張珂誠(chéng) 曹博 衛(wèi)勃 陳凜

目前，手術(shù)仍是可能治愈胃癌的唯一方式。以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)在臨床應(yīng)用越來(lái)越普遍，中日韓美等國(guó)家胃癌微創(chuàng)手術(shù)占比也逐年遞增［1］。對(duì)于擬行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的早期胃癌患者，《胃癌診療規(guī)范（2018版）》推薦腹腔鏡可作為常規(guī)治療方式［2］。對(duì)于進(jìn)展期胃癌，CLASS-01 研究證實(shí)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)有減少術(shù)中出血和縮短住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)［3］。目前，相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)已出版《中國(guó)腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識(shí)（2017 版）》用以規(guī)范腹腔鏡胃癌手術(shù)的臨床應(yīng)用開展［4］。

機(jī)器人手術(shù)是微創(chuàng)外科的另一具體形式。相比于腹腔鏡技術(shù)，機(jī)器人手術(shù)擁有三維的高清視野、靈活的關(guān)節(jié)活動(dòng)和舒適的操控平臺(tái)。已有研究顯示機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)能減少術(shù)中出血［5］，但機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)尚需更多研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步明確。本研究對(duì)比分析機(jī)器人輔助和腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)近期療效，以明確機(jī)器人技術(shù)在胃癌淋巴結(jié)清掃中的優(yōu)勢(shì)，為相關(guān)研究開展提供借鑒。

1 材料與方法

1.1 研究方案

回顧性收集2014年8月至2015年8月間收治于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，且均由本課題組執(zhí)行手術(shù)的胃癌患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病理學(xué)明確診斷為胃癌的患者；2）CT、MRI 等影像學(xué)發(fā)現(xiàn)無(wú)肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3）無(wú)既往胃部手術(shù)史；4）行腹腔鏡或機(jī)器人輔助胃癌手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）緩解癥狀、減瘤等姑息手術(shù)患者；2）合并其他腫瘤患者；3）病例資料不全的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 根據(jù)術(shù)前內(nèi)鏡、影像學(xué)定位及術(shù)中所見(jiàn)行遠(yuǎn)端、全胃或近端胃切除術(shù)以達(dá)到腫瘤根治。淋巴結(jié)清掃范圍根據(jù)術(shù)前分期和術(shù)中所見(jiàn)行相應(yīng)部位淋巴結(jié)清掃。遠(yuǎn)端胃切除中，D1 清掃第1、3、4sb、4d、5、6 和7 組淋巴結(jié)，D1+清掃D1、8a 和9 組淋巴結(jié)，D2清掃D1、8a、9、11p和12a組淋巴結(jié)。全胃切除中，D1清掃第1～7組淋巴結(jié)，D1+清掃D1、8a、9和11 組淋巴結(jié)，D2 清掃D1、8a、9、10、11 和12 組淋巴結(jié)。近端胃上手術(shù)中，D1清掃1、2、3、4sa、4sb和7組淋巴結(jié)，D1+清掃D1、8a、9和11組淋巴結(jié)。cT1N0腫瘤行D1或D1+淋巴結(jié)清掃，cT2～4或cN+行D2淋巴結(jié)清掃。所有患者均采用腹部小切口（＜5 cm）方式完成標(biāo)本取出和消化道重建。重建方式考慮不同胃切除范圍和吻合張力等因素選擇畢I式、畢Ⅱ式、Rouxen-Y 等。術(shù)后手術(shù)標(biāo)本由外科醫(yī)師進(jìn)行淋巴結(jié)分組，送至病理科進(jìn)行淋巴結(jié)的檢取并按照第7版美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）胃癌分期系統(tǒng)進(jìn)行分期［6］。術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo進(jìn)行分級(jí)［7］。

1.2.2 資料收集 收集患者術(shù)前基線數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組體力狀況評(píng)分（ECOG）和美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分（ASA），合并癥和既往手術(shù)史等。術(shù)中數(shù)據(jù)，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中輸血、中轉(zhuǎn)開腹（腹部切口＞5 cm）等。術(shù)后數(shù)據(jù)，包括住院時(shí)間、病理分期、并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料根據(jù)離散程度選擇或中位數(shù)表示，組間比較選擇t檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)。無(wú)序分類資料選擇χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；有序分類資料組間比較選擇Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征

共有61例機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)和235例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者納入分析，患者基線資料見(jiàn)表1。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)器人組和腹腔鏡組中分別有23例（37.7%）和72例（30.6%）患者有合并癥，分別有11例（18.1%）和39例（16.6%）患者有既往手術(shù)史。

2.2 圍手術(shù)指標(biāo)

兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較見(jiàn)表2。機(jī)器人組平均手術(shù)時(shí)間為（244.9±53.2）min，顯著長(zhǎng)于腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間（212.1±53.8）min，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。機(jī)器人組和腹腔鏡組在術(shù)中出血、術(shù)中輸血等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組在淋巴結(jié)清掃程度上比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。機(jī)器人組中46例完成D1+和D2淋巴結(jié)清掃，腹腔鏡組中169 例完成D1+和D2 淋巴結(jié)清掃。機(jī)器人組有2例患者因切除困難和1例患者因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開腹；腹腔鏡組有3 例患者因嚴(yán)重腹腔黏連，2 例切除困難和1例術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)開腹，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)器人組中30例（49.2%）行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，腹腔鏡組中119 例（50.6%）行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)器人組和腹腔鏡組首次排氣時(shí)間分別為（4.6±1.1）d和（4.4±0.9）d，首次進(jìn)食時(shí)間分別為（5.3±3.7）d和（5.8±4.1）d，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)器人組和腹腔鏡組分別有7 例（11.9%）和29 例（12.3%）并發(fā)癥，Clavien-Dindo 分級(jí)后，腹腔鏡組并發(fā)癥嚴(yán)重程度更高（P＜0.039）。

2.3 病理學(xué)指標(biāo)

術(shù)后病理方面，術(shù)后病理T分期、N分期和TNM分期，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。機(jī)器人組近端和遠(yuǎn)端切緣分別為（3.2±2.3）cm和（6.9±3.7）cm，腹腔鏡組近端和遠(yuǎn)端切緣分別為（3.9±2.7）cm和（6.7±3.1）cm，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)器人組淋巴結(jié)清掃（36.3±10.8）枚，腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃（33.1±11.2）枚，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.046）。機(jī)器人組復(fù)雜部位淋巴結(jié)清掃枚數(shù)（11.8±4.3）枚多于腹腔鏡組（10.3±5.2）枚。進(jìn)一步分析行D1+和D2手術(shù)病例，機(jī)器人組在遠(yuǎn)端胃和全胃切除術(shù)中，第10組脾門淋巴結(jié)清掃和第11組胰腺上方淋巴結(jié)清掃枚數(shù)顯著多于腹腔鏡組（P＜0.05，表4）。

表1 患者臨床病理特征

表2 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

表2 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（續(xù)表2）

表3 病理學(xué)和腫瘤學(xué)結(jié)果

表4 N2區(qū)域淋巴結(jié)清掃數(shù)量 （枚）

3 討論

近年來(lái)，顯示設(shè)備和腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展推動(dòng)了腹腔鏡手術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用。胃癌手術(shù)中，韓國(guó)多中心KLASS-01研究結(jié)果表明，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥比開放手術(shù)降低［8］?；谝延械难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)也是cⅠ期者的可選手術(shù)方式之一。本中心自2000年初開展腹腔鏡手術(shù)［9］，初步顯示了腹腔鏡胃切除術(shù)的可行性，但局限于當(dāng)時(shí)顯示設(shè)備較差，并未廣泛開展。近年來(lái)，隨著相關(guān)設(shè)備的更新，本中心胃癌手術(shù)微創(chuàng)率已達(dá)65%以上。2002年，Hashizume 等［10］首次利用機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)。由于其具有獨(dú)特的精準(zhǔn)性和便捷性，機(jī)器人輔助技術(shù)迅速在全球范圍內(nèi)推廣普及［11-12］。

規(guī)范的淋巴結(jié)清掃是確保腫瘤根治性的一個(gè)重要因素，淋巴結(jié)檢出數(shù)量則是反映淋巴結(jié)清掃規(guī)范性的有效指標(biāo)之一。足夠的淋巴結(jié)檢出有助于準(zhǔn)確分期，避免分期遷移。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦至少檢取出15 枚以上淋巴結(jié)［13］。本研究中機(jī)器人組和腹腔鏡組檢取出淋巴結(jié)數(shù)量均超過(guò)30 枚，與其他研究結(jié)果類似［8］。相比于過(guò)去胃切除后標(biāo)本整體送檢，2014年開始，本中心采取淋巴結(jié)分組送檢，提高了淋巴結(jié)總體檢出數(shù)量。Afaneh等［14］也報(bào)道體外的淋巴結(jié)分組送檢可最大化淋巴結(jié)檢出數(shù)量。近來(lái)，本中心采取了淋巴結(jié)的二次分揀，即由手術(shù)醫(yī)師首先分組，然后進(jìn)行淋巴結(jié)檢出工作，隨后送至病理科，階段性結(jié)果顯示二次分揀可進(jìn)一步提升淋巴結(jié)檢出數(shù)量［15］。此外，相比于腹腔鏡組，機(jī)器人組檢出淋巴結(jié)數(shù)量更多，細(xì)化分析比較顯示機(jī)器人在遠(yuǎn)端胃和全胃切除術(shù)中，對(duì)第10 組脾門區(qū)域和第11 組胰腺上方區(qū)域更具優(yōu)勢(shì)。推測(cè)原因是，相比于腹腔鏡筆直的操作器械，機(jī)器臂腕關(guān)節(jié)活動(dòng)和三維的顯示畫面更利于復(fù)雜部位淋巴結(jié)精細(xì)清掃。脾門和胰腺上方區(qū)域位置深，血管走形復(fù)雜，這些部位淋巴結(jié)清掃困難，而機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)包括震顫過(guò)濾的諸多優(yōu)勢(shì)則有助于克服這些困難。

足夠的腫瘤切緣也是影響腫瘤根治性的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，機(jī)器人輔助與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)腫瘤根治性可比，短期預(yù)后相當(dāng)。另外，本研究的機(jī)器人組和腹腔鏡組平均近端切緣均超過(guò)了3 cm，兩組間比較也無(wú)顯著差異，表明機(jī)器人手術(shù)可達(dá)到與腹腔鏡手術(shù)同等的腫瘤學(xué)安全切緣。此結(jié)果與韓國(guó)開展的多中心前瞻性研究報(bào)道一致［8］。

綜上所述，機(jī)器人和腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的短期預(yù)后無(wú)顯著差別。盡管機(jī)器人輔助方式的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但是術(shù)后并發(fā)癥程度較輕，淋巴結(jié)清掃能力進(jìn)一步提升，尤其是對(duì)于某些解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、技術(shù)要求較高的部位，如脾門和胰腺上方區(qū)域等，機(jī)器人輔助技術(shù)更是具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究為回顧性研究，治療分組存在潛在的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且樣本量有限，機(jī)器人和腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的優(yōu)劣比較仍有待進(jìn)一步證實(shí)。