李欣欣 何娟

摘要：本文基于2017年湖北省全面推行醫(yī)改，取消公立醫(yī)院藥品（中藥飲片除外）加成收入并同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的背景下，首先討論了醫(yī)院實際收支結(jié)構(gòu)主要存在的問題，然后分析了新醫(yī)改給公立醫(yī)院的內(nèi)控和信息化建設(shè)等方面帶來的影響，最后從醫(yī)院管理模式和方式、醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和支出結(jié)構(gòu)三個方面提出優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)管理的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改;公立醫(yī)院;優(yōu)化管理

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2019）016-0205-02

2017年湖北省全面推行醫(yī)改，取消公立醫(yī)院藥品（中藥飲片除外）加成收入，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。政府希望在確保公立醫(yī)療機構(gòu)有效運行、社會保障基金可以合理負擔(dān)、患者整體費用不增加的前提下，通過按照一定規(guī)則調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)收費標準、進一步促進財政補償落到實處、優(yōu)化支付方式、降低公立醫(yī)療機構(gòu)整體運行成本支出等，構(gòu)建合理持續(xù)有效的補償機制，逐步建立起以收支結(jié)構(gòu)變動為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，讓醫(yī)療服務(wù)收費價格與相應(yīng)的成本配比合理化，有效規(guī)范醫(yī)藥收費行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長。面對新醫(yī)改的影響，本文將從公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)管理層面做以下簡要分析。

一、公立醫(yī)院的基本收支結(jié)構(gòu)及現(xiàn)狀分析

公立醫(yī)院總收入基本由醫(yī)療收入、財政補助收入和其他收入構(gòu)成，其中的醫(yī)療收入主要由診療服務(wù)收入、藥品收入、衛(wèi)生材料收入組成。醫(yī)院支出主要由人員經(jīng)費支出、衛(wèi)生材料、藥品成本等構(gòu)成。目前公立醫(yī)院實際收支結(jié)構(gòu)主要存在以下問題：

1.財政補助不足。公立醫(yī)院的生存和持續(xù)發(fā)展需要消耗大量的人力和物力資源，目前對運行過程中所有消耗的補償渠道主要是市場和政府，而在政府財政補償逐年下降的情況下，公立醫(yī)院只能更多的依靠市場，通過增加醫(yī)療收入彌補醫(yī)院支出。面對醫(yī)院發(fā)展所需的大額資金，財政補助收入是遠遠不夠的，以醫(yī)療收入為主的失調(diào)的比例會直接對醫(yī)院的正常健康的高速運轉(zhuǎn)產(chǎn)生嚴重阻礙。

2.醫(yī)療服務(wù)項目中體現(xiàn)醫(yī)護人員價值的手術(shù)治療收入占比有待合理化。因醫(yī)療服務(wù)類項目價格標準存在一定滯后，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格、價值長期與實際成本背離，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價格偏低，價值扭曲現(xiàn)象嚴重。診療服務(wù)收入一方面不能完全滿足醫(yī)院臨床新技術(shù)新項目的開展需要，另一方面也無法有效體現(xiàn)臨床醫(yī)護人員的服務(wù)價值。由于一項新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)項目從研發(fā)、臨床試驗到申報立項收費需要較長時間，現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格標準的成本測算缺少一定及時性，在合理性上必然存在許多有待完善的方面。

3.藥品占比過高。醫(yī)院總收入最主要來源是醫(yī)療收入，而其中藥品收入是醫(yī)療收入重要組成部分。藥品收入除去加成收入的部分即為藥品成本，二者呈正比關(guān)系，藥品收入越高藥品成本越高。藥品成本費用占比過高一定程度上反映了藥品價格和臨床用藥方面存在不合理的情況，雖然大部分藥品是按照政府統(tǒng)一采購價格購入，但仍有部分藥品存在市場壟斷現(xiàn)象，如核醫(yī)學(xué)同位素類藥品在區(qū)域內(nèi)同行業(yè)市場中供應(yīng)商有限，醫(yī)院只能被動按照報價采購，無法降低患者用藥費用的同時，也增加了醫(yī)院成本支出。

4.衛(wèi)生材料成本占比較高。醫(yī)療機構(gòu)所用衛(wèi)生材料基本按照相關(guān)流程自行招標采購，政策規(guī)定可除外另收的醫(yī)用材料可按照進價1000元以下不超過8%，1000元至5000元不超過5%，5000元以上不超過3%的加收標準進行收費，其中如心臟介入類、血管介入類、心臟起搏等植入性高值耗材的單位成本高，加成率低，是衛(wèi)生材料成本的重要部分。

二、新醫(yī)改對公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)的影響

新醫(yī)改實施的核心政策即取消藥品（中藥飲片除外）加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格。希望通過減少藥品收入，控制大型儀器設(shè)備檢查、檢驗類項目的收入，提高臨床診療服務(wù)的收入，以達到減輕患者用藥、檢查檢驗負擔(dān)，提高醫(yī)護人員工作積極性，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時通過政府補助彌補價格調(diào)整無法彌補醫(yī)院取消藥品加成收入的缺口部分，在盡量不影響各醫(yī)療機構(gòu)正常運行的前提下，確保醫(yī)改工作順利推行。

1.對醫(yī)院內(nèi)控管理提出更高要求

在醫(yī)改過程中，由于政府補償不到位，醫(yī)院藥品占比較高，促使公立醫(yī)院必須通過進一步加強人、財、物的管理來減少支出，增加收入以彌補醫(yī)院因政策調(diào)整減少的收入。首先是收入管理，規(guī)范醫(yī)生開單行為，合理用藥，適度檢查，減少藥品和檢查收入的占比，提高手術(shù)治療的水平，增加手術(shù)技術(shù)含量;提升護理人員服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)相關(guān)科室開展診療項目，如鼓勵中醫(yī)科提高業(yè)務(wù)收入。其次是績效管理，人員經(jīng)費在醫(yī)院支出中占較大比重，優(yōu)化職工績效分配方案，進一步強化對職工的激勵機制，加強醫(yī)護人員核心技術(shù)力量，完善管理人員配套工作體系，使職工獲得的收入更加合理化，全面提高職工積極性和工作效率。最后是成本管理，加強各崗位職工成本節(jié)約意識，并通過審核機制控制各環(huán)節(jié)支出，減少浪費。

2.對加強醫(yī)院信息化建設(shè)要求更加迫切

隨著醫(yī)改政策的推進，對價格調(diào)整后的各項收支變動情況的數(shù)據(jù)進行監(jiān)測、提取、匯總和追蹤分析需要醫(yī)院信息系統(tǒng)具有更強大功能。如監(jiān)測每個科室、每位醫(yī)生的藥品開單明細、數(shù)量、時間等全部信息，分析藥品使用情況，控制不合理用藥，降低藥品收入占比;統(tǒng)計各項診療服務(wù)項目的收費頻次，追蹤項目開單科室、記賬人等信息，可以有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)項目使用情況，規(guī)范臨床醫(yī)技科室的收費行為，分析各項收入構(gòu)成指標為領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的數(shù)據(jù)依據(jù)等都需要依托信息化平臺完成。隨著醫(yī)改的不斷深化，加快推進信息化系統(tǒng)建設(shè)已成為實現(xiàn)醫(yī)院精益化管理的首要任務(wù)。

三、優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)管理的建議

1.醫(yī)院管理模式和方式的優(yōu)化

（1）構(gòu)建診療服務(wù)收入和財政補助收入相結(jié)合的補償模式

執(zhí)行新醫(yī)改政策，取消藥品加成后，醫(yī)院的藥品收入將會大幅度下降，尤其是部分藥占比過高的醫(yī)院影響更是重大。如果完全依靠財政補助來彌補藥品減少的收入也會給地方財政部門巨大壓力。建議構(gòu)建診療服務(wù)收入和財政補助收入相結(jié)合的補償模式，其意義在于引導(dǎo)價格管理部門轉(zhuǎn)變觀念，在新形勢下必須通過診療服務(wù)價格來體現(xiàn)相應(yīng)的診療服務(wù)價值，從而利用診療服務(wù)收入鼓勵醫(yī)院提高技術(shù)服務(wù)質(zhì)量，加快新技術(shù)新項目的研發(fā)應(yīng)用以及相應(yīng)價格部門的審批定價。

（2）完善醫(yī)院數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)

大型綜合公立醫(yī)院的快速發(fā)展離不開強大的數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)的支持，進一步完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，使其更好的為醫(yī)院持續(xù)改進發(fā)展提供完整準確的分析數(shù)據(jù)。醫(yī)院電子化管理將會覆蓋到醫(yī)院的各個管理環(huán)節(jié)，電子病例、診間網(wǎng)絡(luò)計費、在線庫存管理等一系列費用管理模塊功能有效地為職能科室提供便捷高效的管理控制費用渠道。同時，信息系統(tǒng)后臺將全院各類數(shù)據(jù)進行分類匯總，按照相應(yīng)的需求進行統(tǒng)計分析，同時得出分析結(jié)果，一定程度上能從數(shù)據(jù)層面為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層提供決策依據(jù)。

2.醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整優(yōu)化

（1）促進政府部門落實財政補助機制，盡力確保醫(yī)藥補償能夠及時到位。新醫(yī)改價格調(diào)整政策實施的過程中，地方政府應(yīng)制定詳細的醫(yī)藥收入補償實施方案，保證政府財政補助金額在公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中的比重不能過低，加快公立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備的更新流程，通過規(guī)范化制度有序合理的對醫(yī)療機構(gòu)進行適當(dāng)補償，彌補公立醫(yī)院藥品減少的收入，略有結(jié)余可以保障其自身平穩(wěn)發(fā)展。

（2）優(yōu)化調(diào)整診療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)，利用市場競爭的作用，在此次新改革的進程中執(zhí)行診療服務(wù)新價格標準，同時整改規(guī)范醫(yī)院各類項目收費，減少不必要、不合規(guī)的醫(yī)療收費。另一方面，參照上級價格部門文件，對一批為滿足不同群體不屬于基本醫(yī)療范圍的項目進行市場開放定價，從而可以提高相應(yīng)診療服務(wù)項目價格標準，重點提高護理、診查、治療、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)護人員勞務(wù)和技術(shù)含量的診療服務(wù)項目收入，控制大型儀器設(shè)備的檢查項目。

（3）擴大服務(wù)范圍，拓展服務(wù)項目，加快中醫(yī)藥科技創(chuàng)新步伐，增加醫(yī)療收入而不是高值耗材收入的比例，從而提高醫(yī)療收入的含金量，提高業(yè)務(wù)收支結(jié)余率。促進醫(yī)院臨床科室新技術(shù)新項目的研究申報，立項收費。提高醫(yī)護人員服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗，提高患者滿意度，從而吸引更多的就診群體。

3.醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)的調(diào)整優(yōu)化建議

（1）建立完善的全成本控制制度

針對醫(yī)改前后的人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料和藥品等支出的結(jié)構(gòu)分析，管理費用占業(yè)務(wù)支出的比重也是不容忽略的要素。明確相關(guān)職能部門的分工，按照統(tǒng)一口徑進行成本統(tǒng)計，在上級主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，建立完善醫(yī)院的全成本控制制度，加快信息化工程建設(shè)，通過醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)庫管理建立全方位、全流程的持續(xù)動態(tài)醫(yī)院成本支出監(jiān)控系統(tǒng)，使醫(yī)院的管理效率的提高，管理水平的提升，從粗放型管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫毣⒕婊墓芾砜刂颇Ｊ健?/p>

（2）加強藥品成本支出管理

醫(yī)院定期為臨床醫(yī)生、技師開展合理用藥的宣傳和培訓(xùn)，解讀新醫(yī)改政策精神，為臨床提供日常用藥咨詢服務(wù)?？剖夜芾碚?、負責(zé)人集中討論學(xué)習(xí)藥品管理較為完善的科室經(jīng)驗。將藥品收入納入科室績效考核指標。通過績效指標方式控制藥品收入，將藥占比指標納入醫(yī)院績效考核，在執(zhí)行醫(yī)改政策后持續(xù)性監(jiān)控藥品收入變化，并對藥占比過高的學(xué)科進行針對性引導(dǎo)調(diào)整，對于藥占比過高的科室扣除相應(yīng)的績效獎金，同時獎勵藥占比控制有效的科室，以此促進全院加強藥品規(guī)范化管理。監(jiān)察部門對藥品管理、用藥處方合理性進行定期抽查分析，對發(fā)現(xiàn)的用藥不規(guī)范的醫(yī)師，或者藥品管理流程不明確的科室進行相應(yīng)的檢查并督促其整改。

（3）加強耗材設(shè)備管理

建立和完善科室的二級管理庫房，縮短配送時間，減少庫房材料積壓，有效分類管理。加強醫(yī)院的高值耗材管理，由于醫(yī)用高值耗材單位價值高，大部分都是針對患者一次性使用的手術(shù)、介入類醫(yī)用材料，建立合理有效地管理制度，制定規(guī)范全面的管理流程顯得尤為重要。從固定資產(chǎn)管理的角度看，充分發(fā)揮技術(shù)專業(yè)人才的作用，加快推進高專精的設(shè)備儀器的使用率，提高為臨床診斷參考結(jié)果的及時性、有效性、充分性的同時，強化儀器設(shè)備的維護使用管理制度，控制高精儀器設(shè)備的維修成本，在合理范圍內(nèi)盡量使固定資產(chǎn)使用年限最大化，使其功能技術(shù)得到最充分的利用，從而進一步平攤購入成本，減少次均使用成本消耗，加快成本收回進度。

四、結(jié)語

本次醫(yī)改在一定程度上有利于促進公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)優(yōu)化管理。在降低個人次均就醫(yī)的負擔(dān)方面起到一定作用。藥品價格改革是為了破除公立醫(yī)院的逐利機制，更好的完成實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的社會責(zé)任，證明在此次醫(yī)藥價格改革對于控制藥品收入，對改變“以藥養(yǎng)醫(yī)的”局面起到的一定作用。另一方面，由于政府的財政補助無法及時到位，彌補取藥藥品加成收入的缺口部分，需要公立醫(yī)院在接下來的醫(yī)改工作中通過加強內(nèi)部控制，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)管理來提高診療服務(wù)類收入，進一步控制藥品、耗材成本，對管理費用實行全成本管理，優(yōu)化資源配置，提高人力、物力、財力資源利用率，最大程度的減少各類資源的浪費，最終實現(xiàn)“開源節(jié)流”的精益化管理模式。