張雪平

摘要：政府會(huì)計(jì)制度改革和新《預(yù)算法》的實(shí)施，對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算體系建設(shè)、預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行與考核、信息化建設(shè)等方面產(chǎn)生重大影響。本文從實(shí)際出發(fā)，認(rèn)真研究政府會(huì)計(jì)制度改革下醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題，針對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)建議，對(duì)于完善全面預(yù)算管理體系，充分發(fā)揮預(yù)算管理的作用具有重要意義。

關(guān)鍵詞：政府會(huì)計(jì)制度;公立醫(yī)院;全面預(yù)算管理;問(wèn)題;建議

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.32 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2019）016-0239-02

我國(guó)正處于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制不斷改革創(chuàng)新階段，2019年1月1日起醫(yī)院全面施行政府會(huì)計(jì)制度。新制度的實(shí)施體現(xiàn)了新修訂的《預(yù)算法》中要求各級(jí)政府均需“按年度編制以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)的政府綜合財(cái)務(wù)報(bào)告”的要求。為有效促進(jìn)政府會(huì)計(jì)制度改革的順利實(shí)施和公立醫(yī)院全面預(yù)算管理水平的不斷提高，本文有效結(jié)合政府會(huì)計(jì)制度的規(guī)定和全面預(yù)算管理的要求，就當(dāng)前政府會(huì)計(jì)制度下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的突出問(wèn)題，提出改革性的建議。

一、政府會(huì)計(jì)制度下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題

（一）預(yù)算管理體系不夠完善

按照政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則規(guī)定，要求公立醫(yī)院實(shí)行政府會(huì)計(jì)制度規(guī)定的“雙功能、雙基礎(chǔ)、雙報(bào)告”的要求，構(gòu)建財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與預(yù)算會(huì)計(jì)適度分離又相互銜接的會(huì)計(jì)核算模式。即在醫(yī)院會(huì)計(jì)核算體系中為實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和預(yù)算會(huì)計(jì)的雙重功能，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，預(yù)算會(huì)計(jì)采用收付實(shí)現(xiàn)制，分別通過(guò)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算和預(yù)算會(huì)計(jì)核算形成財(cái)務(wù)報(bào)告和決算報(bào)告，綜合反映醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行情況和預(yù)算執(zhí)行情況。這就要求公立醫(yī)院改變之前預(yù)算管理的方法，既要滿足政府會(huì)計(jì)制度會(huì)計(jì)核算的要求，又要滿足公立醫(yī)院的實(shí)行全面預(yù)算管理的目的。公立醫(yī)院自2012年已實(shí)行權(quán)責(zé)發(fā)生制下的財(cái)務(wù)核算模式，真正要解決的是建立的全面預(yù)算管理體系既能達(dá)到現(xiàn)代醫(yī)院預(yù)算管理的目標(biāo)，又能體現(xiàn)政府會(huì)計(jì)制度和《預(yù)算法》的精神和要求。

（二）預(yù)算編制精細(xì)化水平不高

按政府會(huì)計(jì)制度要求，對(duì)同時(shí)涉及預(yù)算會(huì)計(jì)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)容的事項(xiàng)以“雙分錄”的形式平行記賬進(jìn)行反映與計(jì)量，進(jìn)而編制“雙報(bào)告”。醫(yī)院在編制預(yù)算時(shí)，沒(méi)有根據(jù)政府會(huì)計(jì)制度預(yù)算會(huì)計(jì)的計(jì)量要求進(jìn)行編制，不能實(shí)現(xiàn)預(yù)算會(huì)計(jì)的功能。

醫(yī)院預(yù)算編制方法比較簡(jiǎn)單、粗放，根據(jù)上年度財(cái)務(wù)報(bào)表，主要使用增量預(yù)算法，管理者利用經(jīng)驗(yàn)估測(cè)全院預(yù)算目標(biāo)，在預(yù)算分解的時(shí)候采用一刀切的方式，不適用不同發(fā)展水平的責(zé)任部門(mén)，不能適應(yīng)各自的差異性。沒(méi)有考慮由于政策或各臨床科室的特點(diǎn)和變化，導(dǎo)致預(yù)算指標(biāo)不能完全反映各責(zé)任中心的運(yùn)營(yíng)能力。

（三）各責(zé)任中心職責(zé)不明確

由于醫(yī)院各部門(mén)的工作職能不同，對(duì)預(yù)算管理缺乏共同的認(rèn)知，共同為預(yù)算管理工作時(shí)難免產(chǎn)生分歧，工作出現(xiàn)推諉。醫(yī)院雖然設(shè)置了預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理工作機(jī)構(gòu)、預(yù)算管理責(zé)任部門(mén)等，但由于各部門(mén)工作不到位，對(duì)于一些專(zhuān)項(xiàng)預(yù)算，沒(méi)有實(shí)行多頭管理，在整體上缺乏溝通和協(xié)調(diào)，預(yù)算職能的分散性造成了醫(yī)院的預(yù)算管理成了財(cái)務(wù)科自己的事情，沒(méi)有了全員參與，弱化了業(yè)務(wù)部門(mén)的預(yù)算管理功能，不能形成管理合力?？剖邑?zé)任中心未將預(yù)算按可控性原則分解至相關(guān)單元，更沒(méi)有對(duì)相關(guān)單元落實(shí)到具體的責(zé)任人，規(guī)定具體責(zé)任人的職責(zé)。

（四）醫(yī)院預(yù)算考核評(píng)價(jià)不全面

大部分公立醫(yī)院雖然進(jìn)行了預(yù)算考核，但是考核內(nèi)容不全面。政府會(huì)計(jì)制度在權(quán)責(zé)發(fā)生制體系下，僅對(duì)運(yùn)營(yíng)預(yù)算進(jìn)行考核，缺少對(duì)收付實(shí)現(xiàn)制下業(yè)務(wù)和資金使用狀況考核、預(yù)算管理過(guò)程考核、財(cái)務(wù)預(yù)算考核和資本預(yù)算考核，同時(shí)缺乏相應(yīng)的約束和激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)院重考核輕獎(jiǎng)勵(lì)，醫(yī)院沒(méi)有考慮責(zé)任中心員工的需要，沒(méi)有有效的措施來(lái)激勵(lì)員工，沒(méi)有把強(qiáng)化考核與獎(jiǎng)懲激勵(lì)緊密結(jié)合起來(lái)。

（五）醫(yī)院預(yù)算管理信息化水平較低

由于政府會(huì)計(jì)制度實(shí)施的復(fù)雜性，應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段開(kāi)展會(huì)計(jì)核算。很多醫(yī)院現(xiàn)有的會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)系統(tǒng)沒(méi)有銜接，未能根據(jù)內(nèi)部管理需求將預(yù)算管理與業(yè)務(wù)管理、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)相結(jié)合。未能做到事前通過(guò)預(yù)算管理信息系統(tǒng)控制預(yù)算指標(biāo)的審核，也不能實(shí)現(xiàn)事后通過(guò)政府會(huì)計(jì)核算記錄預(yù)算執(zhí)行情況，進(jìn)而對(duì)預(yù)算指標(biāo)的執(zhí)行情況做不到實(shí)時(shí)監(jiān)控與分析。

二、提高公立醫(yī)院全面預(yù)算管理水平的建議

（一）健全預(yù)算管理體系

根據(jù)政府會(huì)計(jì)“雙基礎(chǔ)”要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，建立雙體系預(yù)算架構(gòu)，即以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的部門(mén)收支預(yù)算和以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)的財(cái)務(wù)預(yù)算。根據(jù)醫(yī)院管理的特點(diǎn)，醫(yī)院建立由預(yù)算管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，其下設(shè)置由決策機(jī)構(gòu)、工作機(jī)構(gòu)和執(zhí)行機(jī)構(gòu)三個(gè)層面組成的全面預(yù)算管理組織體系，具體承擔(dān)預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、控制、調(diào)整、監(jiān)督、核算、分析、考評(píng)及獎(jiǎng)懲等一系列預(yù)算活動(dòng)的工作。

（二）科學(xué)進(jìn)行預(yù)算編制

首先在確定預(yù)算目標(biāo)時(shí)，需兼顧公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙重責(zé)任，預(yù)算目標(biāo)的設(shè)定要遵循可行性、系統(tǒng)性、客觀性、可控性原則。預(yù)算目標(biāo)的確定和醫(yī)院的預(yù)算管理模式密切相關(guān)。為了滿足政府會(huì)計(jì)雙預(yù)算體系的要求，編制全面預(yù)算首先要確定部門(mén)收支預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算總目標(biāo)，然后對(duì)目標(biāo)進(jìn)行分解。醫(yī)院預(yù)算總目標(biāo)的確定要結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略、規(guī)模、醫(yī)院資源及技術(shù)條件、國(guó)家政策等因素綜合考量，采用定性與定量相結(jié)合和自上而下的分解方法的方式來(lái)確定。同時(shí)結(jié)合各責(zé)任中心自主申報(bào)的方法，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，結(jié)合倒擠法、固定比例法、基數(shù)法、因素分析法、聯(lián)合基數(shù)法和杜邦分析法等方法確定各責(zé)任中心的預(yù)算目標(biāo)。

結(jié)合預(yù)算會(huì)計(jì)，可以在預(yù)算編報(bào)時(shí)補(bǔ)充設(shè)置經(jīng)濟(jì)支出分類(lèi)科目、功能支出分類(lèi)科目、資金來(lái)源等記錄指標(biāo);結(jié)合財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)，可以在預(yù)算編報(bào)時(shí)補(bǔ)充設(shè)置收入來(lái)源、成本分類(lèi)、使用科室、歸口科室等記錄指標(biāo)

（三）明確各責(zé)任中心職責(zé)

預(yù)算管理委員會(huì)屬于院級(jí)預(yù)算責(zé)任中心，負(fù)責(zé)預(yù)算的全面執(zhí)行并制定醫(yī)院總體預(yù)算。設(shè)置預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口管理機(jī)構(gòu)、預(yù)算監(jiān)督控制機(jī)構(gòu)及預(yù)算考評(píng)管理機(jī)構(gòu)，在預(yù)算管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下主管預(yù)算編制、監(jiān)督、控制、分析、反饋、考評(píng)等工作;預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)預(yù)算執(zhí)行的各個(gè)責(zé)任預(yù)算執(zhí)行主體?？剖邑?zé)任中心包括臨床服務(wù)類(lèi)、醫(yī)療技術(shù)類(lèi)、醫(yī)療輔助類(lèi)、行政后勤類(lèi)四類(lèi)科室，是醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行的主體?？剖邑?zé)任中心執(zhí)行院級(jí)責(zé)任中心制定的預(yù)算，同時(shí)，還要組織本部門(mén)所承擔(dān)的預(yù)算工作的編制、分解、執(zhí)行、控制等預(yù)算工作。單元責(zé)任中心根據(jù)可控性原則劃分，臨床服務(wù)類(lèi)科室按照護(hù)理單元、醫(yī)療單元?jiǎng)澐?，醫(yī)療技術(shù)類(lèi)按服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)備、班組設(shè)置責(zé)任單元，醫(yī)療輔助類(lèi)按照班組、服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置責(zé)任單元，行政后勤類(lèi)按照崗位、職能設(shè)置責(zé)任單元。

（四）完善預(yù)算考核體系

建立預(yù)算考核機(jī)構(gòu)由預(yù)算管理辦公室、財(cái)務(wù)科、人事科、行政辦公室、綜合質(zhì)量管理辦公室組成，其他預(yù)算工作職能部門(mén)配合。不斷完善預(yù)算考核制度，包括預(yù)算編制過(guò)程考核，預(yù)算執(zhí)行控制情況考核，預(yù)算核算結(jié)果考核，預(yù)算分析結(jié)論考核等。同時(shí)科學(xué)制定預(yù)算考核方法，實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)算目標(biāo)完成情況和預(yù)算組織工作的科學(xué)考核。

（五）醫(yī)院預(yù)算管理信息系統(tǒng)的建設(shè)與業(yè)財(cái)融合

逐步建立健全預(yù)算管理信息系統(tǒng)，以信息化管理為支撐將預(yù)算管理信息系統(tǒng)嵌入到醫(yī)院各信息平臺(tái)，運(yùn)營(yíng)預(yù)算作為預(yù)算管理的核心，首先將來(lái)源于醫(yī)院業(yè)務(wù)工作的運(yùn)營(yíng)預(yù)算的數(shù)據(jù)信息與預(yù)算管理系統(tǒng)銜接，包括財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、資金支出控制系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)等。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)中業(yè)務(wù)語(yǔ)言與財(cái)務(wù)語(yǔ)言的無(wú)縫對(duì)接。

三、結(jié)語(yǔ)

本文主要對(duì)公立醫(yī)院在政府會(huì)計(jì)制度改革下全面預(yù)算管理中存在的問(wèn)題做了較為詳細(xì)的陳述，也對(duì)于怎樣更好的推動(dòng)全面預(yù)算管理工作的實(shí)施提出了建設(shè)性意見(jiàn)。目的是為了促進(jìn)公立醫(yī)院能夠不斷提高管理水平，增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，更好地發(fā)揮服務(wù)群眾的功能。