劉靜 張艷輝

【摘要】 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（native arteriovenous fistula，AVF）是血液凈化治療的生命線，然而，AVF隨著使用時(shí)間的延長逐漸出現(xiàn)血栓、狹窄及閉塞，AVF一旦喪失功能，將會(huì)增加維持性血液透析患者住院率及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響其生存質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。因此了解AVF早期成熟及晚期失功的影響因素至關(guān)重要?，F(xiàn)從患者的一般情況、血管條件、手術(shù)中及手術(shù)后的管理、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、透析相關(guān)因素這幾方面詳細(xì)闡述影響AVF的功能及使用壽命。

【關(guān)鍵詞】 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺; 成熟; 失功; 影響因素

【Abstract】 Native arteriovenous fistula（AVF）is the lifeline of blood purification treatment.However，AVF gradually appears thrombus，stenosis and occlusion with the prolonging of use time.Once AVF loses function，it will increase the hospitalization rate and economic burden of maintenance hemodialysis patients and affect their quality of life.Therefore，it is important to understand the factors that affect the early maturity and late loss of power in AVF.This article elaborated the life-span of AVF in detail from the general condition of patients，vascular conditions，management during and after operation，laboratory indicators and dialysis related factors.

【Key words】 Native arteriovenous fistula; Maturity; Loss of power; Influence factorFirst-authors address：The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Inner Mongolia University of Science and Technology，Baotou 014010，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.044

隨著慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患病率的逐年升高，每年新發(fā)的終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）人數(shù)約占我國總?cè)藬?shù)的萬分之一，ESRD患者需要腎臟替代治療，目前腎臟替代治療的方法主要包括血液透析（hemodialysis，HD）、腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）、腎移植（renal transplantation，RT），其中RT受到腎源及經(jīng)濟(jì)條件限制，PD受到自身?xiàng)l件及文化程度等限制，所以大多數(shù)終末期腎臟病患者選擇了HD進(jìn)行治療，而血液透析的療效取決于血管通路的功能，所以完成HD治療需建立良好的血管通路，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（native arteriovenous fistula，AVF）相對(duì)于其他血管通路具有血流量穩(wěn)定、花費(fèi)小、并發(fā)癥少、使用壽命長等優(yōu)勢，仍然是最重要的血管通路類型，也是HD患者的首選。近年來國內(nèi)外進(jìn)行了多項(xiàng)關(guān)于AVF成熟及失功的相關(guān)研究，但是對(duì)于AVF通暢率仍沒有顯著提高，因此，腎臟病工作重點(diǎn)仍然是保護(hù)AVF的功能及延長其使用壽命。本文將維持性血液凈化患者AVF成熟及失功的影響因素予以綜述。

1 患者的一般情況

年齡、性別、肥胖和吸煙是影響AVF成熟及功能的因素。Hod等[1]在美國進(jìn)行多中心研究發(fā)現(xiàn)，高齡，女性、肥胖等是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素。老年人原發(fā)疾病較多、血管條件較差等原因造成AVF建立困難，同時(shí)老年患者對(duì)血管通路的自我保護(hù)能力差，造成AVF失功的風(fēng)險(xiǎn)增加。關(guān)于性別對(duì)內(nèi)瘺的影響，有研究認(rèn)為女性MHD患者較男性更容易失功，可能是女性患者因內(nèi)源性促凝因子差異所致血管內(nèi)徑相對(duì)較細(xì)，穿刺時(shí)容易損傷血管壁，血流量相對(duì)較低，流速相對(duì)緩慢，女性患者的內(nèi)瘺通暢率較低[2]。肥胖患者血液透析的內(nèi)瘺成熟率較低，雖然肥胖患者內(nèi)瘺血管較粗，血管壁較厚，血流量增加，但在手術(shù)中很難識(shí)別靜脈，從而導(dǎo)致操作時(shí)創(chuàng)傷較大，增加內(nèi)皮損傷，同時(shí)因其靜脈的位置較深，行血液凈化治療時(shí)首次穿刺困難，從而達(dá)不到內(nèi)瘺成熟的標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示吸煙是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素[3]，煙草中含有的尼古丁，具有收縮血管，損傷血管內(nèi)膜細(xì)胞功能，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成，影響AVF的成熟。

既往外周中性靜脈置管史是影響AVF成熟及失功的因素。對(duì)于未提前行AVF的患者而言，首次血液透析如果選擇中性靜脈置管，增加了中心靜脈血栓形成及狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，影響以后AVF的成熟及功能，所以應(yīng)提早建立AVF，為透析做準(zhǔn)備。

既往有糖尿病、高血壓病史也是影響AVF成熟及失功的因素。許多有關(guān)糖尿病的研究證實(shí)，糖尿病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的失敗率明顯增加，高達(dá)70%[4]，內(nèi)瘺的成熟時(shí)間較非糖尿病患者延長。高血糖和糖基化代謝產(chǎn)物增加，一系列生物活性物質(zhì)分泌紊亂，伴有脂質(zhì)代謝紊亂，可損傷血管內(nèi)膜，使血小板功能亢進(jìn)，管腔物質(zhì)沉積，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、壁增厚，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，再加上糖尿病患者自身的高凝狀態(tài)，從而容易引起內(nèi)瘺不成熟。Manne等[5]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓會(huì)增加AVF失功的風(fēng)險(xiǎn)。高血壓病史多年的患者會(huì)導(dǎo)致血管病變，如血管硬化、血管內(nèi)膜增生、彈性減弱、血管階段性狹窄等，減少肢體遠(yuǎn)端血液供應(yīng)，從而給AVF手術(shù)帶來難度，降低內(nèi)瘺的成熟及影響內(nèi)瘺的功能。

2 患者的血管條件

血管的直徑與AVF的成熟直接相關(guān)，同時(shí)也與其遠(yuǎn)期功能密切相關(guān)。國內(nèi)外相關(guān)研究證實(shí)建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)前行血管超聲檢查，進(jìn)行血管條件的評(píng)估，能夠提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟率。血液透析時(shí)血液從橈動(dòng)脈流入，只有橈動(dòng)脈達(dá)到一定內(nèi)徑時(shí)才能滿足HD的血流量，達(dá)到透析充分性，如果直徑過小，血流量欠佳，AVF達(dá)不到成熟的標(biāo)準(zhǔn)。AVF成熟的最佳動(dòng)脈直徑>2.0 mm，最小可接受直徑為1.5 mm，最佳靜脈直徑>2.0 mm，但是也有研究認(rèn)為頭靜脈內(nèi)徑>2.5 mm能更好地預(yù)測內(nèi)瘺成熟[6-7]。到目前為止還沒有對(duì)動(dòng)靜脈最小直徑內(nèi)瘺成熟達(dá)成共識(shí)，在我國，葉朝陽[8]推薦手術(shù)動(dòng)脈直徑>2 mm，靜脈直徑>2.5 mm，而陳香美等[9]則推薦選擇動(dòng)脈直徑≥2 mm，靜脈直徑≥2.5 mm。此外，動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈充血與內(nèi)瘺的成熟有關(guān)，動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI=收縮末期舒張末期流量/峰值收縮流速）反映動(dòng)脈充血反應(yīng)，當(dāng)RI值>0.5有更高的預(yù)測動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

3 手術(shù)中及手術(shù)后管理

AVF手術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)是AVF成熟至關(guān)重要的影響因素，手術(shù)血管的選擇、切口的位置和血管吻合的技術(shù)均與術(shù)后瘺的成熟程度有關(guān)。術(shù)中血管內(nèi)膜可能受損，血栓形成，導(dǎo)致AVF成熟不良及失功;當(dāng)連接血管時(shí)，血管會(huì)扭曲，在吻合后，容易形成渦流，導(dǎo)致部分內(nèi)膜增生、內(nèi)瘺變窄或阻塞，從而AVF成熟不良[11];靜脈和動(dòng)脈的吻合角度也會(huì)影響術(shù)后內(nèi)瘺血流量和靜脈血管舒張的程度。有研究表明，未成熟的內(nèi)瘺是由于內(nèi)瘺靜脈的分支所致，結(jié)扎相應(yīng)的側(cè)支也可以促進(jìn)AVF的成熟[12]。

AVF手術(shù)后敷料包扎松緊度要適中，避免壓迫內(nèi)瘺血管，術(shù)后如有不適可抬高術(shù)側(cè)上肢以利于血液回流，術(shù)后注意內(nèi)瘺側(cè)肢體保暖、避免受壓、扎針、負(fù)重及內(nèi)瘺口衛(wèi)生等，7 d后應(yīng)該握球鍛煉。遠(yuǎn)紅外輻射可以改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能，抑制細(xì)胞增殖，抑制炎癥，改善動(dòng)靜脈瘺的血流量和通暢性，促進(jìn)AVF的成熟。術(shù)后避免低血壓發(fā)生，低血壓可以減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液流動(dòng)，影響內(nèi)瘺成熟。Irvinn等[13]發(fā)現(xiàn)術(shù)后收縮壓120～139 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）間較收縮壓<119 mm Hg明顯降低術(shù)后AVF成熟不良。

4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

有研究顯示：血紅蛋白控制在90～120 g/L，能夠更好地預(yù)防AVF失功[14]。如果血紅蛋白>120 g/L，血液黏稠度增加，形成血栓概率明顯增高;相反，當(dāng)血紅蛋白<90 g/L時(shí)，它可以損害心肌細(xì)胞，增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血液渦流和血管內(nèi)膜損傷，激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血小板聚集形成血栓，增加AVF失功風(fēng)險(xiǎn)。慢性腎衰竭患者為了糾正貧血而應(yīng)用促紅素治療，但促紅素的副作用有升高血壓，增加血液高凝狀態(tài)，從而促進(jìn)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)促紅素也影響血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的分泌，激活血小板，促進(jìn)血小板聚集，增加內(nèi)瘺血栓風(fēng)險(xiǎn)的形成。如患者存在炎癥、營養(yǎng)不良，則會(huì)出現(xiàn)促紅素抵抗，使貧血難以糾正，而炎癥、營養(yǎng)不良均會(huì)增加內(nèi)膜增生、血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。血小板的數(shù)量及作用與凝血功能相關(guān)，而凝血功能異常與內(nèi)瘺血栓形成直接相關(guān)，因此，血小板也是影響AVF功能的因素之一[15]。高敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥指標(biāo)也是AVF失功的因素[16]。

凝血功能異常與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成直接相關(guān)。芬蘭科學(xué)家Salmela等[17]研究發(fā)現(xiàn)凝血功能異常增加AVF失功的風(fēng)險(xiǎn)，ESRD患者如果凝血酶原時(shí)間縮短，活化部分凝血酶原時(shí)間縮短，D-二聚體和纖維蛋白原的升高表明患者的血液處于高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的形成，從而影響內(nèi)瘺的功能。

血清白蛋白也能影響AVF的功能。血液透析患者的營養(yǎng)指標(biāo)可通過對(duì)血清白蛋白測定來反應(yīng)，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)皮的修復(fù)與再生需要營養(yǎng)支持;低白蛋白患者血管內(nèi)皮再生修復(fù)差，血管內(nèi)皮下組織暴露、激活凝血系統(tǒng)，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致血栓形成和狹窄。此外，患者凝血功能與炎癥狀態(tài)也能間接通過測定白蛋白水平來反應(yīng)，白蛋白的下降提示患者可能存在凝血功能異?；蜓装Y反應(yīng)，兩者均可導(dǎo)致血栓形成而使AVF失功[18]。李澤爭等[19]的研究表明，高白蛋白血癥也是AVF失功的因素，可能與其導(dǎo)致患者血液黏稠度增加有關(guān)，但具體的機(jī)制不詳。血脂異常在高脂血癥患者中存在，其血液黏滯度增加，容易出現(xiàn)脂質(zhì)附壁、沉著，從而增加動(dòng)脈粥樣硬化及內(nèi)瘺失功的風(fēng)險(xiǎn)[20]。低密度脂蛋白對(duì)內(nèi)瘺血栓形成的影響最大，如果水平低于130 mg/dL，可以降低內(nèi)瘺栓塞的風(fēng)險(xiǎn);高密度脂蛋白是人體內(nèi)一種不可或缺的蛋白質(zhì)，具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗氧化、抗炎、抗血小板聚集、抗凝、促進(jìn)纖維蛋白溶解、改善內(nèi)皮功能等作用，除此之外，高密度脂蛋白也能刺激環(huán)前列腺素類物質(zhì)的釋放，活化內(nèi)皮一氧化氮合成酶，改善內(nèi)皮功能[21]，對(duì)AVF起到功能性防護(hù)的作用。高尿酸血癥是動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]，尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，微溶于水，易形成尿酸鹽晶體，從而影響AVF的功能。鈣磷代謝紊亂是血透患者血管鈣化的危險(xiǎn)因素，ESRD患者甲狀旁腺激素會(huì)升高，從而加劇鈣磷代謝紊亂，而鈣磷代謝紊亂也會(huì)影響甲狀旁腺激素的分泌，鈣、磷、甲狀旁腺激素三者代謝紊亂導(dǎo)致血管及肌肉異位鈣化風(fēng)險(xiǎn)增加，而鈣化的血管舒張功能障礙，內(nèi)瘺內(nèi)膜增生，狹窄，甚至閉塞，也可通過改變血流動(dòng)力學(xué)而促使AVF失功。血清鎂離子正?？梢愿纳苿?dòng)脈粥樣硬化，血鎂水平降低會(huì)增加心血管疾病和周圍血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此血清鎂離子降低也是AVF失功的影響因素[23-24]。

5 透析相關(guān)因素

AVF必須在內(nèi)瘺成熟后才能進(jìn)行第一次穿刺，一般術(shù)后8～12周為AVF穿刺的最佳時(shí)機(jī)，即使需要緊急透析，也至少4周后進(jìn)行第一次穿刺，適當(dāng)延長穿刺時(shí)間可延緩失功的發(fā)生[25]。AVF成熟后建議有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行首次穿刺，避免同一部位反復(fù)穿刺及穿刺失敗，穿刺結(jié)束后，應(yīng)安全取出穿刺針，然后立即按壓，壓力應(yīng)適當(dāng)，以能觸摸到血管震顫并保證其不出血為度，同時(shí)亦應(yīng)避免壓迫時(shí)間過長，以免造成內(nèi)瘺失功。

超濾量也是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的影響因素。如果血液透析過程設(shè)置超濾量太大，血容量快速下降，組織間液不能進(jìn)入自身血管代償，血液濃縮，增加了血液黏稠度，造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。過量超濾會(huì)引起透析過程中低血壓的發(fā)生，HD中出現(xiàn)血壓下降時(shí)血管充盈不佳、血流量減少、流速降低、血液黏稠度增高，血小板聚集，易形成血栓。因此，為了預(yù)防透析過程中超濾量過大，預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生，必須向患者進(jìn)行透析知識(shí)的宣教，告知血液透析患者隔日透析超濾量不應(yīng)超過干體質(zhì)量的3%～5%，增強(qiáng)患者自我管理意識(shí)，嚴(yán)格控制透析間期體重的增長，從而保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能及延長其使用壽命。

透析時(shí)間與AVF失功有關(guān)[26]，維持性血液透析的患者，長期行血液透析治療，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺反復(fù)穿刺，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損害，血管內(nèi)膜增生狹窄，增加內(nèi)瘺失功的風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)內(nèi)瘺血管在血流的反復(fù)沖擊下，血管不停地收縮及舒張導(dǎo)致彈力蛋白下降，結(jié)締組織增加，脂類物質(zhì)聚集，從而出現(xiàn)血管狹窄、栓塞及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功。

綜上所述，通過對(duì)AVF成熟和失功影響因素進(jìn)行分析總結(jié)，使醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步提高對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的意識(shí)，并嚴(yán)密監(jiān)測維持性血液凈化患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整藥物治療的方案，同時(shí)向患者及家屬進(jìn)行定期健康宣教，提高患者依從性。從而提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢率，延長其使用壽命，提高透析患者生活質(zhì)量，這也是今后臨床及基礎(chǔ)研究中面臨的一個(gè)重要課題，值得大家研究。

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（收稿日期：2018-11-08） （本文編輯：程旭然）