陸麗虹 繆長(zhǎng)虹 侯文婷 羊晰君 孫志榮 劉 毅

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科-復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系 上海 200032)

在許多國(guó)家和地區(qū),乳腺癌發(fā)病率均位居女性惡性腫瘤的第1位[1-2]。隨著乳腺癌篩查工作的開(kāi)展,門診乳房腫塊切除術(shù)手術(shù)量不斷增加,既往多采用切口局部浸潤(rùn)麻醉,對(duì)于術(shù)前診斷不明的惡性腫塊,局麻后局部壓力增加,易造成腫瘤組織播散,同時(shí)局麻后的組織水腫會(huì)造成解剖困難,術(shù)后愈合差。肋間神經(jīng)阻滯不僅可避免這一弊端,且對(duì)循環(huán)、呼吸影響小,鎮(zhèn)痛效果較好,恢復(fù)快?；颊咝g(shù)后鎮(zhèn)痛的要求日益增強(qiáng),良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可減輕疼痛刺激引起的各種應(yīng)激反應(yīng),同時(shí)可減少術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。研究顯示:地塞米松加入局麻藥用于區(qū)域神經(jīng)阻滯可縮短起效時(shí)間并延長(zhǎng)作用時(shí)間。其原因可能為:地塞米松分子結(jié)構(gòu)大,空間結(jié)構(gòu)復(fù)雜,作為局麻藥的載體可影響羅哌卡因的吸收代謝過(guò)程,從而導(dǎo)致局麻藥作用時(shí)間顯著增加。地塞米松可增強(qiáng)兒茶酚胺的敏感性,間接起到收縮血管的作用,緩解局麻藥的吸收和降解,延長(zhǎng)局麻藥神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間,與局麻藥的麻醉效能起協(xié)同作用。近年來(lái),地塞米松等輔助藥加入局麻藥延長(zhǎng)外周神經(jīng)阻滯時(shí)間的研究初見(jiàn)成效[3-12],然而地塞米松加入局麻藥用于肋間神經(jīng)阻滯的研究卻鮮有報(bào)道。本研究以羅哌卡因作為局麻藥,觀察比較地塞米松作為輔助藥對(duì)肋間神經(jīng)阻滯的影響,為臨床上進(jìn)一步應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

資 料 和 方 法

病例資料本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào):1408138-1),2017年8月至2018年3月招募在本院門診手術(shù)室行單側(cè)乳房腫塊切除術(shù)患者390例(18～65歲),入組患者均簽署受試者知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝腎及血液系統(tǒng)功能障礙、糖尿病、先天性神經(jīng)肌肉疾病、充血性心力衰竭、穿刺部位感染的患者、體重<50 kg或BMI>30 kg/m2。根據(jù)CONSORT規(guī)定[13],按隨機(jī)數(shù)字法將入組患者分為實(shí)驗(yàn)組(A組)和對(duì)照組(B組),每組195例。

實(shí)驗(yàn)方法患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、氧飽和度、動(dòng)脈血壓,持續(xù)面罩吸氧,患者取平臥位,患側(cè)上肢外展,手捫枕部,根據(jù)手術(shù)部位確定阻滯肋間,同時(shí)阻滯4支肋間神經(jīng),以第3～7支為主。取腋中線,以左手食指、中指固定肋骨緣,右手持注射器,針尖由皮膚直刺入肋骨骨面后,向下滑至肋骨下緣,進(jìn)針0.3～0.5 cm,有落空感,回抽無(wú)血及氣體,囑患者屏氣,A組注入0.375%羅哌卡因24 mL和5 mg地塞米松1 mL,B組注入0.375%羅哌卡因24 mL和0.9%生理鹽水1 mL,各肋間6 mL。操作結(jié)束后,每30 s在肋間神經(jīng)阻滯區(qū)域測(cè)試針刺痛覺(jué)是否消失,記錄針刺感消失所需時(shí)間為感覺(jué)阻滯起效時(shí)間(從注藥完畢到相應(yīng)神經(jīng)支配皮膚針刺痛覺(jué)消失的時(shí)間)。若操作完畢10 min后患者皮膚區(qū)域針刺痛覺(jué)仍未消失,視為阻滯失敗而退出研究;若患者手術(shù)過(guò)程中使用局麻藥,視為阻滯不全而退出研究。由一名麻醉科住院醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后隨訪觸覺(jué)阻滯維持時(shí)間(注藥完畢至相應(yīng)神經(jīng)支配皮膚恢復(fù)正常感覺(jué)所需時(shí)間)、痛覺(jué)阻滯維持時(shí)間(第1次感覺(jué)手術(shù)傷口疼痛時(shí)間)及此刻VAS評(píng)分[14];術(shù)后第2天電話隨訪患者是否發(fā)生不良反應(yīng)(皮疹、惡心、嘔吐、頭痛頭暈、皮膚瘙癢)及麻醉滿意度(不滿意、滿意、非常滿意);術(shù)后2周電話隨訪患者是否發(fā)生延遲性神經(jīng)損傷(針頭創(chuàng)傷)。為避免實(shí)驗(yàn)誤差,所有操作均由同一位麻醉主治醫(yī)師完成,同一位住院醫(yī)師隨訪記錄,同一位麻醉護(hù)士配置實(shí)驗(yàn)藥品。

結(jié) 果

一般資料390例患者分為A、B兩組,每組195例。A組中,7例患者因神經(jīng)阻滯不全,26例患者因術(shù)中快速病理提示惡性而改為乳腺癌改良根治術(shù),1例患者失訪,最終161例患者納入統(tǒng)計(jì)分析;B組中,5例患者因神經(jīng)阻滯不全,31例患者因術(shù)中快速病理提示惡性而改為乳腺癌改良根治術(shù),最終159例患者納入統(tǒng)計(jì)分析。比較兩組患者身高、年齡、體重、ASA評(píng)分、受教育情況、術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度及手術(shù)持續(xù)時(shí)間,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

觀察指標(biāo)的比較兩組患者在觸覺(jué)阻滯維持時(shí)間和痛覺(jué)阻滯維持時(shí)間上的差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);兩組患者在VAS評(píng)分(痛覺(jué)阻滯消失時(shí))和患者滿意度上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者在感覺(jué)阻滯起效時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B組各有2例患者在麻醉操作后出現(xiàn)同側(cè)眼瞼下垂,5 min后癥狀自行消失,無(wú)其他不適主訴,考慮原因可能為局部藥物注射短暫壓迫交感神經(jīng)所致。術(shù)后2周電話隨訪,兩組患者均未發(fā)生延遲性神經(jīng)系統(tǒng)損傷(表1)。

表1 兩組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間和維持時(shí)間、VAS評(píng)分、滿意度及不良反應(yīng)的比較

ParametersGroupA(n=161)GroupB(n=159)POnsettimeofsensoryblock(s)89.3±24.890.6±25.00.64Durationoftactilesensationblock(min)486.3±87.4422.4±85.9<0.01Durationofpainsensationblock(min)758.1±91.6673.8±98.7<0.01VASscore(firstrequestforanalgesic)2.3±0.52.5±0.50.02Percentageofpatientsatisfaction[n(%)]<0.05 Unsatisfied3(1.85)14(8.81) Satisfied102(62.96)92(57.86) Verysatisfied57(35.18)53(33.33)Percentageofside-effect[n(%)]>0.1 Skinrashes28(17.28)26(16.35) Nauseaandvomiting9(5.56)11(6.91) Headacheanddizziness4(2.47)6(1.26) Others(honersyndrome)2(1.23)2(1.26) Persistentnervepalsy00

Group A received 24 mL of 0.375% ropivacaine plus 1 mL of 5 mg dexamethasone;Group B received 24 mL of 0.375% ropivacaine plus 1 mL of 0.9% saline.

討 論

地塞米松作為一種糖皮質(zhì)激素,親脂力強(qiáng),與受體結(jié)合可改變細(xì)胞膜表面分子排列,阻擋物質(zhì)出入。研究結(jié)果顯示,局麻時(shí)加入地塞米松可使布比卡因的麻醉效應(yīng)增強(qiáng),作用時(shí)間增加。地塞米松與羅哌卡因結(jié)合,可能使羅哌卡因代謝合成降低,存留于神經(jīng)周圍時(shí)間延長(zhǎng);同時(shí)對(duì)羅哌卡因起到協(xié)同作用,增強(qiáng)麻醉效應(yīng),延長(zhǎng)作用時(shí)間、降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、提高患者手術(shù)日睡眠質(zhì)量及滿意度[15-17]。其機(jī)制尚不明確,考慮為:地塞米松使血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性增強(qiáng),間接起到收縮血管作用,將地塞米松加入局麻藥中,能減緩局麻藥的吸收和降解,延長(zhǎng)作用持續(xù)時(shí)間,降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度[18-19]。然而,也有研究顯示地塞米松加入局麻藥可以縮短起效時(shí)間[1]。本研究表明地塞米松加入羅哌卡因并未縮短阻滯起效時(shí)間,可能因?yàn)槔唛g神經(jīng)阻滯起效快(本研究結(jié)果約為90 s),每隔30 s測(cè)試起效時(shí)間而造成相應(yīng)誤差。因肋間神經(jīng)阻滯起效快,起效時(shí)間并不影響臨床工作。

以往常在局麻藥中加入腎上腺素用于神經(jīng)阻滯。腎上腺素可收縮血管,延長(zhǎng)局麻藥吸收,從而降低吸收中毒的可能性,同時(shí)延長(zhǎng)麻醉時(shí)間;缺點(diǎn)是難以準(zhǔn)確控制劑量,過(guò)量易導(dǎo)致血壓和心率增高等不良反應(yīng)。相比于腎上腺素,地塞米松更安全,它作為糖皮質(zhì)激素的代表可以抑制體內(nèi)緩激肽、5-羥色胺和前列腺素釋放,特別是抑制中樞嘔吐感覺(jué)區(qū)化學(xué)介質(zhì)5-羥色胺的釋放,改變血腦屏障對(duì)血清蛋白的通透性,降低血液中5-羥色胺作用于化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)的濃度,抑制惡心嘔吐,也可通過(guò)免疫抑制作用而緩解皮膚瘙癢癥狀。

本研究結(jié)果表明,5 mg地塞米松加入羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯后,局麻藥不良反應(yīng)(惡心嘔吐)發(fā)生率未見(jiàn)降低,De Oliverira等[20]認(rèn)為外周神經(jīng)阻滯中加入低劑量地塞米松(<0.1 mg/kg)不會(huì)產(chǎn)生全身性作用,與本研究結(jié)果相符。本研究中A、B組各有2例患者發(fā)生眼瞼下垂,均于30 min內(nèi)恢復(fù),考慮為神經(jīng)阻滯操作過(guò)程中阻滯了胸神經(jīng)交感支。外周神經(jīng)阻滯操作中存在潛在性神經(jīng)損傷[21-22],本研究顯示地塞米松不會(huì)增加肋間神經(jīng)阻滯中神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

本研究的不足之處在于:(1) B超引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯損傷小、定位準(zhǔn)確,在臨床上應(yīng)用日益廣泛。本院臨床工作量較大,B超引導(dǎo)下操作耗時(shí)長(zhǎng),對(duì)麻醉醫(yī)師熟練程度要求較高。本研究未行B超引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯,為盡量避免誤差,所有操作均由同一位高年資主治醫(yī)師完成。(2)門診手術(shù)患者次日出院,部分?jǐn)?shù)據(jù)由醫(yī)師電話隨訪獲取,然而疼痛阻滯維持時(shí)間與受試者疼痛閾值及社會(huì)特性相關(guān),患者往往不能準(zhǔn)確表達(dá)手術(shù)區(qū)恢復(fù)痛覺(jué)的準(zhǔn)確時(shí)間點(diǎn)及疼痛程度,為減少誤差,本研究嚴(yán)格控制兩組患者的受教育情況。

雖然地塞米松加入局麻藥延長(zhǎng)外周神經(jīng)阻滯作用的機(jī)制尚不明確,但本研究結(jié)果表明羅哌卡因復(fù)合地塞米松可安全用于肋間神經(jīng)阻滯,具有延長(zhǎng)感覺(jué)阻滯時(shí)間、緩解疼痛、提高患者滿意度、改善麻醉效果等作用。