李立峰,史婧怡,屠軍波,侯成群,虎小毅*

(1陜西省顱頜面精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,西安 710004;2陜西省牙頜疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心;3西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科;*通訊作者,E-mail:doctorhu@xjtu.edu.cn)

頜骨骨折是頜面部常見(jiàn)的一類創(chuàng)傷性疾病。臨床上,下頜角骨折占下頜骨骨折的比例超過(guò)30%[1],治療方式上目前普遍采用切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)[2],僅對(duì)于少數(shù)骨斷端移位不明顯者采用保守治療。對(duì)于下頜角骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),傳統(tǒng)的手術(shù)方式均采用頜下切口入路,手術(shù)視野直觀明了,骨斷端暴露充分,手法復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)定可靠,但頜下區(qū)皮膚遺留明顯瘢痕,影響美觀,且有損傷面神經(jīng)下頜緣支的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致暫時(shí)或永久性口角歪斜;同時(shí)為了顯露骨折斷端,必須切斷患側(cè)咬肌在下頜骨的附著,導(dǎo)致術(shù)后因肌性因素造成一定程度的張口受限,對(duì)患者的口頜功能造成一定程度的影響。

隨著微創(chuàng)外科理念的推行,目前學(xué)者們對(duì)于下頜角骨折推崇的手術(shù)入路是口內(nèi)前庭切口輔助穿頰切口,通常需要放置兩塊小型接骨板固定,其中一塊置于外斜線處,另一塊置于盡可能靠近下頜骨下緣的位置?？趦?nèi)前庭溝切口位置相對(duì)隱蔽,損傷重要神經(jīng)或血管的風(fēng)險(xiǎn)小,手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短;頰部順皮紋的穿頰小切口術(shù)后遺留瘢痕輕微,面神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低,但這種微創(chuàng)治療方式也存在一些弊端。盡管在穿頰器的幫助下能夠較為充分地牽拉頰部軟組織,但口內(nèi)切口顯露的范圍畢竟有限。狹小的手術(shù)視野不僅不利于對(duì)骨折復(fù)位程度的判斷,而且在內(nèi)固定時(shí),近下頜骨下緣接骨板的擺放位置也不易判斷,臨床上常見(jiàn)穿頰固定的接骨板與下頜神經(jīng)管交叉或重疊,并引起了下牙槽神經(jīng)損傷,致術(shù)后出現(xiàn)其支配區(qū)域的麻木不適。

雖然傳統(tǒng)的解剖學(xué)闡述了下頜神經(jīng)管走行的一般規(guī)律,但具體到下頜角區(qū)的骨折微創(chuàng)治療方面,尚無(wú)簡(jiǎn)單易用的數(shù)據(jù)可供參考。因此,研究下頜神經(jīng)管在下頜角區(qū)的位置特征具有十分重要的臨床意義。本研究通過(guò)測(cè)量分析健康成年人的下頜角區(qū)下頜神經(jīng)管位置規(guī)律,探討其在降低該區(qū)域手術(shù)并發(fā)癥方面的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的在我院拍攝CBCT的無(wú)頜骨病變的成年人100例,其中男性50例,女性50例,年齡18-59歲,平均年齡38.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn):所有研究對(duì)象均無(wú)全身系統(tǒng)性疾病,雙側(cè)下頜骨均無(wú)明顯病變及頜面部畸形,咬合關(guān)系屬于個(gè)別正常牙合,牙槽骨無(wú)明顯吸收,患者無(wú)偏側(cè)咀嚼習(xí)慣。排除標(biāo)準(zhǔn):下頜第一或第二磨牙有缺失或顯著傾斜;既往有正畸治療史。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

100名研究對(duì)象均由同一個(gè)CT室技師常規(guī)拍攝CBCT,設(shè)備為Vatech錐形束CT(韓國(guó)),拍攝參數(shù)設(shè)定為:7 mA,90 kV,掃描層距為0.3 mm,曝光時(shí)間30 s,掃描范圍包含整個(gè)下頜骨,重建圖像間距0.1 mm,受檢者按拍攝要求放松端坐,并固定頭位,使面部中線與地面垂直,保持眶耳平面與地面平行。將CBCT圖像以Dicom文件保存,用EZ3D軟件進(jìn)行測(cè)量。

所有獲得的CBCT影像資料均由同一位口腔頜面外科醫(yī)師使用EZ3D軟件標(biāo)示下頜角區(qū)下頜神經(jīng)管,在MPR截面調(diào)整橫斷面位置至本研究測(cè)量平面:下頜升支后緣切線與下頜骨下緣切線相交形成一個(gè)假想的交點(diǎn),再將該交點(diǎn)與下頜第二磨牙遠(yuǎn)中邊緣嵴相連形成假想的連線,本研究測(cè)量平面經(jīng)過(guò)下頜骨雙側(cè)的假想連線。在該測(cè)量平面完成以下數(shù)據(jù)測(cè)量,見(jiàn)圖1。主要包括:下頜神經(jīng)管到外斜線距離(L1):測(cè)量平面與外斜線的交點(diǎn)與下頜神經(jīng)管中線的距離(見(jiàn)圖1A);下頜神經(jīng)管到下頜角的距離(L2):測(cè)量平面與下頜角的交點(diǎn)與下頜神經(jīng)管中線的距離(見(jiàn)圖1B);下頜神經(jīng)管頰側(cè)骨板厚度(W1):即下頜神經(jīng)管頰側(cè)壁與下頜骨頰側(cè)骨板外表面的距離(見(jiàn)圖1C);下頜神經(jīng)管處下頜骨厚度(W2)(見(jiàn)圖1D)。

A.下頜神經(jīng)管到外斜線的距離;B.下頜神經(jīng)管到下頜角點(diǎn)的距離;C.下頜神經(jīng)管頰側(cè)骨板厚度;D.下頜神經(jīng)管處下頜骨厚度圖1 下頜神經(jīng)管到外斜線的距離、下頜神經(jīng)管到下頜角點(diǎn)的距離、下頜神經(jīng)管頰側(cè)骨板厚度、下頜神經(jīng)管處下頜骨厚度的測(cè)量Figure 1 Measurement of the distance between the mandibular canal and the oblique line, the distance between the mandibular canal and the gonion, the distance of the mandibular canal between buccal cortex, the thickness of the mandible at the mandibular canal

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析其平均值及其與性別的關(guān)系,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在100例研究對(duì)象中,下頜角區(qū)下頜神經(jīng)管距外斜線平均距離為(14.37±2.12)mm;下頜神經(jīng)管距頰側(cè)骨皮質(zhì)平均距離為(4.79±1.30)mm;下頜神經(jīng)管距下頜角點(diǎn)的平均距離為(20.32±3.25mm);下頜神經(jīng)管處下頜骨平均厚度為(9.66±1.57)mm;同時(shí)下頜神經(jīng)管距下頜角點(diǎn)的距離在男女之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表1),而下頜神經(jīng)管距外斜線及頰側(cè)骨皮質(zhì)距離在性別間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 不同性別間下頜角區(qū)下頜神經(jīng)管的位置特征對(duì)比(mm)

Table 1 Comparison of the location characteristics of the mandibular canal in the mandibular angle area between male and female(mm)

性別下頜神經(jīng)管距外斜線距離下頜神經(jīng)管距下頜角點(diǎn)距離下頜神經(jīng)管距頰側(cè)骨皮質(zhì)距離下頜神經(jīng)管處下頜骨平均厚度男14.41±2.4121.27±3.384.67±1.209.68±1.74女14.33±1.8119.36±2.834.90±1.409.63±1.40t0.8410.0030.3840.884P0.2023.072-0.8750.146

3 討論

下頜神經(jīng)管是下頜骨內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu),其內(nèi)有下牙槽神經(jīng)血管束,起自下頜孔,沿下頜骨前行,在下頜升支內(nèi),向前下方走行,在下頜體內(nèi)側(cè)則向前幾乎呈水平位。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道[3,4],下牙槽神經(jīng)多在下頜第二雙尖牙根尖處,一部分經(jīng)頦管呈環(huán)形管道出下頜骨,分布于第一雙尖牙、下前牙的唇側(cè)牙齦,下唇及頦部;另一部分在下牙槽神經(jīng)管內(nèi)繼續(xù)前行,經(jīng)頦前神經(jīng)管分布于下頜第一雙尖牙、下尖牙和下切牙,分管下頜前部牙齒的感覺(jué)。皮昕等[5]通過(guò)對(duì)下頜骨進(jìn)行剖面觀測(cè)研究表明,下頜神經(jīng)管從下頜孔至下頜第一磨牙的位置有“三近”規(guī)律:①下頜神經(jīng)管距骨內(nèi)側(cè)板較外側(cè)板近;②下頜神經(jīng)管距下頜升支前緣較后緣近;③下頜神經(jīng)管距下頜骨下緣較牙槽緣近。臨床上很多操作都可能會(huì)導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)的損傷,如磨牙治療或拔除尤其是埋伏阻生牙的拔除等[6-12],引發(fā)下唇麻木,給患者帶來(lái)不便。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定也有引起下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[13]。雖然傳統(tǒng)的解剖學(xué)闡述了下頜神經(jīng)管走行的一般規(guī)律,但具體到下頜角區(qū)的骨折微創(chuàng)治療方面,尚無(wú)簡(jiǎn)單易用的數(shù)據(jù)可供參考。

下頜角區(qū)是下頜骨骨折的好發(fā)部位,下頜角骨折是指發(fā)生于咬肌附著的前后界之間三角形區(qū)域內(nèi)的骨折(通常位于第三磨牙的遠(yuǎn)中區(qū)域)。下頜角是高應(yīng)力集中區(qū),盡管此區(qū)能很好地對(duì)抗旋轉(zhuǎn)力,但磨牙后三角至咬肌附著前的區(qū)域相對(duì)薄弱,尤其存在第三磨牙阻生或有尚未萌出的恒牙胚時(shí),此部位的骨質(zhì)高度不足,當(dāng)受到側(cè)向力打擊時(shí)容易發(fā)生骨折[14,15]。下頜角骨斷面薄、皮質(zhì)厚、血運(yùn)差,加之第三磨牙的存在,術(shù)后并發(fā)癥較多。如果骨折移位造成下牙槽神經(jīng)損傷可以出現(xiàn)下唇和下牙齦麻木[16]。外斜線處骨質(zhì)較厚,是下頜骨的張應(yīng)力軌跡區(qū),因此是下頜角骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定首選的接骨板放置位置;下頜骨下緣是下頜骨壓應(yīng)力軌跡區(qū),是下頜角骨折時(shí)另一塊接骨板放置位置。經(jīng)頜下切口治療下頜角骨折時(shí)兩塊接骨板的放置及固定并無(wú)困難,但經(jīng)穿頰切口微創(chuàng)治療下頜角骨折時(shí),近下頜骨下緣的接骨板放置難度大大增加。

目前,用于頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的材料主要是鈦金屬接骨板及配套的固定螺釘。為避免因接骨板的擺放位置及固定螺釘?shù)拈L(zhǎng)度損傷下牙槽神經(jīng),術(shù)前術(shù)中對(duì)骨折部位下頜神經(jīng)管位置特征的了解至關(guān)重要。在不了解骨折部位神經(jīng)管走行的情況下,內(nèi)固定螺釘既不能過(guò)長(zhǎng)以免損傷神經(jīng),又不能過(guò)短而影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性。所以,在進(jìn)行下頜角骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí),我們需明確下頜神經(jīng)管的走向及其距頰側(cè)骨皮質(zhì)的厚度,尤其是對(duì)于沒(méi)有條件進(jìn)行術(shù)前CBCT檢查時(shí),下牙槽神經(jīng)在下頜角區(qū)的走行規(guī)律就顯得尤為重要。通過(guò)測(cè)量分析下頜神經(jīng)管距外斜線及距頰側(cè)骨質(zhì)的平均距離,總結(jié)出其走行規(guī)律,有助于指導(dǎo)術(shù)中接骨板及固定螺釘?shù)姆胖?降低下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,在擬定的測(cè)量平面上,下頜角區(qū)下頜神經(jīng)管距外斜線平均距離為(14.37±2.12)mm,距頰側(cè)骨皮質(zhì)平均距離為(4.79±1.30)mm,不同性別間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此在進(jìn)行下頜角區(qū)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí),在進(jìn)行外斜線張力帶接骨板固定后,對(duì)于下方的壓力帶部位接骨板的擺放應(yīng)距離外斜線至少17 mm為相對(duì)安全區(qū)域;而對(duì)于固定螺釘?shù)倪x擇,為避免螺釘損傷下牙槽神經(jīng),螺釘?shù)拈L(zhǎng)度理論上應(yīng)小于3.5 mm,這與臨床上使用的最短螺釘長(zhǎng)度相差很大,故在術(shù)前不明確下牙槽神經(jīng)管走向的情況下,在壓力帶部位的螺釘長(zhǎng)度的選擇上不應(yīng)抱僥幸心理,應(yīng)盡量選擇在相對(duì)安全區(qū)域進(jìn)行接骨板及螺釘?shù)膬?nèi)固定。本研究所采用的測(cè)量平面是為了測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化而設(shè)計(jì)出的一種“理想”的下頜角骨折線位置,臨床實(shí)際工作中下頜角骨折線的位置并非一個(gè)固定位置,但下頜神經(jīng)管在此區(qū)域并無(wú)突然改變走行方向的趨勢(shì),而且小型接骨板往往至少需要四顆螺釘固定,至少有部分區(qū)域會(huì)與本研究的測(cè)量平面重疊,因此本研究所得數(shù)據(jù)對(duì)于非“理想”的下頜角骨折固定仍具有一定參考價(jià)值。

雖然本研究發(fā)現(xiàn)的下頜神經(jīng)管位置數(shù)據(jù)較為恒定,研究樣本中以男性為主,這也符合頜骨骨折發(fā)病規(guī)律,但由于研究所用的樣本量尚不夠大,尚不能依照種族、地區(qū)及營(yíng)養(yǎng)等因素進(jìn)一步細(xì)分,因此,更為可靠的結(jié)論有待于后續(xù)進(jìn)一步的多中心大樣本研究分析。