的前身，指在1960年代中期至1980年代中期間，農(nóng)村半醫(yī)半農(nóng)的初級衛(wèi)生人員。

當時不到20歲的李天民將之當作自己的畢生追求，“那時候，毛主席說把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去，赤腳醫(yī)生說得可響亮了?！?/p>

李天民熟知的這句話是中國醫(yī)療衛(wèi)生史上著名的“六二六指示”，這一誕生于1965年6月26日的指示，極大程度上影響了赤腳醫(yī)生制度的形成和發(fā)展。在1970年代，全國赤腳醫(yī)生超過150萬人，生產(chǎn)隊的衛(wèi)生員、接生員超過390萬人，而同期衛(wèi)生部系統(tǒng)原有衛(wèi)生技術人員共有220萬人。

年輕的李天民覺得，能為人民服務，聽起來很光榮。

害怕別人笑話，他偷偷買了聽診器，去聽心臟跳動。那時沒有衛(wèi)校，他自費掏錢買解剖學、外科學、內(nèi)科學書籍，掌握理論后，再拜師老醫(yī)生學技術。

然而，在時代與政策變遷中，這一光鮮的職業(yè)漸漸褪色。《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2018年末，全國鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員人數(shù)為90.7萬。

“我們老村醫(yī)經(jīng)常和外地的在一塊交流，都說到，上級可能不知道我們這些事兒，因為他們沒有下到咱們這個地方調(diào)查，不知道村醫(yī)的苦?！?8歲的朱砂鎮(zhèn)焦堂村退休村醫(yī)周益民說。

行醫(yī)46年，周益民經(jīng)歷過中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的三個階段。1980年代之前，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療階段，他邊治病邊種地；1980年代至2002年，合作醫(yī)療恢復和重建階段，他滅蚊滅蠅抗四害；2002年至今，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療階段，他挨家挨戶建檔案。

建檔案是公共衛(wèi)生服務內(nèi)容之一。開展常見病治療和基本公共衛(wèi)生服務，則是村醫(yī)的兩大工作。

平均一個村醫(yī)負責村里一千多號人，錄入數(shù)據(jù)，建立電子檔案，有時加班到午夜。五十多歲的通許縣村醫(yī)夏冰會叫孩子幫忙操作電腦，“沒錢，沒有幫手”。

60歲以上的村醫(yī)大多拿電腦沒轍。

李天民就將電腦視作“現(xiàn)代化武器”，他眼花，看不清字，拼音也忘光了，“小孩都打工去了，寫個字擱在那，誰給你報啊”。

沒辦法用電腦向縣里報賬，就沒辦法給病人報銷，來找李天民的人變少了。

建檔之余，村醫(yī)還需要進行公共衛(wèi)生宣傳、慢性病隨訪、傳染病登記、體檢等15個公共衛(wèi)生服務項目。

2009年之前，村醫(yī)的收入主要靠藥品利潤，根據(jù)中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心調(diào)查數(shù)據(jù)，藥品利潤占村醫(yī)收入比最高達到80%，遠高于政府的公衛(wèi)補助與醫(yī)療服務收入。夏冰將村衛(wèi)生室比作藥店，掙藥品進貨價的15%，“有時抹個零，還收不到15%?！?/p>

2009年，國家開始實行新醫(yī)改，藥品實行零差價銷售，“進的是啥價賣啥價。”公衛(wèi)補助和基本藥物補助便成了村醫(yī)收入的主要來源。

兩項費用如遭拖欠，便會影響村醫(yī)生活。通許縣衛(wèi)健委主任王偉在接受澎湃新聞采訪時曾指出，這次村醫(yī)“請辭”是鬧情緒，催促撥付。

基本藥物價格高，基本藥物品種不全，也是困擾村醫(yī)的兩大難題。

“老百姓會跟藥店去對比，藥店價格比咱們低?！毕谋蛄藗€比方，速效救心丸，在村衛(wèi)生室的進貨價是42元一盒，報銷后價格30元，而藥店賣28元。有些村民不會直說，問過價格之后，自行去了藥店，也有村民直接質(zhì)問，鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的，醫(yī)生你怎么這么“黑”。

7月8日，通許縣政府官網(wǎng)通報中否認了“基本藥物價格成倍加價”，表示基層醫(yī)療機構藥品采購流程是通過河南省醫(yī)藥采購平臺集中網(wǎng)上采購，采購過程公開透明，議定價格及過程公開透明，并進行公示，然后由醫(yī)療機構集中網(wǎng)上帶量采購。

夏冰還是委屈，他不知如何讓村民相信自己。

“我們工作壓力越來越大，上級撥款越來越多，到村醫(yī)手里的錢越來越少，工資發(fā)放不到位，上級層層克扣，現(xiàn)在我們村醫(yī)已經(jīng)生活不能自理。”7月6日朱砂鎮(zhèn)村醫(yī)集體辭職信中如是寫道。

7月9日，國家衛(wèi)健委回應，要求河南省衛(wèi)健委立即調(diào)查核實有關情況，同時強調(diào)，將認真核實、調(diào)查、整改，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生合法權益。

有部分村醫(yī)證實，“辭職”的主要訴求即拿到拖欠的補助金。

基本公共衛(wèi)生資金主要歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支配，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按比例下發(fā)各村。通許縣大李崗鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長張來軍曾向媒體介紹，2018年分到村衛(wèi)生室的人均基本公共衛(wèi)生經(jīng)費是55元的40%，即22元；2019年漲到60元的40%，即24元。

同時，村醫(yī)將所需藥品計劃列給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報縣衛(wèi)生局，由縣衛(wèi)生局完成配送。夏冰介紹，基本藥物品種經(jīng)常不全，如果某種基本藥物缺失，又找不到其他基本藥物代替，便只能啟用非基本藥物。

村醫(yī)將其填成基本藥物報賬違規(guī)，照實操辦則會落得村民埋怨。

“此前買藥規(guī)定100%都是基本藥品?！毕谋f，“進多少基本藥物，報多少醫(yī)保，進的數(shù)額和報的數(shù)額要對準，進了一千，要是報兩千，要么是給藥品加價了，要么就是摻了別的藥品。”

為了解決基層這一“無藥可用”的問題，河南省出臺了《關于做好公立醫(yī)院機構基本藥物采購使用工作的通知》。2019年3月1日起，河南省放寬基層醫(yī)療機構采購非基本藥物的限制，將基本藥物使用金額占藥品使用總金額的比例從100%降為70%。

但新規(guī)是否已落地尚未可知。

河南村醫(yī)辭職事件后，全國多地主動下發(fā)通知，落實村醫(yī)的相關待遇，保障村醫(yī)權益。

“過去比外出打工 掙得多”

“我們這叫受罪猴，誰撿個棍敲敲你就得跑?！崩钐烀裥ΨQ。

村醫(yī)是一天24小時工作制，“他說半夜發(fā)燒了，起來就要開門?！崩钐烀癖慌牧碎T，踏著夜色到病人家治療，回來就睡不著了。

農(nóng)村的病“復雜得很”，包扎、清理傷口、治頭疼腦熱拉肚子，這些都得會。1999年，寇村村民種棉花，打藥時，霧狀農(nóng)藥隨風擴散，一天內(nèi)幾家人都中了毒，被拉到他面前。

李天民還記得當時的忐忑，“治壞一個病人，名譽就毀了。”

行醫(yī)三十多年，十里八村，大家都認得他，走在路上大老遠就有人打招呼。村醫(yī)這個職業(yè)，“不賴”。

除了社會地位，收入也是實打?qū)嵉摹安毁嚒?。一位五十多歲的陳寨村村醫(yī)稱，“前那幾年，咱掙得比打工的多，不干什么，一天一百五，現(xiàn)在一天幾十塊錢，就比不上出去打工了?！?/p>

李天民也曾是家里的經(jīng)濟支柱，直到物價漲幅跑贏了工資，即將退休的他與妻子不得不繼續(xù)勞作，家里十來畝地上，種滿了大蒜、玉米和西瓜。

李天民并非沒有職業(yè)追求。

“我啥證沒有？哪年考的，哪年擱哪，所有都是全的。”說著，他從一個沾著塵土的小包里掏出一疊證書，從1980年代拿到的紅封皮行醫(yī)合格證，到2015年考取的綠皮鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，大大小小共12本。

參加兩年制北京函授學校，鄉(xiāng)村醫(yī)生函授學院發(fā)了結業(yè)證書；參加預防接種培訓、艾滋病防治知識培訓、藥品從業(yè)人員崗位培訓都會得到合格證；通許縣衛(wèi)生局與開封市農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會則會頒發(fā)會員證。這些證件，連同購入的醫(yī)學資料，是李天民的珍藏寶貝，記錄了一個村醫(yī)的學習經(jīng)歷。

1985年，“赤腳醫(yī)生”名稱被廢止，村級衛(wèi)生人員需通過考試，獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生證書。曾經(jīng)的“赤腳醫(yī)生”們，大多留在了農(nóng)村行醫(yī)隊伍中。

南方周末記者走訪大崗李鄉(xiāng)這天，7月27日，村醫(yī)們正在通許中心醫(yī)院參加一年一度的醫(yī)學知識培訓，聽開封淮河醫(yī)院的醫(yī)生講解冠心病與心梗。根據(jù)通許縣衛(wèi)計委健康扶貧政策，貧困村村醫(yī)每年還可參加兩次免費培訓。

結束了這次培訓，大崗李鄉(xiāng)南崗村醫(yī)孔寶興又去了開封——49歲的他報考了鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試，還有二十多天開考，他自費參加方正醫(yī)學院的培訓課。

2003年發(fā)布的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》規(guī)定，未注冊取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書的，不得執(zhí)業(yè)。而除三種情況外，通過鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試，才能在縣級衛(wèi)生行政主管部門申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊。

根據(jù)2018年一次對河南省4縣16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的調(diào)查，持有鄉(xiāng)村醫(yī)生上崗證的占62.87%，持有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證的（包含已轉(zhuǎn)化的）占33.33%。

南方周末記者走訪過程中，朱砂鎮(zhèn)朱砂村、韋寨村、李莊村、東栗崗村的村醫(yī)，分別去了鄭州與開封兩地學習。

村醫(yī)常會自費到城里培訓，多是學習針灸、貼敷、推拿或其他醫(yī)生的祖?zhèn)鹘^技，夏冰說，“現(xiàn)在的一個觀念是，先把技術提高一點，即使衛(wèi)生室開不下去了，自己靠著一身本事，也能到其他地方。”

但離開村莊并非主流。有些人是“不能”，未獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，無法在縣城行醫(yī)，有些人是“不想”，個體診所無法報銷，病人不愿光顧，生意未見得有保障。

80后留村，“都是為了孩子”

寇村村民杜利民很少去村衛(wèi)生室，只有感冒時去村醫(yī)那拿點藥，“大點的病，80%到90%都要到縣城里去看”。

“其實很多病人他不明白，還是村衛(wèi)生室消費最低，在我這兒，報銷比例雖然低，但花費也很低。”夏冰有些沮喪。

根據(jù)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（2018年版）》的規(guī)定，村衛(wèi)生室就診報銷比例60%，鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%，二級醫(yī)院就診報銷30%。

當中的微妙之處在于，盡管在“門診補償”此項中，村衛(wèi)生室報銷比例最高，鼓勵村民就近治療，但“異地就醫(yī)報銷”規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，起付線為100元，報銷比例為90%。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設備齊全、醫(yī)生專業(yè)、報銷比例高，對比之下，村衛(wèi)生室很容易落下風。

李天民內(nèi)心驕傲又不服氣，“晚上十二點，還下著雪，小孩鬧肚子疼，不是村醫(yī)，誰給看？老人動不了，患了炎癥，村醫(yī)上門打一針就能好受，鎮(zhèn)里醫(yī)生肯跑過來？”

有些疑難雜癥，只有他治得利索。這是被現(xiàn)實磨出來的判斷能力。“（在鎮(zhèn)上看?。┮徽f胸悶氣就拍個片，心臟不好就做心電圖，大腦不好就做CT。那里的醫(yī)生好辦得很。我們這里要啥沒啥，也不允許購置，就聽診器，憑自己的經(jīng)驗去判斷這是啥病，還不能說錯。”

周益民正在鄭州帶妻子看病。他平日行醫(yī)，顧不上家里的地，十來畝都是老伴扛著，“累了一身病”。周益民原本是民辦教師，因為喜歡學醫(yī)改了行，如今有些后悔。

南方周末記者走訪的村莊里，村醫(yī)大多為男性，妻子負責種地。

牛角崗村的陳友軍與妻子謝衛(wèi)玲是例外。兩人都當了二十余年村醫(yī)。他們的村衛(wèi)生室比大多數(shù)村更大更氣派，觀察室、治療室、免疫規(guī)劃室和健康教育室藏在紅木門后，大廳的立式空調(diào)攔住了7月的暑氣。

村衛(wèi)生室是陳友軍自己出錢修建的?？臻e時，他在外面跟人合作承包工程，掙些外快，妻子留守，照看病人。

夫妻倆仍然堅持當村醫(yī)的一個盼頭是，盼著政策更新，未來養(yǎng)老有所保障。

年輕村醫(yī)也非完全沒有，通許縣倆鄉(xiāng)鎮(zhèn)，最年輕的村醫(yī)是36歲。

36歲的女村醫(yī)丹丹與丈夫開著一家中西醫(yī)診所，自衛(wèi)校畢業(yè)后，丹丹回到了村中，一待超過十年。幾步之遙是村衛(wèi)生室，村醫(yī)是她的父親，兩代人承擔了村里的醫(yī)療服務。

丹丹留下來是為了兩個孩子?！鞍诚朐诩腋刹?？俺想在外面干，但俺弟兄三個，三家的小孩都給老人帶不行吧？”

和幾乎所有鄉(xiāng)村一樣，村里大部分年輕人都出去打工了，把小孩撇給爺爺奶奶。“每家老人帶七八個孫輩，還要干農(nóng)活，負擔過重，最重要的是，現(xiàn)在的孩子，撇到家里幾年就毀了?！?/p>

于是，能在家?guī)Ш⒆?，能輔導孩子寫寫作業(yè)，不讓他流浪農(nóng)村，理由就這么簡單。丹丹剛為病人扎完針，站在診所門口閑聊，十歲的兒子就依偎在母親身邊。

（應受訪者要求，周益民、夏冰為化名）