汪曉波 李 旭

兒童骨髓炎是兒科的常見病，是骨、骨膜和骨髓及軟組織遭受化膿性細(xì)菌感染引起的炎癥，大部分源于局部感染病癥如呼吸道等，或者來源于外傷、手術(shù)。早期診斷，并進(jìn)行早期有效治療，?？赏耆謴?fù)且不影響功能，影像學(xué)檢查對該病的早期診斷可起到至關(guān)重要的作用。X線平片對骨髓炎感染早期骨質(zhì)密度顯示效果較差，?？杀憩F(xiàn)為陰性。磁共振（MRI）由于分辨率高，對水分變化敏感，對骨髓炎感染骨髓及軟組織病變顯示效果較好，本研究旨在探討MRI診斷骨髓炎臨床價值，為早期明確診斷及鑒別診斷提供幫助，減少并發(fā)癥的發(fā)生或保守治療提供參考依據(jù)。

方 法

1.一般資料

14例骨髓炎患兒均于2016年1月-2018年1月在我院收治，其中男性6例，女性8例，年齡1月～13歲，骨髓炎急性期9例，亞急性期4例。發(fā)病部位：股骨9例，脛骨4例，橈骨1例。13例行X線檢查，僅1例行CT檢查，所有病例均行MRI平掃及增強(qiáng)檢查。手術(shù)10例，4例保守治療后病變吸收好轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)及實驗室檢查： 臨床上例均有不同程度的肢體腫脹、疼痛或活動受限及發(fā)熱入院，其中1例患兒起初枕部結(jié)節(jié)伴發(fā)熱，繼發(fā)肺炎及胸腔積液后，左下肢腫痛入院。實驗室檢查：血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌感染陽性8例，5例陰性，1例鮑曼不動桿菌陽性。

2.檢查方法

該組所有患兒均行MRI平掃及增強(qiáng)檢查，對不配合檢查患兒檢查前30min給予5%水合氯醛口服，用量0.5ml/kg。MRI采用Philips 1.5T 超導(dǎo)磁共振儀，仰臥位，行橫斷面、矢狀面及冠狀面的T1WI（采用 自 旋 回 波 SE序 列：TR：400ms，TE：20ms）、T2WI及質(zhì)子加權(quán)序列（PD-weighted，PDW；TR：450～650ms，TE：13ms），增強(qiáng)掃描對比劑為扎噴酸葡胺注射液，劑量0.2ml/kg。以上影像圖像均由2位高年資影像科主治醫(yī)師共同分析達(dá)成一致意見而診斷。

結(jié) 果

1.病變部位

股骨干3例，股骨頸附近或干骺端6例（累及骨骺3例）；脛骨骨干2例，脛骨干骺端2例，1例橈骨骨干。

2.X線平片表現(xiàn)

10例患兒發(fā)病10天內(nèi)僅見相應(yīng)軟組織腫脹，3例可見明顯骨質(zhì)破壞（圖1A），未見明顯骨皮質(zhì)破壞（圖3A）。

3.MRI表現(xiàn)

本組14例患兒在磁共振上均有異常發(fā)現(xiàn)，14例患兒均表現(xiàn)為病變不同程度的的骨質(zhì)信號異常，敏感性達(dá)100%；12例合并周圍軟組織腫脹；合并肌間隙下膿腫4例。多數(shù)骨髓炎表現(xiàn)為：發(fā)病早期表現(xiàn)為病變區(qū)的T1WI信號減低（圖1B、圖2A）或正常（圖3B），壓脂序列病變信號明顯增高（圖1C），可伴有骨皮質(zhì)破壞及竇道形成（圖1D），本組伴有竇道形成3例；增強(qiáng)后病變可成不強(qiáng)化、中度強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化（圖1D、2B）；所有病變周圍軟組織明顯水腫（圖1D、2B）。周圍肌間隙膿腫（圖2B），累及骨骺3例（圖4A）。骨髓炎可引起化膿性關(guān)節(jié)炎（圖4），本組有6例.

4. 各種影像學(xué)方法敏感性及準(zhǔn)確性比較

對照術(shù)后病理及臨床診斷，術(shù)前X線在判定骨髓炎敏感性為42.8%(6/14)，MRI在診斷兒童骨髓炎敏感性及準(zhǔn)確率達(dá)到100%，骨髓炎合并周圍軟組織腫脹的概率為85.7%（11/14）。

圖1 男，8歲，無明顯誘因下右髖疼痛。A.右髖X線平片，右側(cè)股骨上段可見片狀低密度影，邊界不清；B. T1WI序列示右側(cè)股骨上段骨髓腔內(nèi)片狀低信號影；C. PDW序列示右側(cè)股骨上段病變成明顯高信號，周圍肌群腫脹，亦呈高信號，外側(cè)緣肌間隙可見條狀水腫信號；D. T1WI增強(qiáng)掃描 示右側(cè)股骨上段骨髓腔明顯強(qiáng)化，前方骨皮質(zhì)中斷，前方肌群呈條索狀明顯強(qiáng)化。

圖2 男，8歲，左大腿腫脹，活動受限1月余。A. T1WI示左側(cè)股骨下段及干骺端骨髓腔信號明顯不均勻減低，內(nèi)側(cè)緣骨皮質(zhì)中斷，周圍肌群下積液顯著；B. T1WI增強(qiáng)掃描示左股骨下段及干骺端骨髓腔明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)側(cè)緣皮質(zhì)中斷顯示更清晰，周圍水腫區(qū)壁成明顯環(huán)形強(qiáng)化。圖3 患兒女，1月，發(fā)熱2天，左下肢不動、腫脹。A. 左下肢X線平片，示左側(cè)脛骨近端骨質(zhì)密度欠均勻，似見片狀高密度影；B.T1WI序列示左側(cè)脛骨髓腔信號基本正常，左小腿周圍肌群可疑增粗。C、D.MRI增強(qiáng)T1WI掃描，示左側(cè)脛骨上段骨髓腔信號減低，骨干增粗，骨皮質(zhì)增厚，骨膜下積液，周圍肌群腫脹伴明顯強(qiáng)化。圖4 患兒男，5歲，左膝腫痛3周伴發(fā)熱。A.T1WI平掃示左側(cè)股骨遠(yuǎn)端干骺端、骨骺外側(cè)緣信號減低，干骺端外側(cè)緣信號明顯不均勻，可見簇狀更低信號，連接處骺板信號中斷。B.T1WI增強(qiáng)壓脂掃描，示左股骨干骺端及骨骺片狀不均勻強(qiáng)化影，膝關(guān)節(jié)包裹性膿腫，呈環(huán)形強(qiáng)化，滑膜增厚強(qiáng)化顯著。

討 論

1.骨髓炎的臨床特征

骨髓炎常見于兒童及青少年，多侵犯長骨，常見部位依次是脛骨、股骨、肱骨、橈骨干骺端和骨干，病程持續(xù)時間不到2周為急性，病程2周～3個月為亞急性，超過3個月為慢性。本組急性期8例，亞急性期5例，慢性期1例。骨髓炎感染途徑主要是血源性播散，主要致病菌是金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌，通過血行播散或損傷直接浸入骨骼附近軟組織從而感染擴(kuò)散所致，其中血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌陽性達(dá)到70%～90%[1]，本組病例8例金黃色葡萄球菌感染。骨髓炎的臨床癥狀多為全身性癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛等，且可發(fā)生于任何骨，急性期患兒發(fā)病后一天通?？稍斐绍浗M織改變，一般5d內(nèi)患者發(fā)生膿腫。由于抗生素的廣泛應(yīng)用和治療技術(shù)的不斷完善，急性骨髓炎的發(fā)病率明顯下降，預(yù)后也大為改善，但若診斷和治療不及時，易演變成慢性骨髓炎[2]。急性期的骨髓炎，早期診斷關(guān)系到很好的預(yù)后，延誤治療易增加并發(fā)癥的出現(xiàn)，如化膿性關(guān)節(jié)炎，骨膜下膿腫，膿性肌炎、深靜脈血栓、骨骺損傷繼發(fā)永久性損傷和關(guān)節(jié)畸形、慢性骨髓炎、敗血癥、多器官損傷，甚至死亡[3]，因此，骨髓炎的早期診斷至關(guān)重要。

2.骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷

骨髓炎早期由于髓腔內(nèi)組織充血、滲出及大量中性粒細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致髓腔壓力增高，膿液可沿哈佛管流至骨膜下，形成骨膜下膿腫，繼而穿透骨膜蔓延至軟組織，周圍軟組織內(nèi)因各種炎癥遞質(zhì)的作用可出現(xiàn)廣泛水腫，造成軟組織明顯腫脹[2]。該病理過程對于我們診斷和鑒別骨髓炎與相關(guān)疾病具有重要意義，X線平片對早期骨髓炎常不能發(fā)現(xiàn)明顯的異常，但是平片可以排除骨折或者惡性骨腫瘤的可能，早期骨髓炎的骨膜增生、骨質(zhì)破壞在發(fā)病的5～10天很難被發(fā)現(xiàn)，但是軟組織腫脹可被發(fā)現(xiàn)[4]。亞急性期的骨髓炎x線可表現(xiàn)多為病變區(qū)骨質(zhì)密度稍低、不均勻，周圍骨膜增生。

MRI的優(yōu)勢明顯，MRI診斷分辨率高，不但對骨髓病變、關(guān)節(jié)軟骨診斷清晰外，同時由于多參數(shù)以及多方位成像特點(diǎn)，對軟組織診斷也有很好的顯示效果[5]。本研究結(jié)果也提示，MRI診斷骨髓炎感染患者的敏感性明顯高于X線，SE序列掃描中，通常由于黃骨髓的存在，骨髓腔信號與脂肪信號相近，T1WI、T2WI信號較高，而骨皮質(zhì)信號較低，但急性骨髓炎患者由于骨髓腔炎性浸潤，導(dǎo)致水腫，黃骨髓減少，水分量增多，因此可見T1WI信號減低，PDW病變區(qū)信號增高。MRI不僅可以對骨髓炎的病變部位和范圍清晰顯示，還可以對骨髓炎的相應(yīng)并發(fā)癥也可很好顯示，比如病灶周圍的膿性肌炎、關(guān)節(jié)腔積液以及骨膜下膿腫等。據(jù)報道MRI對急性期骨髓炎具有很高的敏感性（82%～100%）和特異性（75%～99%）[6]。值得注意的是，在診斷新生兒或嬰幼兒骨髓炎時，由于新生兒髓腔含有大量的水分且脂肪含量較兒童期少，因此骨髓炎時T1WI髓腔信號減低并不顯著，壓脂序列同樣不敏感，因此，增強(qiáng)掃描顯得尤為重要，?？砂l(fā)現(xiàn)髓腔水腫區(qū)不強(qiáng)化，周圍軟組織可表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化。

骨髓炎的臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱、肢體疼痛，X線表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞等征象。相似的臨床癥狀或X線表現(xiàn)也可以表現(xiàn)為好發(fā)于5歲以內(nèi)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的骨轉(zhuǎn)移、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）和年齡稍大的兒童淋巴瘤、尤因肉瘤以及骨肉瘤[3]，上述病變在影像上也可表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞和周圍軟組織腫塊，因此我們把上述作為主要的鑒別診斷：①神經(jīng)母細(xì)胞瘤，我們通?？梢哉业皆l(fā)病灶。②LCH易侵犯長骨骨干或干骺端，但很少累及骨骺，骨質(zhì)破壞明顯，破壞類型呈囊狀破壞或溶骨性破壞，常見骨嵴或間隔，病變易突破骨皮質(zhì)出現(xiàn)蔥皮樣或?qū)訝罟悄し磻?yīng)，周圍易形成軟組織腫塊[7]。而骨髓炎的骨質(zhì)破壞多邊界不清易合并軟組織腫脹，軟組織腫脹隨著骨髓中心感染消失而消退，且LCH臨床上感染癥狀不顯著。③惡性骨腫瘤尤因肉瘤或骨肉瘤，尤因肉瘤和骨肉瘤均好發(fā)于長骨干骺端，也可穿越骺板侵犯骨骺，病變區(qū)可形成骨質(zhì)破壞及骨膜反應(yīng)較急性骨髓炎更顯著，可形成Codman三角，腫瘤組織邊緣與正常髓腔分界相對于骨髓炎分界較清[8]；臨床上病變區(qū)多為最初隱痛到逐漸加重至夜間劇痛，實驗室檢查堿性磷酸酶可增高，相關(guān)感染的實驗室檢查不支持急性骨髓炎癥狀[9-10]，有助于鑒別。

MRI對于骨髓炎的早期診斷和鑒別診斷具有重要意義，其在顯示軟組織及骨髓改變的敏感性方面要明顯優(yōu)于X線，兒童骨髓炎早期準(zhǔn)確診斷，可指導(dǎo)臨床盡快治療、減輕延誤診斷所帶來的并發(fā)癥提供幫助。