枸櫞酸托瑞米芬聯(lián)合維生素治療特發(fā)性少弱精子癥臨床觀察

江寧東 陳智勤 潘家坪 黃媚媛 滕曉明

同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院生殖醫(yī)學(xué)中心（上海 201204）

男性不育是臨床常見的生殖問題，約占不育癥因素的40%～50%。但目前很多男性不育患者中導(dǎo)致不育的因素尚不明確，臨床上診斷為特發(fā)性男性不育癥。特發(fā)性的男性不育癥約占男性不育癥的44%[1]，是男性不育原因的第一位[2]。特發(fā)性男性不育癥表現(xiàn)為精子數(shù)量少、精子活力降低、畸形精子增多。治療方法以經(jīng)驗(yàn)治療為主。

他莫昔芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM），作為治療男性特發(fā)性不育癥經(jīng)驗(yàn)療法用于臨床已逾30年[3]。2017年歐洲泌尿協(xié)會(huì)（EUA）男性不育癥診療指南指出，他莫昔芬臨床上被廣泛運(yùn)用，對(duì)于精子的質(zhì)量和提高自然受孕率有一定的療效[4]。枸櫞酸托瑞米芬為一種新型的SERM，用于特發(fā)性少弱精子癥有一定療效。為進(jìn)一步了解后者臨床療效，筆者進(jìn)行陽性藥物對(duì)照觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2017年10月至2018年4月期間，我院男性科門診就診患者60例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 22～45 歲；（2）婚后同居一年、性功能正常、未避孕、女方未懷孕，女方生育力常規(guī)評(píng)估未見異常；（3）精液常規(guī)檢查符合少弱精子癥標(biāo)準(zhǔn)（精子濃度＜15×106/mL，前向運(yùn)動(dòng)精子率＜32%）；（4）卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮（T）水平基本在正常范圍；（5）2個(gè)月內(nèi)未服用改善精液質(zhì)量的藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿道感染、無精子癥、兩性畸形、精索靜脈曲張、輸精管再通術(shù)后、成人隱睪等。共入選男性不育癥患者60例。年齡26～38歲，平均年齡（31.8±3.1）歲。

用SPSS 20.0軟件將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。治療前兩組病人一般情況（年齡、病程）、精液常規(guī)分析情況和內(nèi)分泌等指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

二、方法

（一）研究方法

采用隨機(jī)、開放、陽性藥物平行對(duì)照方法。所有患者結(jié)束3個(gè)月（30d為1個(gè)月）的治療。分別在治療后第1、2、3月末復(fù)診，并進(jìn)行各項(xiàng)檢查對(duì)于療效評(píng)估。觀察指標(biāo)如下：精液常規(guī)分析，包括精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率；FSH、LH、T等激素測定。

（二）治療方法

觀察組：口服枸櫞酸托瑞米芬 （廠家：Orion Corporation；批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20130705；規(guī)格：60mg，30 片），每天 60mg，維生素 C 300mg，天然維生素E 300mg；對(duì)照組：口服枸櫞酸他莫昔芬（廠家：上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31021545；規(guī)格：10mg，60 片）， 每天 20mg，維生素 C 300mg，天然維生素E 300mg。

（三）檢查指標(biāo)

所有精液標(biāo)本均為禁欲5d后，現(xiàn)場手淫取精。按照WHO 《人類精液檢驗(yàn)與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》（第5版）進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助精液分析（computer aided semen analysis,CASA）。外周血內(nèi)分泌水平測定采用化學(xué)發(fā)光法。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述。單組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性差異水平為0.05。

結(jié) 果

治療前，兩組病例在年齡、內(nèi)分泌指標(biāo)、精液參數(shù)等方面均無顯著差異（P＞0.05）。在治療期間、隨訪中均無明顯不良反應(yīng)。無病例脫落。

一、治療精液常規(guī)分析參數(shù)變化情況

兩組用藥前后精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率變化情況見表1，圖1。兩組精子濃度在治療后明顯改善，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組前向運(yùn)動(dòng)精子百分率在治療后比治療前有提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后有明顯提高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組間比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組用藥前后精液檢查參數(shù)變化情況

圖1 治療3個(gè)月后前向運(yùn)動(dòng)精子百分率（%）

兩組用藥前后內(nèi)分泌指標(biāo)變化情況見表2。兩組治療3個(gè)月后各項(xiàng)指標(biāo)均比較治療前明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組FSH水平在治療1個(gè)月后明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療2個(gè)月后比1個(gè)月時(shí)上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療1個(gè)月后兩組間比較，觀察組FSH水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。兩組LH水平經(jīng)3個(gè)月治療后與治療前比較均有顯著提高，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組間比較，對(duì)照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血清T經(jīng)1個(gè)月治療后，兩組均明顯上升，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組 2個(gè)月比1個(gè)月明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

二、內(nèi)分泌指標(biāo)變化情況

表2 治療前后內(nèi)分泌指標(biāo)變化情況

討 論

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 （Selective estrogen receptor modulator,SERMs）是一種能與雌激素拮抗競爭性結(jié)合特定的靶向組織的化合物[5]。目前，臨床上常用的有4種SERM藥物。克羅米芬（Clomiphene）、雷諾昔芬（Raloxifene）、他莫昔芬（Tamoxifen,TAX）和托瑞米芬（Toremifene,TOR）。其中，雷諾昔芬屬于噻吩衍生物，克羅米芬、他莫昔芬、托瑞米芬屬于三苯乙烯衍生物。克羅米芬、他莫昔芬常用于治療男性特發(fā)性不育[5]。

TAX屬于非甾體類雌激素，能與雌二醇（E2）競爭雌激素受體，而具有抗雌激素作用。人類下丘腦和垂體前葉存在雌激素受體，雌激素與這些受體結(jié)合，抑制中樞促性腺激素釋放激素（GnRH）、卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）的釋放，完成“下丘腦-垂體-性腺軸”的負(fù)反饋。TAX可以通過與雌激素競爭結(jié)合中樞的雌激素受體，阻斷雌激素的 “負(fù)反饋抑制”，促進(jìn)了GnRH、FSH和LH的釋放[6]。TAX還能直接作用于睪丸間質(zhì)細(xì)胞，以及在生精小管和附睪中產(chǎn)生5α-雙氫睪酮[6]，從而增加精子數(shù)量。但是，對(duì)于是否能夠增加精子活力和形態(tài)，目前仍有爭議[3,7,8]。

托瑞米芬 （C26H28ClNO·C6H8O7）是繼他莫昔芬（C26H29NO）之后，開發(fā)研制的新一代非甾體類三苯乙烯類抗雌激素藥物。雖然在化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制上，與TAX非常相似[9,10]；但是，仍有許多不同于TAX的特點(diǎn)[11]。有研究顯示，單劑量口服（10mg/kg）所產(chǎn)生的抗雌激素作用時(shí)間與TAX基本相同，但是在細(xì)胞核中的滯留時(shí)間TOR明顯長于TAX。這使TOR的生物活性優(yōu)于TAX，此外，TOR的體內(nèi)代謝產(chǎn)物與雌激素受體（ER）有較弱的親和力，也會(huì)產(chǎn)生部分抗雌激素作用[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后3個(gè)月兩組FSH較治療前明顯升高。對(duì)照組的FSH經(jīng)過2個(gè)月的治療達(dá)到峰值，后期維持此水平，沒有明顯改變；觀察組的FSH經(jīng)過一個(gè)月達(dá)到峰值，后期2個(gè)月維持在此水平，沒有明顯改變（見表2）。血清LH、T水平在治療1個(gè)月后與治療前比較有明顯上升，其后治療指標(biāo)水平維持在高位。這些變化是SERMs的抗雌激素作用[14]，而托瑞米芬作用更加明顯。睪酮的升高與促性腺激素分泌增加有關(guān)[5,13]。兩組精液檢查，濃度均有上升，而前向運(yùn)動(dòng)精子百分率觀察組治療前后有明顯上升。這個(gè)變化也符合之前托瑞米芬顯著增加睪酮分泌并改善精子質(zhì)量的報(bào)道[3,14]。觀察顯示他莫昔芬治療后對(duì)于內(nèi)分泌指標(biāo)也同樣改善，但對(duì)精子活力無明顯改變，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

精液中存在的活性氧（ROS）具有一個(gè)或者多個(gè)未配對(duì)電子。正常情況下，ROS和抗氧化劑維持平衡，ROS能夠刺激精子獲能、提高精子結(jié)合透明帶的能力[15]，而不對(duì)精子產(chǎn)生損傷。但是，一旦男性生殖系統(tǒng)中活性氧產(chǎn)生過多，或者清除機(jī)制受到破壞，ROS產(chǎn)生和清除的平衡被打破，ROS對(duì)精子細(xì)胞膜磷脂發(fā)生過氧化反應(yīng)，破壞細(xì)胞膜的完整性，破壞精子DNA的完整性。有研究發(fā)現(xiàn)，不育男性的精漿內(nèi)ROS含量水平較高[16]，而經(jīng)過抗氧化劑的治療精子活力和生育力得到提高[17]。

維生素E和維生素C是臨床常用的抗氧化劑。維生素E，也稱“生育酚”，為天然的脂溶性分子物質(zhì)，和精子膜磷脂具有特殊親和力。維生素E通過與ROS競爭精子質(zhì)膜上的磷脂結(jié)合，打斷脂質(zhì)過氧化的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)[18]，從而達(dá)到保護(hù)精子質(zhì)膜目的。有研究報(bào)道[17]，維生素E作為抗氧化補(bǔ)充劑，每日服用300mg，持續(xù)26周，對(duì)精子活力和自然妊娠率都有改善。維生素C是一種水溶性的抗氧化劑，在精液中的濃度超過血漿中含量[19]，它可以中和維生素E半醌自由基色酮環(huán)C6上的羥基，重新形成維生素E[20]，所以在與維生素E聯(lián)合用藥時(shí)，表現(xiàn)出能進(jìn)一步加強(qiáng)維生素E的抗脂質(zhì)氧化能力。同時(shí)，維生素C還有中和過氧化物、防止精子凝集作用，防止脂質(zhì)過氧化，保護(hù)精子DNA免于損傷[21]。所以，臨床上口服VitC、VitE作為抗氧化輔助用藥，提高精子數(shù)量和質(zhì)量。本觀察中將維生素E和維生素C與SERMs聯(lián)合使用，防止氧化損傷，保護(hù)精子質(zhì)膜。維生素對(duì)觀察病例精子數(shù)量和活力的提高未明顯表現(xiàn)出來，可能與觀察時(shí)間短、病例數(shù)少有關(guān)。

結(jié) 論

綜上所述，可以認(rèn)為托瑞米芬聯(lián)合維生素C、維生素E，治療男性特發(fā)性少弱精子癥，在提高精子數(shù)量方面，與他莫昔芬聯(lián)合維生素C、維生素E同樣有效；而在改善精子活力方面，療效優(yōu)于他莫昔芬。囿于本研究規(guī)模，結(jié)論還有待于進(jìn)一步RCT研究確認(rèn)。