覃小旭　周華

【摘要】 目的 觀察延續(xù)護理對農(nóng)村老年經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療后患者的服藥依從性及預(yù)后的影響。方法 選擇2016年12月～2017年12月因冠心病行PCI治療的農(nóng)村老年患者96例，隨機分為對照組48例，干預(yù)組48例，對照組給予常規(guī)護理，干預(yù)組給予延續(xù)護理，觀察比較1年后兩組患者服藥依從性、心絞痛的發(fā)生率、再住院率、靶血管再次血運重建率的差異。結(jié)果 經(jīng)過1年的延續(xù)護理干預(yù)，干預(yù)組農(nóng)村老年患者服藥依從性計分為（97.42±3.75）分，明顯高于對照組的（80.22±8.37）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組患者再次發(fā)生心絞痛及再次因冠心病住院次數(shù)均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 延續(xù)護理可明顯改善PCI治療后農(nóng)村老年冠心病患者的服藥依從性，改善其臨床預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;延續(xù)護理;服藥依從性;老年

中圖分類號：R541.4;R473.54? ?文獻標(biāo)志碼：A? ?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.06.008

【Abstract】 Objective To observe the effect of continuous nursing on medication compliance and prognosis of elderly patients after percutaneous coronary intervention（PCI） in rural areas.Methods 96 elderly patients with coronary heart disease in rural areas undergoing PCI from December 2016 to December 2017 were randomly divided into control group（48 cases） and intervention group（48 cases）.The control group were given routine nursing，while the intervention group were given continuous nursing.And then，the differences of medication compliance，incidence of angina pectoris，rehospitalization rates and target vessel revascularization rates between the two groups after one year were observed and compared.Results After one year of continuous nursing intervention，the score of drug compliance in the intervention group was（97.42±3.75），which was significantly higher than that in the control group（80.22±8.37），difference was statistically significant（P<0.05）.The recurrence of angina pectoris and rehospitalization number due to coronary heart disease in the intervention group was significantly lower than that in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Continuous nursing can significantly improve the medication compliance of elderly patients with coronary heart disease in rural areas after PCI，and thus improve their clinical prognosis.

【Key words】 PCI;continuous nursing;medication compliance;the elderly

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦菄?yán)重危害人民健康的重大疾患，在我國其發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢，而在廣大農(nóng)村地區(qū)形勢更為嚴(yán)峻。經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療通過擴張狹窄的冠脈管腔，改善血流，預(yù)防再狹窄，從而緩解臨床癥狀、挽救患者生命、提高生存質(zhì)量，療效迅速、可靠，成效顯著，目前作為冠心病的首選治療方案[1]。然而，PCI成功后并非一勞永逸，還需要進行長期的管理。呂安林等[2]在冠心病介入治療失敗的研究中認(rèn)為對PCI成功的患者術(shù)后進行嚴(yán)格管理是減少再狹窄和改善長期預(yù)后的關(guān)鍵。PCI術(shù)后患者服藥依從性、生活方式均可影響再狹窄的發(fā)生[3]，但冠心病患者目前存在自我管理行為不佳[4]，術(shù)后康復(fù)容易被忽視的現(xiàn)象，調(diào)查顯示60.92%的PCI術(shù)后患者未能認(rèn)真遵醫(yī)服藥[5]。而對PCI術(shù)后患者在實施常規(guī)出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，開展延續(xù)護理，指導(dǎo)并督促患者改變其不良的生活方式，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，可以提高患者的遵醫(yī)依從性，能夠取得良好的臨床效果[6]。本研究觀察延續(xù)護理對農(nóng)村老年患者PCI術(shù)后服藥依從性及預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月至2017年12月在我院心血管內(nèi)科三區(qū)首次進行PCI的農(nóng)村老年患者共96例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡介于60～80周歲之間;（2）在我院首次進行PCI的冠心病患者;（3）生活在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村屯的農(nóng)村地區(qū);（4）生活基本可以自理，患者均具有一定的語言交流能力及固定的聯(lián)系方式，均配備有一臺智能手機，會使用微信，能配合完成回訪;（5）無腦卒中病史、無自身免疫性疾病、無惡性腫瘤等。

按隨機數(shù)字表將入選的96例患者分為兩組，每組48例，對照組男31例，女17例，年齡60～79歲，平均（64.5±3.2）歲;干預(yù)組男33例，女15例，年齡61～80歲，平均（65.5±3.1）歲;冠脈血管狹窄情況：對照組三支血管狹窄4例，兩支血管狹窄12例，單支血管狹窄32例;干預(yù)組三支血管狹窄5例，兩支血管狹窄10例，單支血管狹窄33例;支架植入數(shù)量：對照組植入1枚支架27例，植入2枚支架16例，植入3枚及以上支架5例;干預(yù)組植入1枚支架29例，植入2枚支架13例， 植入3枚及以上支架6例;兩組患者生活環(huán)境、性別、經(jīng)濟條件、文化程度、年齡、冠脈血管狹窄情況、支架植入個數(shù)等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入組患者均已簽署知情同意書，本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 建立PCI患者的檔案，詳細(xì)記錄患者的地址、聯(lián)系方式、危險因素、冠脈造影結(jié)果及支架植入情況等。常規(guī)組PCI患者術(shù)后采用常規(guī)護理措施，對其進行術(shù)后康復(fù)護理，出院健康指導(dǎo)，向患者說明入院復(fù)診時間。干預(yù)組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行為期12個月的延續(xù)護理干預(yù)。

1.2.1 實施步驟 （1）成立延續(xù)護理小組：科室成立延續(xù)護理小組，由1名科室副主任、護士長及全體責(zé)任護士組成，選擇1名臨床經(jīng)驗豐富，專業(yè)知識水平扎實，具有良好溝通交流、組織協(xié)調(diào)和表達能力的高年資護士擔(dān)任延續(xù)護理管理兼職專管護士。每月召開1次延續(xù)護理小組工作小結(jié)評析會，分析開展延續(xù)護理所取得的效果以及需要改進的問題，持續(xù)改進延續(xù)護理工作。（2）電話回訪：患者出院1個月內(nèi)須進行4次回訪，首次電話回訪在出院后1周時進行，之后每周回訪1次，第二個月開始改為每2周回訪1次?；颊咴谧≡浩陂g的分管護士延伸為延續(xù)護理護士，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督并記錄患者用藥及每日運動時間和飲食、睡眠等情況，指導(dǎo)患者控制冠心病高危因素，記錄患者院外心血管不良事件發(fā)生情況等;每月由延續(xù)護理管理兼職專管護士將回訪收集的資料進行整理、反饋，及時掌握患者出院后的康復(fù)情況，了解患者院外的遵醫(yī)行為以及患者對自身疾病康復(fù)知識的掌握程度，分析其存在的疾病風(fēng)險與隱患。通過延續(xù)護理小組成員的共同努力，利用電話回訪對患者多次進行更全面的疾病知識宣教，強化患者重視疾病的意識;延續(xù)護理護士負(fù)責(zé)主治醫(yī)生與患者之間的連接。（3）微信交流：微信延續(xù)護理模式能夠更大程度滿足患者出院后延續(xù)護理的現(xiàn)實需要，提高延續(xù)護理的效用[7]。建立心內(nèi)科“護心”微信群，所有延續(xù)護理小組成員均加入，同時干預(yù)組患者在出院前一天加入微信群，延續(xù)護理管理兼職專管護士為群主，負(fù)責(zé)微信群的全面管理和協(xié)調(diào)工作。通過微信群發(fā)布健康推文，解答患者的疑問，病友之間交流分享，講授心臟介入手術(shù)生活注意事項、血壓監(jiān)測、藥理作用及注意事項等。（4）指導(dǎo)復(fù)診：出院后的復(fù)診是了解患者出院后疾病康復(fù)情況的重要手段。通過復(fù)診可對疾病危險因素進行消除或控制，同時藥物的調(diào)整能得到?？漆t(yī)師的指導(dǎo)?；颊咭虻靥庌r(nóng)村，交通不是非常便利，因此對來院復(fù)診會有抵觸或懈怠。延續(xù)護理可向患者充分介紹復(fù)診對疾病康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥的重要意義，及時督促患者按時復(fù)診，出院前半年每3個月一次，之后每半年一次，如患者有不適隨時與延續(xù)護士電話或微信聯(lián)系，隨時進行指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)內(nèi)容

1.2.2.1 認(rèn)知度干預(yù) ①向患者和家屬進行針對性宣教，提高患者和家屬對冠心病康復(fù)知識、急救方法的知曉程度;②積極控制冠心病高危因素;③讓患者掌握病情的自我監(jiān)督。

1.2.2.2 生活方式干預(yù) ①改變不良的生活方式包括吸煙、酗酒、熬夜、高膽固醇高脂肪飲食，禁忌暴飲暴食;②堅持適當(dāng)?shù)倪\動，比如散步、快走、太極拳等有氧運動，控制體重;③避免勞累，保證充足的睡眠。

1.2.2.3 服藥依從性干預(yù) ①安排好具體服藥時間，并制定成表格，建議粘貼在醒目的地方，在床頭柜放置調(diào)好的鬧鐘或用手機鬧鈴功能、定時器等提醒服藥;②研究表明在院外對冠心病術(shù)后患者使用特制提醒藥盒，可有效地提醒和督促患者按時規(guī)律服藥[8]，建議患者使用顏色鮮艷的藥盒做分隔藥盒，每晚睡前備好次日需服用的藥品，將藥盒放于臥室床頭柜或餐廳餐桌等患者經(jīng)常出入的場所，目光所及，同時家屬也容易看到并對患者進行提醒，可以避免遺漏服藥，患者外出時將備好藥物的藥盒隨身攜帶，如離家時間過長須保證備有足量藥物，不可擅自停藥、減藥;③注意觀察有無藥物的副作用，尤其是抗血小板聚集藥物，如有深茶色尿甚至血尿、皮膚瘀點、瘀斑、牙齦出血等現(xiàn)象，應(yīng)及時聯(lián)系延續(xù)護理小組咨詢并到醫(yī)院就診。

1.2.2.4 飲食護理干預(yù) 科學(xué)的飲食管理對冠心病患者的疾病控制非常重要，冠心病病人應(yīng)給予低鹽低脂肪低膽固醇飲食，禁忌暴飲暴食，不宜進食動物內(nèi)臟、肥肉、腌制肉類等食物，老年患者飲食宜清淡，農(nóng)村地區(qū)蔬菜水果品種豐富、新鮮，鼓勵患者多進食水果蔬菜，同時適當(dāng)減少精細(xì)主食攝入，可增加紅薯、玉米、糙米等富含粗纖維的粗糧攝入，能保持大便通暢的同時，可以降低血栓風(fēng)險。通過電話回訪、微信溝通宣教，讓患者及家屬認(rèn)識到合理的飲食管理是疾病康復(fù)的重要影響因素，摒除不良的飲食習(xí)慣，進行嚴(yán)格的科學(xué)飲食管理，可以直接影響冠心病的預(yù)后，取得更好的治療效果，提升生活質(zhì)量;家屬與護士共同監(jiān)督。

1.2.2.5 心理護理干預(yù) ①了解患者的心理癥結(jié)，及時幫助患者處理情緒波動;②冠心病是一種慢性疾病，需要終生服藥，同時病情若控制不良隨時有生命危險，患者容易產(chǎn)生不良的心理感受，因此對患者的心理疏導(dǎo)非常必要。護士應(yīng)建立良好的護患關(guān)系，通過心理疏導(dǎo)，消除患者的焦慮、恐懼、抑郁等消極心理，減輕心理負(fù)擔(dān)，使其對疾病康復(fù)保持積極樂觀心態(tài)。

1.2.2.6 家庭護理干預(yù) 增加家庭系統(tǒng)的支持力度，充分利用和睦的家庭氛圍，鼓勵親屬給予患者更多的關(guān)注，提供精神、心理上更多的支持，讓患者感受家庭成員給予的關(guān)愛，尤其是配偶、子女的理解與關(guān)懷。擴大健康教育的對象，應(yīng)至少包括患者的直系親屬，提高家屬健康教育知識的認(rèn)知水平，共同幫助患者消除或控制冠心病的風(fēng)險因素，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，從而延緩病情進展，提高生活質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) （1）通過藥物依從性調(diào)查表對患者的服藥依從性進行評分（100分最好，0分最差）。（2）出院后1年內(nèi)心絞痛發(fā)生人次。（3）出院后1年內(nèi)因冠心病需要住院的人次。（4）出院后1年內(nèi)靶血管需要血運重建的人次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件處理，計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)? 果

干預(yù)組服藥依從性為（97.42±3.75）分，明顯高于對照組的（80.22±8.37）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.993，P<0.001）。1年后，干預(yù)組發(fā)生心絞痛6例（12.50%），對照組為17例（35.42%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)組需再次住院的有3例（6.25%），對照組有10例（20.83%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)組靶血管再次血運重建的有1例（2.08%），對照組有5例（10.42%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討? 論

雖然PCI能夠使狹窄的冠狀動脈血管得到改善或再通，增加心肌供血，顯著減輕臨床癥狀，但PCI只是局部治療，并非一蹴而就即可達到治愈冠心病的目的，還需要系統(tǒng)的長期綜合治療，積極控制冠心病的危險因素，方能降低心血管事件復(fù)發(fā)。而依從性對冠心病病人高危因素的控制、預(yù)防誘發(fā)因素、延長患者生命起著至關(guān)重要的作用[9]。部分患者術(shù)后由于經(jīng)濟困難不能遵醫(yī)囑服藥和定期復(fù)診，可導(dǎo)致短時間內(nèi)再次發(fā)生心臟不良事件[10]。當(dāng)前我國農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟尚欠發(fā)達，空巢老人較多，其身邊經(jīng)常缺少子女照顧，加上其受教育程度、經(jīng)濟條件、居住偏遠(yuǎn)就醫(yī)條件差，同時思想觀念陳舊，拒絕長期服藥，以上均造成農(nóng)村老年P(guān)CI術(shù)后患者服藥依從性過低，限制了規(guī)范化治療的進程，導(dǎo)致患者在完成PCI術(shù)后未能進行長期的后續(xù)家庭治療，使術(shù)后心絞痛發(fā)生率升高，再住院率增加，甚至出現(xiàn)血管再狹窄（支架內(nèi)血栓形成）不良心血管事件的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，實施延續(xù)護理干預(yù)12個月后，干預(yù)組服藥依從性明顯高于對照組，患者心絞痛發(fā)生率及再次住院率等不良心血管事件發(fā)生率低于對照組，其原因是：一方面，患者出院后護理并未中斷，仍然能夠得到細(xì)致、深入的個性化?？浦笇?dǎo)，在居家生活中遇到疾病問題能夠得到及時解疑、處理;同時護理人員的耐心指導(dǎo)，負(fù)責(zé)任的監(jiān)督，可以拉近護患之間的距離，增加患者對護士的信任度，能使患者及家屬不同程度地提高對冠心病的認(rèn)識，改變其固有觀念;另一方面，隨著國務(wù)院《健康中國2030規(guī)劃綱要》的實施，政府加大了農(nóng)村地區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療保險的投入，提高了住院報銷比例的同時，農(nóng)村地區(qū)患者在二級以上醫(yī)院均可辦理冠心病慢性病卡，門診藥費自付比例明顯下降，在很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān);同時，各級醫(yī)院也配備冠心病病人長期服用的藥物，方便患者就近取藥。護理人員將相關(guān)的惠民政策告知患者及家屬，使患者解除了顧慮，自覺自愿地規(guī)律服藥并采用健康的生活方式，冠心病的危險因素得到有效控制，從而降低不良心血管事件的發(fā)生。本研究對農(nóng)村老年P(guān)CI術(shù)后患者開展延續(xù)護理干預(yù)，可以提高其對冠心病的認(rèn)識及對服藥的依從性，心絞痛發(fā)生率、再住院率均低于常規(guī)護理患者。兩組間靶血管再次血運重建無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與患者的服藥依從性無關(guān)，與術(shù)者的經(jīng)驗、病變的特點、支架植入的數(shù)量、使用金屬裸支架等因素有關(guān)。

綜上所述，延續(xù)護理對PCI術(shù)后農(nóng)村老年患者的效果確切，可改善患者對冠心病知識的掌握度，讓患者保持健康的生活行為習(xí)慣，提高服藥依從性，并因此改善其近期和遠(yuǎn)期的臨床預(yù)后。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-01-31 修回日期：2019-05-05）

（編輯：潘明志）