王倩倩 張硯卓 吳成愛

(北京市創(chuàng)傷骨科研究所，北京 100035)

跌倒是導致老年人群傷殘〔1〕、失能和死亡的首要因素之一，隨著中國人口老齡化，跌倒現(xiàn)狀也日趨嚴峻，據(jù)估計，每年至少有2 000萬老年人發(fā)生2 500萬次跌倒〔2〕。跌倒的疾病負擔包括醫(yī)療和康復支出等直接醫(yī)療費用，還包括死亡、傷殘和日常生活能力下降所造成的社會和家庭負擔，同時跌倒經(jīng)歷嚴重影響老人的精神健康。研究認為，跌倒是生物-心理-社會和環(huán)境因素共同作用的結果，國內(nèi)也不乏對跌倒的現(xiàn)狀調查和干預效果評價，但研究主要局限于住院患者、敬老院、特殊人群或是社區(qū)的小樣本調查〔3～5〕，所得到的結論不適合外推，缺少全國范圍有代表性的大樣本抽樣調查和對跌倒危險因素的全面研究。本研究基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調查(CHARLS)的數(shù)據(jù)，了解中國中老年人的跌倒現(xiàn)狀，深入研究跌倒危險因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究使用的數(shù)據(jù)來自于CHARLS，該項目由北京大學國家發(fā)展研究院主持、北京大學中國社會科學調查中心與校團委共同執(zhí)行，CHARLS采用多階段概率比例規(guī)模抽樣(PPS)的方法，收集有代表性的45歲以上的中國中老年人群及其配偶約1.7萬人。全國基線調查于2011年5～9月進行，采用規(guī)模大小成比例的概率抽樣，調查覆蓋全國150個縣區(qū)，450個村級單位。問卷及醫(yī)學檢查采用入戶面對面調查，調查和檢查內(nèi)容包括人口統(tǒng)計學、體格檢查、生化檢測、社會經(jīng)濟地位及(自我報告的)健康狀況等信息。之后每兩年對研究人群進行隨訪，收集的信息與基線一致。該調查詳情請見文獻〔6〕及CHARLS官方網(wǎng)站。本文跌倒發(fā)生頻率采用2011年的基線調查數(shù)據(jù)，跌倒危險因素分析采用2011年基線數(shù)據(jù)及2015年隨訪資料。本研究剔除隨訪結局變量缺失的人群后，實際分析的人數(shù)為15 778例。

1.2 標準和定義 本研究跌倒的問題為：近兩年中有無發(fā)生跌倒；如果發(fā)生過跌倒，則有多少次跌倒受傷嚴重到需要接收治療。

分析的危險因素包括：人口統(tǒng)計學：年齡、性別、地區(qū)和教育程度；生活習慣：吸煙和飲酒；殘疾：分別對身體殘疾，智力障礙，視力障礙，聽力障礙，語言障礙等5個問題進行賦值，每個問題如果存在相關殘疾賦值1分，否則為0分，總分相加獲得一個殘疾指數(shù)，表示殘疾的嚴重程度。慢性?。焊哐獕?，糖尿病，腫瘤，心臟病，腦卒中，腎臟疾病、消化系統(tǒng)疾病、情感及精神方面問題、與記憶相關的疾病 (如老年癡呆癥、腦萎縮、帕金森癥)、關節(jié)炎或風濕病、哮喘；服藥史：降糖藥，降壓藥，化療藥，精神類疾病治療藥。體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)；抑郁程度由流行病學研究中心抑郁量表(CES-D)獲得，該評分由10個問題組成，每個問題有4個答案，根據(jù)嚴重程度以0～3賦值，10個問題得分相加后獲得總得分，總分值越高說明抑郁程度越高。握力采用握力計測量，左右手各測量2次取平均值；平衡能力：能夠完成沒有移動或抓住任何東西的情況下保持雙腳半前后站持續(xù)10 s，則表示平衡能力良好，否則表示平衡能力差。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SAS9.2軟件進行χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1 基本信息 本研究男7 536人，平均年齡(59.7±9.7)歲，女8 242人，平均年齡(59.4±10.0)歲?；€調查顯示，隨著年齡的增長，近2年跌倒及跌倒導致的就醫(yī)比例逐漸增加。女性的發(fā)生率顯著高于男性，農(nóng)村顯著高于城市(P<0.001)，見表1。

2.2 危險因素分析 本研究對年齡、性別、城鄉(xiāng)、教育程度、殘疾、抑郁、用藥情況及慢性病、握力和平衡能力等33 個變量與跌倒風險的關系進行分析。2011年基線橫斷面調查的單變量分析顯示,除吸煙、腫瘤病史、服用抗腫瘤藥物史及BMI 4個變量外,其他的29 個變量均與跌倒的發(fā)生顯著相關；將這有意義的29個變量同時納入模型進行多因素校正,發(fā)現(xiàn)年齡、性別、飲酒、服用精神類藥物、慢性疾病(高血壓、消化系統(tǒng)疾病、關節(jié)炎或風濕病和哮喘)、身體殘疾和疼痛、抑郁評分、平衡能力和生活自理能力這14個變量與跌倒風險顯著相關(P<0.05)。各變量和跌倒就醫(yī)風險的關系顯示，除吸煙、腫瘤病史、服用抗腫瘤藥物史、服用降糖藥及BMI 5個變量外,其他的28 個變量均與跌倒就醫(yī)風險顯著相關；多因素分析結果表明，年齡、性別、飲酒、慢性疾病(高血壓、關節(jié)炎或風濕病)、身體殘疾和疼痛、抑郁評分及生活自理能力這9個變量與跌倒就醫(yī)風險顯著相關(P<0.05)，見表2。

表1 不同變量老年人2011年橫斷面調查近2年跌倒發(fā)生的頻數(shù)及跌倒就醫(yī)比較〔n(%)〕

2015隨訪研究的多變量分析中發(fā)現(xiàn)年齡、生活水平滿意度、服用降糖藥、慢性疾病(腦卒中、腎臟疾病、關節(jié)炎或風濕病)、抑郁評分及跌倒史等8個基線變量與跌倒風險顯著相關(P<0.05),其中有跌倒史的人群中跌倒風險最高;年齡、教育程度、服用降壓藥、身體疼痛、抑郁評分、自我健康狀況評估、跌倒史等7個基線變量與跌倒所致的就醫(yī)風險顯著相關(P<0.05)，見表3。

表2 2011年橫斷面調查的跌倒危險因素

續(xù)表2 2011年橫斷面調查的跌倒危險因素

1)校正單個變量，2)將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量均放入模型進行校正，3)P<0.05，下表同

表3 2015年隨訪調查的跌倒危險因素

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)飲酒增加跌倒的短期風險，隨著飲酒量增加跌倒風險上升。飲酒尤其是醉酒后的行為和判斷能力明顯受限，Taylor等〔7〕對飲酒和意外傷害(包括跌倒)進行薈萃分析，意外傷害的發(fā)生風險隨著飲酒量的增加而呈非線性增加。

本研究多因素結果表明高血壓與跌倒風險顯著相關，高血壓會損害小腦和大腦功能，導致平衡功能的下降，重者出現(xiàn)共濟失調和短小步態(tài)，增加跌倒的發(fā)生。骨關節(jié)炎會增加跌倒風險，骨關節(jié)炎導致膝關節(jié)變形，不能維持正常的站立和行走姿勢，容易發(fā)生跌倒〔8〕；同時疼痛可能導致服用止痛藥，后者引起的頭暈可導致跌倒。本文發(fā)現(xiàn)哮喘也是跌倒的危險因素之一，來自韓國的一項研究對7 034例住院病人的健康記錄進行分析后認為治療哮喘所服用的全身性類固醇藥物和吸入性糖皮質激素會干擾性激素的生成，造成肌肉虛弱無力，從而增加了跌倒和骨折的風險〔9〕。

精神類藥物與跌倒的關系密切，服用此類藥物可能會影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與跌倒的風險早有文獻〔10〕報道，認為精神類藥物的濫用和誤用是主要原因，一個針對社區(qū)老年人的研究發(fā)現(xiàn)服用精神類藥物使跌倒風險增加54%，認為精神類藥物的濫用和誤用是主要原因。本研究結果發(fā)現(xiàn)該類藥物會增加近期跌倒風險，而不會增加遠期跌倒風險。在本研究中，多因素校正后，未發(fā)現(xiàn)降壓藥的致跌倒作用，與系統(tǒng)綜述報道的結果一致〔11〕。有研究發(fā)現(xiàn)降壓藥可導致短期內(nèi)(開始服藥15 d內(nèi))跌倒風險上升，可能與藥物導致血壓過低和體位性低血壓有關，服藥15 d后則不會增加跌倒風險〔12〕。Berlie等〔13〕對老年人中降糖藥及胰島素與跌倒發(fā)生風險做了系統(tǒng)綜述，未發(fā)現(xiàn)降糖藥與跌倒直接相關，但噻唑烷二酮類藥物增加骨折風險，會加重跌倒發(fā)生的后果，另外證實注射胰島素會增加跌倒發(fā)生率，建議在老年人中采用降糖治療時應充分考慮患者的身體狀況。

握力間接反映肌力，肌力減退是跌到的主要因素之一，對肌力與跌倒之間關系的前瞻性研究的薈萃分析顯示，下肢肌力較弱組的跌倒風險是正常組的1.76倍，再次跌倒風險是正常組的3.06倍〔14〕。平衡能力是維持人體姿勢的基本能力，研究發(fā)現(xiàn)平衡能力的下降是造成跌倒的重要原因，El-Khoury等〔15〕對706名75～85歲的老年女性進行隨機對照試驗，表明為期2年的平衡能力訓練有效降低了跌倒的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀與跌倒風險呈正相關，與國內(nèi)外的研究結果類似〔16,17〕，可能原因是抑郁癥狀嚴重的老年人活動協(xié)調性差，肌肉力量弱。

在本研究中，跌倒史是發(fā)生再次跌倒的獨立危險因素。有跌倒史人群本身存在導致跌倒的危險因素，同時其害怕再次跌倒的心理也會增加跌倒風險。

本研究樣本來自于CHARLS，該研究人群通過抽樣調查獲得，人群具有全國代表性，數(shù)據(jù)已用于多篇國內(nèi)外論著的發(fā)表。該研究設計嚴謹，整個研究過程質量控制嚴格，調查收集的數(shù)據(jù)非常全面，涵蓋了人口統(tǒng)計學、社會經(jīng)濟學及健康狀態(tài)和功能等多方面內(nèi)容，為探索跌倒危險因素提供了豐富的素材。本文同時利用橫斷面和隨訪調查資料，能推斷因果關系，結論具有較高的證據(jù)等級。但本文關于跌倒的數(shù)據(jù)也存在一定局限性：缺少對跌倒的專項調查，未采集跌倒發(fā)生時居家環(huán)境、光照、天氣等因素，研究報道，居住環(huán)境是老年人跌倒的首位原因，30%～50%的跌倒是由環(huán)境因素所致〔18〕，較擁擠的環(huán)境導致老年人的戶外活動增加，進一步提高了戶外跌倒的比例；另外，雖然對老年人健康狀況和平衡能力進行評估，但相關變量如步行速度、重復從椅子上站起的時間等缺失較多，限制了進一步數(shù)據(jù)挖掘。

綜上，多方面因素如慢性病、服用藥物、精神狀態(tài)、個人生活習慣等均與跌倒相關，跌倒是由生理因素、心理因素和環(huán)境因素相互作用的后果。近期和遠期跌倒風險的危險因素并不完全一致，預防和治療應該在全面評估的基礎上采取綜合性措施，減少跌倒的危險因素，降低跌倒的發(fā)生。