甘桂秋 王剛 李英良

【摘要】 目的：探究微研磨-冷光美白-滲透治療術(shù)對氟斑牙的樹脂-牙釉質(zhì)復(fù)合體理化性能的影響。方法：選取2017年1月-2018年9月本院因治療需要已拔除的氟斑牙42顆。按照隨機數(shù)字表法將其分為治療組（采用微研磨-冷光美白-滲透治療）與對照組（采用單純的冷光美白治療），各21顆。比較兩組牙齒治療前后色度學(xué)、表面形態(tài)、顯微硬度和粗糙度等理化性能的改變。結(jié)果：治療后，治療組復(fù)合體色階、粗糙度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療前后，兩組顯微硬度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;對照組牙齒在電鏡下觀察，牙齒表面可見明顯的白堊狀斑塊，斑紋、延遲斷裂、缺損等情況;治療組牙齒色澤均勻一致，未見斑紋或隱約存在不規(guī)則細微斑紋。結(jié)論：研磨-冷光美白-滲透治療術(shù)是一種高效、安全、可靠的氟斑牙治療技術(shù)，值得在臨床上得到廣泛的推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 氟斑牙; 微研磨-冷光美白-滲透治療; 樹脂-牙釉質(zhì)復(fù)合體; 理化性能

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of microabrasion-cold light whitening-penetration therapy on the physical and chemical properties of resin-enamel complex of dental fluorosis.Method：A total of 42 dental fluorosis have been extracted in our hospital for treatment from January 2017 to September 2018 were selected.According to the random number table method，they were divided into treatment group（microabrasion-cold light whitening-penetration therapy）and control group（simple cold light whitening therapy），21 cases in each group.The changes of chroma，surface morphology，microhardness and roughness before and after treatment between two groups were compared.Result：After treatment，the color order and roughness of complex in treatment group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The microhardness of two groups before and after treatment was compared，the differences was not statistically significant（P>0.05）.Under electron microscopy，there were obvious chalky plaques，markings，delayed rupture and defects on the surface of the teeth in control group，the teeth in treatment group had uniform color，and no irregular or subtle markings were found.Conclusion：Microabrasion-cold light whitening-penetration therapy is an effective，safe and reliable technique for dental fluorosis treatment，which is worthy of wide clinical application.

【Key words】 Dental fluorosis; Microabrasion-cold light whitening-penetration therapy; Resin-enamel complex; Physical and chemical propertiesFirst-authors address：Dental Branch of Zhongshan Peoples Hospital，Zhongshan 528400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.040

氟斑牙（Dental fluorosis）又稱斑釉，是一種水中高氟造成牙齒白堊色或褐色斑塊的公共衛(wèi)生疾病[1]，流行病學(xué)顯示，我國總體發(fā)病率約13.4%，且兒童青少年發(fā)病率更高[2-3]。氟斑牙主要表現(xiàn)是牙釉質(zhì)的形態(tài)與顏色的發(fā)育異常，癥狀輕的患者牙齒表面可呈現(xiàn)出不透明斑塊、色澤暗黃無光澤，嚴(yán)重的氟斑牙患者牙齒表面會出現(xiàn)棕黃色或者黃褐色大斑塊，甚至牙表面出現(xiàn)凹陷、實質(zhì)缺損的功能性改變。牙齒的顏色可關(guān)系到個人形象及人際交往，尤其是青少年對注重外觀且較為敏感，不及時有效治療氟斑牙將會對患者的牙齒美觀及功能造成極大的威脅，甚至產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良的社會心理反應(yīng)[4]。治療過程中，由于牙釉質(zhì)在氟元素的損害作用下性質(zhì)發(fā)生改變，且牙齒表面粗糙，這種現(xiàn)象不僅加劇了牙齒表面的顏色附著程度還增加了治療難度，常規(guī)的冷光美白等治療技術(shù)對中重度氟斑牙的治療效果并不理想，因此采取更加創(chuàng)新的治療方式獲得更加美觀的美白治療效果，將對改善患者的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量有至關(guān)重要的價值。目前對于牙齒美白的治療，臨床上多采用單種治療方式，對于氟斑牙的治療并沒取得理想的治療效果。微研磨-冷光美白-滲透治療（Microabrasion-cold light whitening-penetration therapy）是一種集合了研磨劑研磨、冷光美白及樹脂滲透的綜合性牙齒美白新技術(shù)，臨床實踐已證實了微研磨-冷光美白-滲透治療在氟斑牙治療中的效果[5]，經(jīng)該技術(shù)治療后患者牙齒色階可得到明顯的改善。目前該技術(shù)對樹脂-牙釉質(zhì)復(fù)合體的影響尚未見相關(guān)報道，本研究通過比較微研磨-冷光美白-滲透治療術(shù)后氟斑牙的樹脂-牙釉質(zhì)復(fù)合體色度學(xué)、表面形態(tài)、顯微硬度和粗糙度等理化性能的改變，為氟斑牙的治療提供新的理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年9月本院因治療需要已拔除的氟斑牙42顆。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。①牙列基本完整;②符合Dean氟斑牙診斷標(biāo)準(zhǔn)。正常牙釉質(zhì)呈半透明的乳白色，表面光滑，光澤明顯。輕度氟斑牙：患者牙齒出現(xiàn)白堊色不透明斑塊大于患牙牙面的1/4或累及整個牙面，牙面無光澤，可見部分牙面部位顯露及磨損現(xiàn)象，上頜前牙有時可見不清晰的著色;中度氟斑牙：整個牙面無光澤，遍及白堊色不透明斑塊，常伴有棕色著色，并且于唇頰面可見微小獨立的窩狀缺損，牙齒可有明顯的破損，但牙齒形態(tài)尚未見明顯改變;重度氟斑牙：牙釉質(zhì)表面受累嚴(yán)重伴有明顯發(fā)育不全，釉質(zhì)缺損出現(xiàn)帶狀或片狀融合，呈侵蝕樣外觀，甚至影響牙齒的正常形態(tài)，牙齒表面有棕色至接近黑色不等的廣泛著色。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、精神疾病、嚴(yán)重的心肺功能疾病等無法配合完成牙齒拔除操作;正在接受正畸、烤瓷修復(fù)或根管治療的牙齒;合并嚴(yán)重牙體缺損。按照隨機數(shù)字表法將其分為治療組（采用微研磨-冷光美白-滲透治療）與對照組（采用單純的冷光美白治療），各21顆。本研究獲得患者的知情同意并通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 材料與器械 Hygenic橡皮障系統(tǒng)（coltene公司，瑞士），Opalustre微研磨劑（Ultradent公司，美國），VITA-3DMASTER比色板（Vita公司，德國），Opalescence Quick P F漂白系統(tǒng)（Ultradent公司，美國），LCBlock-Out間隙樹脂（Ultradent公司，美國），藻酸鹽印模材（Densply，瑞士）等。

1.3 方法 治療組：（1）采用VITA-3DMASTER比色板記錄所有牙面色階。由兩名醫(yī)師在自然光下對選定牙齒的唇面中1/3運用VITA-3DMASTER比色板進行治療前后牙面色階的比較，分別記錄患牙治療前及治療結(jié)束時的顏色。如兩名醫(yī)生的比色結(jié)果一致即為確定牙色，若不一致則由第三位醫(yī)生比色后取其中兩個認同的色調(diào)作為牙色結(jié)果，VITA-3DMASTER比色板排列色階見圖1。（2）微研磨劑研磨氟斑牙唇面：Hygenic橡皮障系統(tǒng)隔離患牙，藻酸鹽印模材補充患牙殘損部分，Opalustre微研磨劑均勻涂抹在氟斑牙的唇面，按壓研磨拋光杯低速拋光打磨使牙面平整清潔，研磨完畢使用三用槍沖洗微研磨劑并檢查牙面光滑程度，根據(jù)牙面情況判定是否需要重復(fù)微研磨治療操作。（3）Beyond冷光美白：Opalescence Quick P F漂白系統(tǒng)漂白牙齒，吹干牙面，唇頰面均勻涂抹Beyond冷光美白凝膠，厚度2～3 mm，冷光美白儀垂直照射10 min，強力吸管吸去殘存的美白劑，重復(fù)以上操作2～3次，美白完成后溫水徹底清潔牙面。（4）LCBlock-Out間隙樹脂滲透治療：10%鹽酸酸蝕牙面，溫水沖洗、無水乙醇干燥。滲透樹脂涂抹牙齒唇面，固化燈照射至固化，清理多余的樹脂。唇面涂抹釉面上光劑，橡皮輪拋光。治療完成后患者清潔口腔，2周內(nèi)避免進食刺激性食物及外源性色素。對照組僅采用Beyond冷光美白治療，操作過程同上。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）樹脂-牙釉質(zhì)復(fù)合體色度：VITA-3DMASTER比色板記錄治療前后牙面色階，牙齒著色程度以英文字母表示：A代表棕紅色，B代表紅黃色，C代表灰色，D代表紅灰色。變色程度以數(shù)字表示，數(shù)值越高，變色程度越重。（2）復(fù)合體粗糙度及表面形態(tài)：激光共聚焦顯微鏡、掃描電鏡觀察復(fù)合體表面形態(tài)及粗糙程度。采用掃描電鏡、激光共聚焦顯微鏡掃描復(fù)合體表面形態(tài)，每個復(fù)合體在電鏡下選取5個視野觀察復(fù)合體的粗糙程度，取平均值并記錄。（3）復(fù)合體硬度：在標(biāo)本測試儀上，使用顯微硬度計壓頭，載荷200 g，15 s，光鏡下測定壓痕長度，計算顯微硬度值，每個復(fù)合體檢測5次，計算每次檢測的顯微硬度值并取平均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后樹脂-牙釉質(zhì)復(fù)合體色度學(xué)比較 治療前，兩組復(fù)合體色度學(xué)色階比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組復(fù)合體色度學(xué)色階均低于治療前，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后樹脂-牙釉質(zhì)復(fù)合體粗糙度、顯微硬度比較 治療前，兩組粗糙度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組粗糙度均優(yōu)于治療前，且治療組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療前后，兩組顯微硬度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后樹脂-牙釉質(zhì)復(fù)合體表面形態(tài)比較 電鏡下觀察，對照組牙齒表面可見明顯的白堊狀斑塊，斑紋、延遲斷裂、缺損等情況;治療組牙齒色澤均勻一致，未見斑紋或隱約存在不規(guī)則細微斑紋。

3 討論

氟斑牙是在牙齒發(fā)育過程中長時間的接受過量氟的損害，使成釉細胞功能異常，牙釉質(zhì)所含礦物質(zhì)降低、發(fā)育受到破壞而發(fā)育不全。氟斑牙是一種特殊的美學(xué)障礙，氟斑牙輕者牙齒表面色澤異常且失去正常的透明度，甚至表面出現(xiàn)凹陷、破損，嚴(yán)重影響著患者容貌及牙齒的美學(xué)特征。近20年來，氟斑牙的發(fā)病率呈增加趨勢，成為一種主要影響兒童及青少年的世界性的公共衛(wèi)生問題[6-7]。氟斑牙可給患者造成牙齒功能的減退，并能造成兒童牙齒萌出延遲[8]。牙科學(xué)是與一個人的外表相關(guān)的美學(xué)，是關(guān)乎一個人情感和心理問題一個重要方面，多項研究顯示氟斑牙可對許多患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理、社會影響并影響他們的生活質(zhì)量[9-11]。因此，對氟斑牙的治療是臨床上急需解決的問題。因為氟斑牙的出現(xiàn)主要是因為牙釉質(zhì)的發(fā)育及礦化障礙，造成各類色素在釉質(zhì)表面附著并沉積，所以臨床上可通過微研磨及漂白劑的氧化作用，恢復(fù)氟斑牙患者牙齒表面的光滑程度并漂白牙釉質(zhì)，可以達到去除附著色素的目的。目前外部漂白、微研磨、樹脂浸潤等多種治療方式給氟斑牙的治療帶來了較好的效果，而且微研磨-冷光美白-滲透治療術(shù)在氟斑牙的治療中已得到口腔醫(yī)生的認可[12]，但該技術(shù)對氟斑牙樹膠-牙釉質(zhì)復(fù)合體的影響研究較少。

本研究顯示，治療后，兩組復(fù)合體色度學(xué)均低于治療前，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。冷光美白技術(shù)是利用480～520 nm波長的高強度藍光，經(jīng)特殊的光學(xué)處理措施消除有害的紫外線和紅外線，低溫環(huán)境下利用主體為過氧化氫和二氧化硅的美白劑快速產(chǎn)生氧化還原作用，對牙齒表面和深部附著的色素進行直接祛除，從而達到牙齒美白的效果，該過程操作簡便迅速僅需30～40 min，在低溫環(huán)境下完全避免了治療過程中對牙神經(jīng)的刺激，且美白劑對牙齒潔痕及琺瑯質(zhì)不會造成任何傷害，臨床實踐證明，一次簡便快捷的冷光美白治療后可達到顯著的效果，美白效果可持續(xù)2年以上。然而該治療方式受堅硬的病變牙釉質(zhì)影響對中、重度氟斑牙治療效果不佳。重度氟斑牙牙釉質(zhì)硬度低于正常牙，外層牙釉質(zhì)多呈現(xiàn)出疏松多孔和礦化不全，易于吸附外來色素。微研磨-冷光美白-樹膠滲透技術(shù)使用的Opalustre釉質(zhì)微研磨劑是祛氟劑的一種，該黏性膏體含有6.6%的鹽酸及碳化硅顆粒，是一種利用化學(xué)作用與機械作用相結(jié)合的治療試劑，在治療過程中可通過鹽酸酸蝕祛除堅硬的釉質(zhì)表層，除去牙釉質(zhì)位置較淺的白色或棕色的著色斑片，使得在進行冷光美白治療時能取得更好的漂白效果，具有牙釉質(zhì)破壞性小、價格低廉、操作簡便快捷等優(yōu)點。碳化硅顆粒不會破壞深層牙釉質(zhì)，對于深度<0.2 mm的表淺白色或者棕色脫礦化斑紋可以達到理想的去除效果，微研磨技術(shù)與樹脂、瓷貼面或烤瓷全冠修復(fù)等技術(shù)相比較在改善牙齒色澤、減少牙體硬組織損傷等方面效果顯著，是相關(guān)治療中最小的侵入性治療方式。在本研究結(jié)果顯示，電鏡下觀察，對照組牙齒表面可見明顯的白堊狀斑塊，斑紋、延遲斷裂、缺損等情況;治療組牙齒色澤均勻一致，未見斑紋或隱約存在不規(guī)則細微斑紋。本研究進一步證實了微研磨-冷光美白-樹膠滲透技術(shù)在美白效果及清除氟斑牙棕色斑塊中的效果，本研究結(jié)論與文獻[13]的研究結(jié)果相一致。

牙齒的表面形態(tài)及粗糙程度是決定美觀學(xué)的主要原因，而牙齒的硬度決定了牙齒的功能學(xué)，氟斑牙所造成的牙釉質(zhì)的孔隙及裂痕主要分布于外1/3層，易于接觸并吸附外來色素，加重氟斑牙的癥狀。微研磨-冷光美白-樹膠滲透技術(shù)是一種需要先在一定程度上破壞牙釉質(zhì)的治療方式，而通過樹脂浸潤滲透可在氟斑牙治療中取得明顯的效果[14]。目前國內(nèi)外微研磨-冷光美白-樹膠滲透技術(shù)在氟斑牙的樹脂-牙釉質(zhì)復(fù)合體理化性質(zhì)影響的研究相對較少，該技術(shù)在具有較好的美白效果的同時，是否影響牙齒的理化性質(zhì)尚未得出統(tǒng)一的結(jié)論[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組粗糙度均優(yōu)于治療前，且治療組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示通過微研磨-冷光美白-樹膠滲透技術(shù)治療氟斑牙后牙齒的粗糙程度要明顯低于單純的冷光美白治療，牙齒表面更加光滑[16-18]。Opalustre釉質(zhì)微研磨劑中的碳化硅顆粒清除氟化物污漬的同時，可以通過微研磨的方式將氟斑牙表面的蜂窩狀凹陷研磨光滑，減少外源性色素的沉著能力[19-20]。樹脂基于在折射率的變化使得具有與健康牙釉質(zhì)類似的光學(xué)性質(zhì)，當(dāng)微磨損去除低礦化的牙釉質(zhì)時，樹脂滲透穩(wěn)定了低礦化區(qū)域并加強了病變內(nèi)的弱化棱柱結(jié)構(gòu)，使得患處視覺上看起來與周圍健康的牙釉質(zhì)相似。本研究結(jié)果顯示，治療前后，兩組顯微硬度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這與文獻[21-22]研究結(jié)果一致。

綜上所述，本研究證實了通過研磨-冷光美白-滲透治療術(shù)治療氟斑牙可明顯改善樹脂-牙釉質(zhì)復(fù)合體的色度，獲得自然的美白，同時，該技術(shù)對樹脂-牙釉質(zhì)復(fù)合體的顯微硬度并無影響并能夠獲得更低的牙面粗糙值，因此研磨-冷光美白-滲透治療術(shù)是一種高效、安全、可靠的氟斑牙治療技術(shù)，值得在臨床上得到廣泛的推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-02-26） （本文編輯：董悅）