董念念 付麗

【中圖分類號(hào)】R445 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）15--01

重度脊柱側(cè)彎主要采取外科手術(shù)治療，而手術(shù)方式很多，目前沒有一種手術(shù)方式是一勞永逸的，手術(shù)方式的具體選擇應(yīng)根據(jù)患者年齡、畸形類型及合并的其他器官系統(tǒng)異常及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)綜合判斷[1]。頭盆環(huán)牽引后再行截骨矯形治療重度脊柱側(cè)后凸畸形是近年來(lái)開展的新技術(shù)，此項(xiàng)治療方法既較好地矯正了脊柱畸形，又能有效地避免了由于大角度的矯形而導(dǎo)致的脊髓過度牽拉，缺血缺氧功能受損[2]，而ERAS圍手術(shù)期護(hù)理確保了患者手術(shù)療效和早期的康復(fù)，現(xiàn)綜述如下：

1 頭盆環(huán)牽引[2 ]

1.1 方法

頭盆環(huán)牽引治療是用特制的牽弓滯和裝置，對(duì)人體脊柱進(jìn)行牽拉練習(xí)，持續(xù)穩(wěn)定的牽引力直接作用于脊柱，漸進(jìn)的牽引使矯形達(dá)到最大限度。

1.2 目的

松弛僵硬軟組織，改善心肺、消化功能，了解脊髓的耐受力，善代償彎，降低截骨等級(jí)，減少手術(shù)

1.3 適用對(duì)象

主要是針對(duì)發(fā)育期間的先天性或特發(fā)性脊柱彎曲畸形，年齡階段為3-18歲的者，年齡越小治療效果越好，但應(yīng)除外同時(shí)合并脊髓縱裂或其他手術(shù)禁忌癥的患者。

1.4 裝置

包括頭支架、盆支架、連接在頭支架、盆支架間的支撐桿。頭支架包括環(huán)狀物、沿環(huán)狀物的環(huán)橫向設(shè)置的顱骨固定針、連接在環(huán)狀物兩端的連接件;盆支架包括圈狀物、固定在圈狀物上的兩盆骨穿針，兩盆骨穿針呈銳角設(shè)置，支撐桿有三根以上，并沿圈狀物的圈設(shè)置[3]。

2 方法

2.1 頭盆環(huán)牽引術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

耐心和患者交流，向患者介紹醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，為建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系奠定良好的基礎(chǔ)。采用護(hù)理結(jié)局分類評(píng)價(jià)表恐懼水平/焦慮水平對(duì)患者進(jìn)行恐懼/焦慮評(píng)估，根據(jù)患者的文化程度、接受能力及心理特點(diǎn)制定個(gè)性化的健康教育方案。向患者及其家屬介紹手術(shù)的方法、目的及注意事項(xiàng)，及時(shí)解答患者疑問，使患者能積極配合。向患者介紹成功病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者積極表述自己的內(nèi)心感受，強(qiáng)調(diào)家屬支持的重要性[4]。

2.1.2 肺功能訓(xùn)練

向患者解釋術(shù)前進(jìn)行肺功能訓(xùn)練對(duì)預(yù)防術(shù)后肺部感染的重要性，使患者配合。術(shù)前1周，指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇式呼吸及三球式肺功能訓(xùn)練器練習(xí)，每次15-20min，每天3次，逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。

2.1.3 體位訓(xùn)練

向患者解釋術(shù)中手術(shù)的體位，使患者配合?；颊吒┡P，將軟枕墊于膝部、頭面部以及髂部，持續(xù)2～3h，每天2次，逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。

2.1.4 脊柱柔韌適應(yīng)性訓(xùn)練

指導(dǎo)患者主動(dòng)側(cè)屈過，伸過屈的脊柱活動(dòng)訓(xùn)練，3次/天每次30-40分鐘。

2.2 頭盆環(huán)牽引術(shù)后護(hù)理

2.2.1 疼痛

指導(dǎo)患者使用疼痛評(píng)分表（NRS），確定具體的疼痛評(píng)分。術(shù)后每?jī)尚r(shí)或必要時(shí)評(píng)估患者疼痛，并記錄患者疼痛時(shí)間、部位、及持續(xù)時(shí)間，術(shù)后使用自控式靜脈止痛泵，預(yù)防性使用氟比洛芬酯，記錄使用藥物后的療效及持續(xù)時(shí)間，每?jī)尚r(shí)及患者起床時(shí)觀察患者螺絲松動(dòng)情況，及時(shí)擰緊松動(dòng)的螺絲，制定特制床墊，便于患者臥床休息，協(xié)助患者取舒適臥位，減輕疼痛，給患者聽音樂，局部按摩，減輕疼痛。

2.2.2 軀體移動(dòng)障礙

指導(dǎo)患者及家屬頭盆環(huán)外固定后起立的方法。頭盆環(huán)固定后，前期患者下床活動(dòng)應(yīng)由醫(yī)生或者護(hù)士在旁指導(dǎo)，兩名家屬將患者抬起坐立、下床，直至患者家屬能單獨(dú)將患者移動(dòng)至下床活動(dòng)。

2.2.3 螺絲撐開及管理

向患者講解螺絲撐開的方法。螺絲撐開應(yīng)先快后慢，每天撐開2-5mm，2周后每天1-2mm，每天觀察螺絲松動(dòng)情況，每次下床活動(dòng)后擰緊螺絲，每天兩次針道滴酒精，預(yù)防針道感染。

2.3 截骨矯形前的護(hù)理

2.3.1 術(shù)前宣教

針對(duì)不同的病人，采用現(xiàn)場(chǎng)講解、317護(hù)等模式重點(diǎn)介紹麻醉、手術(shù)、手術(shù)后的處理等圍手術(shù)期的整個(gè)過程，緩解患者的焦慮、恐懼及緊張情緒，讓患者知道在整個(gè)手術(shù)計(jì)劃中發(fā)揮的重要作用，讓患者及家屬充分參與到整個(gè)手術(shù)計(jì)劃里，以取得患者及家屬的理解及配合，包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)，以達(dá)到ERAS理念的目的。

2.3.2 喚醒實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練[2]

向患者解釋喚醒實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練對(duì)術(shù)中監(jiān)測(cè)脊髓損傷的重要性，使患者配合?；颊吒┡P，閉目睡熟后，喚醒患者跟隨口令活動(dòng)肢體，記錄患者喚醒后能按要求正確活動(dòng)肢體的時(shí)間及正確率。

2.3.3 適應(yīng)性訓(xùn)練

指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能訓(xùn)練及有效咳嗽，預(yù)防術(shù)后墜積性肺炎的發(fā)生。向患者解釋床上大小便訓(xùn)練的意義，鼓勵(lì)患者主練習(xí)，當(dāng)患者不愿進(jìn)行時(shí)，積極開導(dǎo)患者[4]。對(duì)患者進(jìn)行軸線翻身方法目的的講解并進(jìn)行演示，教會(huì)患者及家屬軸線翻身的方法[5]。

2.3.4 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前1天，進(jìn)行抗生素皮試，抽血做交叉配血試驗(yàn)。 利用ERAS理念，告知患者術(shù)前6小時(shí)禁食之前可進(jìn)食淀粉類固體食物，但油炸、脂肪及肉類食物則需更長(zhǎng)的禁食時(shí)間;2小時(shí)禁飲，之前可口服清飲料，包括清水、糖水、無(wú)渣果汁、碳酸類飲料等[4，6];不常規(guī)灌腸[4]。指導(dǎo)患者放松心情，避免影響睡眠。術(shù)日清晨，做好術(shù)區(qū)清潔備皮，不常規(guī)剔除毛發(fā)，常規(guī)術(shù)前留置導(dǎo)尿，避免術(shù)中膀胱括約肌麻痹引起尿儲(chǔ)留，導(dǎo)致膀胱損傷。

2.4 截骨矯形后的護(hù)理

2.4.1 管道護(hù)理

告知患者家屬保持管道護(hù)理的重要性，取得患者家屬配合。保持管道通暢，避免術(shù)區(qū)引流管、留置導(dǎo)尿管靜脈留置針（或中心靜脈置管）扭曲、打折、脫落，保持引流瓶及尿袋始終低于術(shù)區(qū)及膀胱，避免逆流引起感染。密切觀察患者術(shù)后出血情況，術(shù)后每小時(shí)出血量大于100ml、血液呈鮮紅色、溫度與體溫接近提示有活動(dòng)性出血[7]，觀察患者術(shù)區(qū)敷料有無(wú)滲血，術(shù)區(qū)周圍皮膚有無(wú)腫脹，發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理，導(dǎo)尿管一般在第二日清晨拔除[5，6，7]。

2.4.2 疼痛護(hù)理

指導(dǎo)患者使用疼痛評(píng)分表（NRS），確定具體的疼痛評(píng)分。術(shù)后每?jī)尚r(shí)或必要時(shí)評(píng)估患者疼痛，并記錄患者疼痛時(shí)間、部位、及持續(xù)時(shí)間。術(shù)后利用超前鎮(zhèn)痛模式預(yù)防疼痛，使用自控式靜脈止痛泵，預(yù)防性使用氟比洛芬酯，記錄使用藥物后的療效及持續(xù)時(shí)間[6]。向患者及家屬講解床旁微型電視機(jī)的使用方法，指導(dǎo)患者觀看喜歡的節(jié)目，分散患者注意力，減輕患者疼痛。

2.4.3 體位管理

術(shù)后不必去枕平臥6小時(shí)，麻醉清醒后即可半臥位，但角度不超過30°。指導(dǎo)家屬發(fā)現(xiàn)患者嘔吐時(shí)，及時(shí)將患者頭偏向一側(cè)，避免誤吸;關(guān)閉止痛泵，及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后4小時(shí)進(jìn)行軸線翻身，翻身角度不大于45度，避免脊柱扭曲引起或加重脊髓損傷，以后每2小時(shí)軸線翻身一次[8]。

2.4.4 呼吸道的管理

保持呼吸道通暢，每次翻身時(shí)予扣背，促進(jìn)痰液的松動(dòng)并排出。痰液粘稠時(shí)，予霧化吸入，在霧化吸入過程中，及時(shí)排出稀釋的痰液，避免患者窒息[9]。

2.4.5 功能鍛煉

術(shù)后早期下床活動(dòng)可促進(jìn)呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成[5]。麻醉清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈及膝關(guān)節(jié)屈伸活伸、跖屈及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每天3次，每次5-10組。術(shù)后第1天協(xié)助患者直腿抬高訓(xùn)練，每天3次，每次10下，以后逐漸增加，次數(shù)及加大抬腿幅度，以防止術(shù)后神經(jīng)根粘連。

2.4.6 出院指導(dǎo)

術(shù)后1-3個(gè)月，適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，散步為主，活動(dòng)時(shí)必須佩戴支具。術(shù)后3-6個(gè)月可以增加室外活動(dòng)，散步為主，室內(nèi)不需要支具，可以彎腰，室外要佩戴支具。術(shù)后6-12個(gè)月，不需要支具，慢跑，游泳，跳繩，拎不超過10斤的重物都可以。術(shù)后一年后，除了舉重和劇烈的對(duì)抗活動(dòng)（足球，籃球，摔跤等）之外，都可以進(jìn)行。術(shù)后3、6、12、24個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查

3 討論

先天性重度脊柱側(cè)彎，嚴(yán)重影響了患者的生長(zhǎng)及生活質(zhì)量。而單純的截骨矯形術(shù)在治療上面臨著巨大的挑戰(zhàn)，如復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，伸進(jìn)、血管損傷的并發(fā)癥，矯形技術(shù)與器械，矯形風(fēng)險(xiǎn)與受益，患者心理、經(jīng)濟(jì)情況，心肺功能異常，矯形后軀干平衡等。因此綜合以上因素，我科開展了先頭盆環(huán)牽引治療，再截骨矯形，有效的規(guī)避了以上情況，在臨床得到了滿意的效果。

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