劉莉云 陳美玲 應(yīng)娉婷 冷志偉

(1浙江中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，浙江 杭州 310053；2浙江工商大學(xué)統(tǒng)計(jì)與數(shù)學(xué)學(xué)院)

大力發(fā)展多層次社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系是應(yīng)對日趨嚴(yán)重的老齡化社會(huì)問題的關(guān)鍵舉措，我國正積極推進(jìn)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型的多層次社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)。目前被廣泛認(rèn)可的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(簡稱醫(yī)院養(yǎng)老)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(簡稱機(jī)構(gòu)養(yǎng)老)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作(簡稱合作養(yǎng)老)，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合(簡稱居家養(yǎng)老)〔1，2〕。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的多元化發(fā)展將是我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的必然選擇。近來，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題得到社會(huì)各界越來越多的關(guān)注，多數(shù)研究對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式進(jìn)行描述性介紹〔1～3〕，或定性分析特定地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式〔3〕，也有部分研究實(shí)證檢驗(yàn)老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求影響因素〔4～6〕，但尚未有研究關(guān)注老年人對不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的偏好及其影響因素，本文將對其進(jìn)行分析。

1 對象及方法

1.1 對象 于2017年7月1～15日在杭州市、金華、永康和義烏等地區(qū)，針對60歲及以上的城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放345份問卷，有效問卷310份(89.85%)。

1.2 方法 采取整群抽樣與分層抽樣相結(jié)合的多階段隨機(jī)抽樣方法，同時(shí)輔之以方便抽樣的非隨機(jī)抽樣方法。另考慮到老年群體的特殊性，近80%的樣本量結(jié)合訪談，進(jìn)而確保問卷結(jié)果的真實(shí)性及有效性。

1.3 相關(guān)指標(biāo)定義 有關(guān)醫(yī)療服務(wù)利用的絕大多數(shù)理論和實(shí)證研究都重點(diǎn)關(guān)注個(gè)體特征變量，而非社會(huì)影響因素〔7〕。相關(guān)研究表明老年人醫(yī)療需求的影響因素除了性別、年齡、婚姻狀況等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量外，還包括保險(xiǎn)、收入、健康狀況等〔8～10〕。老年人養(yǎng)老意愿的影響因素主要包括年齡、受教育程度、收入、居住地、子女?dāng)?shù)、婚姻狀況、身體健康狀況等〔11，12〕。以往研究通常把慢性病的數(shù)量和自評健康水平作為影響醫(yī)療服務(wù)利用的重要因素〔13〕。本文將是否患有慢性病作為衡量其健康狀況的變量。性別、居住地區(qū)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)及慢性病等二分類變量采用虛擬變量賦值方式，其中“女”= 0，“男”= 1；“農(nóng)村”=0，“城市”=1；養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)及慢性病則以無=0，有=1來定義。對多分類變量“1，2，3，……”依次遞增賦值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行一般性描述及二元Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式偏好的影響因素 家庭是目前浙江省養(yǎng)老的基本功能單位，與家庭成員居住占比為82.3%。2個(gè)子女是目前浙江省老年人群體最常見的家庭結(jié)構(gòu)。為更好地了解計(jì)劃生育政策對家庭結(jié)構(gòu)的影響，還調(diào)查了87名45～60歲即將進(jìn)入老年的居民家庭結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)獨(dú)生子女家庭占51.25%，二孩家庭占35.00%，無子女家庭占2.50%，3個(gè)子女及以上占11.25%，可見未來獨(dú)生子女家庭的養(yǎng)老問題日漸凸顯，社會(huì)化養(yǎng)老壓力劇增。養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率呈現(xiàn)較大的城鄉(xiāng)差異。醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率較養(yǎng)老保險(xiǎn)達(dá)到更高水平，且城鄉(xiāng)差異較小。養(yǎng)老費(fèi)用主要來源于自身收入，子女援助是次要來源。慢性病患病率較高，超過65.9%的慢性病患者采用居家藥物控制的管理方式，仍有23.7%的慢性病患者沒有進(jìn)行專門的管理。居家養(yǎng)老是老年人最偏好的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，其后依次是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、合作養(yǎng)老、醫(yī)院養(yǎng)老模式。居家養(yǎng)老以居家為基礎(chǔ)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為依托。在選擇居家養(yǎng)老模式的老年人中，愿意接受家庭簽約醫(yī)生上門服務(wù)的比率為60.1%，行動(dòng)不便時(shí)愿意的比率為35.4%，不愿意的比率僅為4.4%。依托家庭醫(yī)生開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求非常旺盛。雖然居家養(yǎng)老是農(nóng)村居民的主流選擇，但是其依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求卻明顯低于城鎮(zhèn)居民。見表1。

表1 各因素的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式偏好(n)

續(xù)表1 各因素的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式偏好(n)

2.2 Logistic回歸分析 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的顯著性影響因素為子女?dāng)?shù)量、受教育程度。居家養(yǎng)老模式的顯著性影響因素為子女?dāng)?shù)量、受教育程度、房產(chǎn)數(shù)量、慢性病。合作養(yǎng)老模式的顯著性影響因素為子女?dāng)?shù)量和居住地區(qū)。醫(yī)院養(yǎng)老模式的顯著性影響因素為房產(chǎn)數(shù)量和月收入。見表2。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式偏好Logistic回歸分析

3 討 論

在四種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，浙江省老年人最偏好居家養(yǎng)老，其后依次為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、合作養(yǎng)老和醫(yī)院養(yǎng)老。依托家庭醫(yī)生開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求非常旺盛，積極推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是進(jìn)一步發(fā)展健全居家養(yǎng)老模式的工作重點(diǎn)。老年人接受家庭簽約醫(yī)生上門服務(wù)的意愿存在顯著的城鄉(xiāng)差異。原因可能在于醫(yī)療資源在城市和農(nóng)村配置極度不均衡，導(dǎo)致農(nóng)村居民居家養(yǎng)老模式出現(xiàn)養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)需求嚴(yán)重分離的問題。農(nóng)村居民普遍認(rèn)為基層醫(yī)療資源不足，且對基層醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平不信任〔11〕。

本文醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式偏好的影響因素研究結(jié)果與老年人養(yǎng)老模式意愿影響因素研究結(jié)論基本一致。子女?dāng)?shù)量是老年人居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和合作養(yǎng)老模式偏好的共同影響因素。本研究表明，子女?dāng)?shù)越多，老年人越傾向于選擇居家養(yǎng)老模式，而子女?dāng)?shù)越少，則越傾向于選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和合作養(yǎng)老等以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主要載體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。老年人養(yǎng)老模式意愿影響因素研究結(jié)果也是如此〔11，14，15〕。可見，家庭仍然是目前最重要的養(yǎng)老基本功能單位。受教育程度是老年人居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式偏好的共同影響因素。本研究表明，受教育程度越高的老年人，更傾向于選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，而受教育程度低的老年人更傾向于選擇居家養(yǎng)老。國內(nèi)眾多養(yǎng)老模式意愿研究與本文結(jié)果一致〔11，12，16～18〕。王瓊〔19〕研究發(fā)現(xiàn)身體健康狀況是形成醫(yī)療保健和康復(fù)護(hù)理需求的硬性約束條件。本文結(jié)果也顯示慢性病是老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式偏好的重要影響因素。在10%的顯著性水平，患慢性病的老年人傾向于選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和合作養(yǎng)老這兩種更偏社會(huì)化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，無慢性病的老年人則更傾向于居家養(yǎng)老模式，這也與以往部分老年人養(yǎng)老意愿研究的結(jié)論一致〔11，12〕。

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和合作養(yǎng)老雖然在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式上存在差異，但在本質(zhì)上都是社會(huì)化養(yǎng)老模式，而且兩者均以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為載體，因此，這兩種模式偏好的影響因素存在諸多共性。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，老年人更傾向于選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和合作養(yǎng)老。有關(guān)老年人養(yǎng)老意愿的研究大多發(fā)現(xiàn)，年齡越長者選擇社會(huì)化養(yǎng)老的意愿更高〔11，14，17，20〕。張良文等〔11〕和韓耀風(fēng)等〔17〕研究都表明，居住地對養(yǎng)老方式選擇有影響，農(nóng)村地區(qū)老年人更愿意選擇社會(huì)化養(yǎng)老。本研究發(fā)現(xiàn)，城市老年人更傾向于選擇合作養(yǎng)老模式，原因在于城市地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場發(fā)展較快，合作養(yǎng)老模式重點(diǎn)優(yōu)勢在于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院專業(yè)能力的整合，基于地緣優(yōu)勢，城市地區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更容易與醫(yī)院展開資源整合合作。

本文結(jié)果顯示月收入不顯著，可能是因?yàn)槔夏耆说脑率杖牒褪芙逃潭扔泻艽蟮墓簿€性，較高的受教育水平意味著退休前有較好的職業(yè)，再加上該群體養(yǎng)老保險(xiǎn)的制度性差異，從而有較可觀的月收入。另外，由于老年人的月收入主要用于日常開支，因此作為存量的房產(chǎn)數(shù)量會(huì)成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式選擇的限制性因素。田北海等〔18〕、王瓊〔19〕研究表明，年收入對總體養(yǎng)老服務(wù)需求的影響并不顯著。經(jīng)濟(jì)收入對老年人養(yǎng)老模式偏好的影響，存在不同研究結(jié)果。張良文等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)水平越高越趨向于選擇社會(huì)化養(yǎng)老；但大多數(shù)研究認(rèn)為收入情況對老年人養(yǎng)老模式偏好沒有顯著影響〔12，21〕，月收入并不是城市老年人養(yǎng)老模式偏好的主要影響因素〔22〕。房產(chǎn)數(shù)量越少，老年人越傾向于選擇居家養(yǎng)老。因?yàn)闄C(jī)構(gòu)養(yǎng)老、合作養(yǎng)老和醫(yī)院養(yǎng)老這三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中社會(huì)化養(yǎng)老比重更高，而社會(huì)化養(yǎng)老中大部分服務(wù)為有償性服務(wù)，這意味著資產(chǎn)會(huì)成為選擇社會(huì)化養(yǎng)老的限制性因素。房產(chǎn)數(shù)量越多，更傾向于選擇醫(yī)院養(yǎng)老。目前已有不少醫(yī)院建有護(hù)理院，四種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中醫(yī)院養(yǎng)老價(jià)格最高、醫(yī)療品質(zhì)也最高，因此財(cái)富水平越高的群體更愿意選擇醫(yī)院養(yǎng)老模式。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，居民擁有財(cái)富(房產(chǎn)數(shù)量)越多，接受家庭醫(yī)生上門診療服務(wù)意愿越高，愿意支付的上門診療服務(wù)費(fèi)用也越高。可見，資產(chǎn)是影響居民醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式選擇的關(guān)鍵制約因素。

針對不同特質(zhì)老年群體的多元化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求，建議大力發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給服務(wù)。對低收入群體、無子或獨(dú)生子女家庭群體及城市地區(qū)，加大機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的供給，并放寬公立養(yǎng)老院的準(zhǔn)入門檻。對身體健康群體、多子女家庭群體及農(nóng)村地區(qū)，則應(yīng)該大力發(fā)展居家養(yǎng)老，著重提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性和有效性。促進(jìn)醫(yī)療資源逐級下沉，通過基層醫(yī)療人才傾斜政策，加大對基層、尤其是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療人才的輸送。