張志強 楊琳琳 謝棟棟 王 毅 畢良寬 張 濤 丁德茂 閔 捷 陳 磊鄒 慈 王大明 孫宏亮 洪 謙王登殿 于德新**

1.安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科（合肥 230022）；2.安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院

近30年來，隨著我國經(jīng)濟發(fā)展、飲食結構改變以及診治水平的提高，前列腺癌 (prostate cancer，PCa)的發(fā)病率逐年增加，嚴重影響男性的壽命及生活質量[1]。我們早期研究發(fā)現(xiàn)老年PCa人群具有較高的抑郁癥狀[2]，前瞻性研究亦證實雄激素剝奪治療增加PCa人群的抑郁癥狀[3]。 前列腺穿刺活檢（prostate biopsy，PB）作為創(chuàng)傷性操作，用于PCa的診斷，但可以導致患者軀體的并發(fā)癥和心理的應激反應，致使疾病感知異常及情緒障礙的發(fā)生，但相關研究較少。本研究首次對患者這階段的焦慮癥狀變化進行研究，并探討疾病不確定感(uncertainty in illness，UI)與焦慮抑郁情緒的關系，為改善前列腺穿刺患者焦慮、抑郁癥狀提供理論依據(jù)。

研究對象與方法

一、研究對象

隨機選取2015年1月至2018年4月期間在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科符合PB指征并行經(jīng)直腸PB的病例。

納入標準：（1）無嚴重的認知功能障礙，能理解問卷；（2）自愿參與本次研究。

排除標準：（1）存在嚴重精神疾病影響認知功能；（2）服用影響認知及心境的藥物；（3）患者拒絕參加本次研究；（4）存在嚴重的語言溝通障礙；（5）存在嚴重循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)疾?。唬?）存在肝癌、肺癌等惡性腫瘤。

二、研究方法

（一）一般情況調查表

采用本中心制定的前列腺疾病人口社會學資料和臨床基本信息調查表，其內容包括年齡、種族、教育程度、婚姻狀況、居住地、伴發(fā)疾病情況、PSA、前列腺體積等。

（二）評估工具

采用Mishel疾病不確定感量表（mishel uncertainty in illness scale，MUIS）[4]評估 PB 患者的 UI。 MUIS 有包括中文在內的多種語言版本，且具有較好的信度與效度。MUIS包括疾病不明確性、疾病復雜性、疾病信息缺乏以及不可預測性等4個維度[5～6]，共33條目，其中1個條目不參與計分。量表計分采用1～5Likert 5級評分法，得分范圍為32～160分；評分越高，患者的UI越強。

運用醫(yī)院焦慮抑郁量表 （hospital anxiety and de pression scale，HADS）[7,8]評估患者的慮抑郁癥狀，HADS已翻譯成中文、日文等多種語言版本，臨床上廣泛用于抑郁與焦慮癥狀的篩查[7,8]，具有較好敏感度和特異度。HADS問卷包含14個條目，計分采用0～3Likert 4級評分法。

3名研究者對研究對象采用面對面調查或電話調查。進行問卷評估前應告知研究的目的，采用相同的指導語?；颊叽┐糖?d和病理確診后 （患者獲知病理）3d接受UI評估，穿刺前1d、穿刺后1周及穿刺病理確診后3d左右（患者獲知病理）進行焦慮及抑郁癥狀評估。

（三）統(tǒng)計學處理

運用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析，UI評分與焦慮抑郁癥狀的相關性采用Pearson法相關性分析，UI評分及焦慮抑郁評分的兩組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本研究共62例研究對象參與研究，其中51例完成研究，問卷總體應答率為82.3%。穿刺病理為前列腺癌13例，良性前列腺疾病38例。人口社會學資料見表1。

PB前后UI及焦慮抑郁情緒的特點。如果以UI總分的50%（80分）作為閾值，患者在PB前1天存在較高 UI（89.59±15.79）分，而病理確診后 UI評分（74.63±14.11分）較 PB 前水平明顯降低（P＜0.001，見表2）。我們研究發(fā)現(xiàn)穿刺后抑郁與焦慮癥狀較PB前水平明顯增加，確診后抑郁與焦慮癥狀較PB后1周顯著下降（P＜0.001）。為進一步探討PCa的診斷對PB人群負性情緒的影響，我們進一步分析發(fā)現(xiàn)在PB前和PB后1周兩個時間上，非前列腺癌組(NPCa)和前列腺癌組（PCa）兩組間焦慮及抑郁評分并無差異，但是病理確診后，PCa組焦慮和抑郁癥狀評分高于NPCa組，差異有統(tǒng)計學意義，可見PCa顯著增加患者的焦慮和抑郁癥狀（見表3）。

表1 研究樣本的社會學及臨床資料特征（n=51）

表2 前列腺穿刺前與病理確診后疾病不確定感比較（n=51）

圖1 前列腺穿刺患者不同時間點負性情緒的變化

表3 前列腺癌診斷對前列腺穿刺患者焦慮和抑郁的影響

PCa和NPCa組PB前疾病不明確性（39.82±8.02 vs 40.69±5.71）、 疾病復雜性 （18.76±4.14 vs 20.15±3.63）、疾病信息缺乏（14.34±3.12 vs 14.46±3.02）、疾病不可預測性（14.34±3.12 vs 14.46±3.02）及 UI總分（88.97±16.63 vs 91.38±13.45）均無顯著性差異，而病理確診后PCa的UI總分大于NPCa組，且疾病不明確性等各維度評分均高于NPCa組，可見PCa增加穿刺人群的 UI（見表 4）。

表4 前列腺癌診斷對患者疾病不確定感的影響（分）

UI與PB患者的焦慮和抑郁情緒密切相關，PB前的UI及其相關維度均與PB前焦慮和抑郁癥狀顯著正相關 （P＜0.001），與PB后焦慮和抑郁癥狀也呈顯著正相關，且相關系數(shù)均較高。PB前的UI與病理確診后的焦慮與抑郁癥狀亦正相關，相關系數(shù)并不高。（見表 5）。

表5 前列腺穿刺患者疾病不確定感與情緒障礙的相關性（n=51）

討 論

隨著以PSA為基礎的PCa篩查的普及，接受PB的患者呈逐年增多趨勢。但是臨床醫(yī)生多關注PCa的診斷和治療，而對PB人群的心理狀態(tài)重視不足。我們前期研究表明老年PCa人群抑郁癥狀的發(fā)生率顯著高于普通人群，而社會支持可以降低PCa患者抑郁癥狀[2]，前瞻性的觀察性研究發(fā)現(xiàn)PCa的相關治療如雄激素撤退治療會增加抑郁癥狀的發(fā)生[3]。但是目前對“圍前列腺穿刺活檢期間”人群的負性情緒認識不足，本研究通過前瞻性觀察研究，探討PB患者UI的特點，并進一步研究UI與焦慮抑郁癥狀的關系，有助于臨床醫(yī)生了解PB人群負性情緒的變化軌跡，并為PB患者負性情緒的早期干預提供依據(jù)。

UI是由于對疾病的認知不足而缺乏確定疾病相關事物的能力[9,10]，是患者對疾病感知的一種表現(xiàn)形式。患者面對疾病威脅，體驗疾病的不明確、診斷及治療等的復雜過程、疾病相關信息的不充分以及結果的不可預測時，致使患者疾病認知偏倚，產生負性情緒。我們研究表明PB患者在穿刺前存在較高的UI；當獲知病理后良性疾病患者UI顯著下降，而PCa患者UI仍然維持在較高水平。PB人群UI可能來源于以下方面：（1）PB作為有創(chuàng)操作對于患者而言是應激事件，缺少對操作過程、操作并發(fā)癥（如感染、出血等）足夠的認識，致使患者認為操作復雜；（2）穿刺組織的病理學檢查結果的未知及不可預測，使患者產生疾病不明確及不可預測感；（3）穿刺后的后續(xù)治療的不確定；患者對癌癥的恐懼心理，致使患者對穿刺結果的缺少理性認識，容易產生“疑癌心理”，給自己貼上“癌癥”標簽；（4）穿刺病理確診后UI維持較高水平，主要來源于PCa的治療、預后及生活質量的不確定。此外，由于中國傳統(tǒng)文化思想影響使患者以壓抑的應對方式回避疾病，影響調適自我心理狀態(tài)，不能夠獲取有效的社會支持（如與醫(yī)生有效溝通、病友之間的交流）及疾病相關知識，進而增加疾病的不確定感。UI感受到多種因素影響，并可以進行有效的行為醫(yī)學干預。在肝癌患者中，疾病不確定感和患者未滿足的醫(yī)療需求相關，而基線的UI與UI的后期變化相關[11]。Kazer等對338例PCa患者進行研究發(fā)現(xiàn)年輕患者表現(xiàn)為較高UI和較多PCa的危險感知，教育程度低的患者具有較高的UI，較高的UI及較高的疾病危險感知和較低治療滿意度密切相關[12]。教育程度高的能夠和醫(yī)生較好交流獲得治療相關知識，獲取更多的社會支持，形成較好的疾病認知模式，降低UI水平。

慢性疾病的UI與情緒障礙、生活質量、治療效果及預后密切相關[13]。Hoth等對407例慢性肺疾病患者進行1～2年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)UI與焦慮癥狀、抑郁癥狀以及生活質量密切相關，而疾病復雜性對以上結果并無影響,同時病程并不影響疾病不明確性[14]。Moreland等研究發(fā)現(xiàn)存在較高UI的冠心病患者人群更容易發(fā)生創(chuàng)傷后應激癥狀及創(chuàng)傷應激障礙，產生情緒障礙，而規(guī)律的評估和識別創(chuàng)傷后應激癥狀可以改善治療的依從性[15]。而冠心病的治療（如經(jīng)皮冠狀動脈介入術）亦增加患者的UI[16，17]。在帕金森患者人群中，通過MUIS評估UI，病程60個月內疾病不確定感評分為（98.83+12.60），60～120 個月評分為 （100.46+13.23），病程超過120個月后評分為（97.60+13.81）均高于癌癥人群（94.22+14.26）的評分；同時發(fā)現(xiàn)UI是抑郁癥狀的獨立預測因子，可見疾病不確定感存在于疾病不同階段，并存在動態(tài)的變化[18]。乳腺癌患者具有較高水平的UI，UI高患者傾向采用回避應對方式，更容易產生焦慮和抑郁癥狀，而積極應對方式可以改善UI導致的負性情緒；臨床醫(yī)生可以向患者提供信息支持，轉變患者的消極應對方式，降低患者的UI[19,20]。此外，UI及積極的應對方式影響住院心臟病患者焦慮和抑郁癥狀，對于住院心臟病患者降低患者UI，并采用積極應對方式可以降低抑郁與焦慮癥狀的發(fā)生[21]。

UI在泌尿系疾病患者中研究較少。Parker等研究發(fā)現(xiàn)UI與軀體相關生活質量、癌癥特異生活質量中的軀體維度、心理社會相關、痛苦維度密切相關，UI可以作為改善接受觀察等待治療腎癌患者生活質量的重要干預靶點；此外由于UI導致的焦慮癥狀是患者失訪和非必要治療的主要原因，同時軀體相關生活質量在有創(chuàng)性操作后3個月逐漸改善，而對腫瘤復發(fā)的焦慮及恐懼在1年后仍然存在[22]。Wade等的前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)PB促進穿刺早期（7d）焦慮癥狀的發(fā)生，而穿刺相關并發(fā)癥比如血尿、疼痛均會增加焦慮評分，而5周后即使穿刺相關并發(fā)癥未完全消失，焦慮評分顯著下降[23]。本研究也發(fā)現(xiàn)PB后患者的焦慮及抑郁癥狀明顯加重，當獲知病理結果后焦慮及抑郁癥狀均顯著改善。我們進一步對以病理結果的良惡性進行分組分析發(fā)現(xiàn)當獲知穿刺結果后NPCa患者焦慮抑郁癥狀改善而PCa患者焦慮抑郁癥狀加重，這與Gustafsson等[24]的研究不同，Gustafsson等檢測PCa篩查患者的皮質醇變化發(fā)現(xiàn)患者在得知穿刺結果之前皮質醇水平最高，當患者獲知穿刺結果后，無論是否為PCa，患者的皮質醇及焦慮評分均明顯下降。

PCa患者體驗到過多的UI，并增加患者的焦慮抑郁癥狀。Wade等[25]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸超聲引導下PB患者對前列腺穿刺知識的缺乏（疼痛程度及持續(xù)時間、出血）可以導致患者的軀體痛苦，進一步加重心理損害。本研究也發(fā)現(xiàn)PB前的疾病信息缺乏、不可預測性等UI與穿刺術后的焦慮及抑郁顯著相關，亦與病理確診后的焦慮及抑郁癥狀相關，但前者相關系數(shù)大于后者。而在肺癌患者中，初始治療時UI同樣影響患者的焦慮及抑郁癥狀[26]。Parker等[27]對180例PCa患者進行主動監(jiān)測治療并通過EPIC、SF-12、MUIS和STAI等心理行為醫(yī)學評估工具評估患者的生活質量、UI和焦慮等指標，發(fā)現(xiàn)隨著時間推移而性功能評分和UI評分逐漸下降，而EPIC和SF-12評分在隨訪期間變化不大，但焦慮評分在第12個月和24個月明顯增加，這可能與這兩個時間點的PB操作有關，而UI可以預測患者PCa特異性生活質量、SF-12量表中軀體相關生活質量和精神相關生活質量。Mishel等[28]對PCa患者進行精神心理干預發(fā)現(xiàn)，對于PCa患者進行早期的心理干預有助于患者建立合理認知框架，降低患者的UI。

總之，我們對PB患者的UI及心理狀況前瞻性的縱向研究發(fā)現(xiàn)，PB影響PB患者的焦慮及抑郁癥狀，而穿刺前的UI與穿刺術后的焦慮及抑郁癥狀密切相關，PB后的病理結果影響患者的UI及焦慮和抑郁癥狀。UI屬于疾病感知范疇，穿刺患者感知到過多的UI，容易形成不良疾病認知結構，產生焦慮及抑郁癥狀。PCa使患者經(jīng)歷更多的UI（如治療不可預測性等），進一步加重PB患者的負性情緒。合理的心理行為干預可以使患者形成合理疾病認知模式，應對疾病對心理的沖擊，預防情緒障礙的發(fā)生[29]。雖然本研究存在一定的局限性，但是，本研究為PCa和PB人群的預防情緒障礙提供了新的思路。此外，UI對負性情緒的調控模式以及行為醫(yī)學干預模式仍有待進一步研究。