(南華大學(xué) 1.附屬第二醫(yī)院麻醉科，2.附屬第二醫(yī)院脊柱外科，3.2018級麻醉一班，湖南 衡陽 421001)

腰椎間盤突出是脊柱外科最常見的疾病之一，腰背部的疼痛伴隨著下肢的放射痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，單純的保守治療很難達(dá)到治療目的，常常需要手術(shù)治療才能緩解病情嚴(yán)重的患者[1]。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已成為流行趨勢，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)成為治療單純的腰椎間盤突出患者首選方式[2-4]。傳統(tǒng)應(yīng)用局部麻醉行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，由于麻醉鎮(zhèn)痛效果有限，患者術(shù)中往往不能耐受，既影響脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的順利進(jìn)程，也給患者帶來痛苦的手術(shù)經(jīng)歷，甚至不少患者術(shù)中臨時更改麻醉、手術(shù)方式；脊柱內(nèi)鏡采取普通連續(xù)硬膜外麻醉，患者術(shù)中雙下肢感覺運(yùn)動完全阻滯，術(shù)中由于缺乏患者對脊柱內(nèi)鏡操作刺激的反饋信息，極易引起患者馬尾神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患者癱瘓癥狀出現(xiàn)的可能。本文探討硬膜外自控鎮(zhèn)痛在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2015年4月至2017年8月，選取本院收診的120例行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者，ASA Ⅰ或Ⅱ級，性別不限，年齡20～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能異常、穿刺點(diǎn)局部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患和精神病、嚴(yán)重神經(jīng)癥不能配合治療的患者。將患者隨機(jī)分為三組，對照組36例(0.2%羅哌卡因和0.2%利多卡因50 mL，因經(jīng)濟(jì)原因等患者自行選擇局麻)，0.1%羅哌卡因+舒芬太尼組42例(0.1%羅哌卡因和0.3 μg/mL舒芬太尼50 mL硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛)，0.2%羅哌卡因+舒芬太尼組42例(0.2%羅哌卡因和0.3 μg/mL舒芬太尼50 mL硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛)。三組患者基本情況(年齡、身高、性別、一般情況)無明顯差異，具有可比性。見表1。

1.2 方法

三組患者，禁食禁飲6 h，患者入室后，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，2 L/min流量吸氧，開放靜脈通路。對照組，配好局麻藥(0.2%羅哌卡因和0.2%利多卡因 50 mL)，局麻后進(jìn)行手術(shù)，0.1%羅哌卡因+舒芬太尼組和0.2%羅哌卡因+舒芬太尼組行硬膜外穿刺置入硬膜外導(dǎo)管，2%利多卡因3 mL實(shí)行劑量后，接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，0.1%羅哌卡因+舒芬太尼組藥液配方(0.1%羅哌卡因和0.3 μg/mL舒芬太尼50 mL)，0.2%羅哌卡因+舒芬太尼組藥液配方(0.2%羅哌卡因和0.3 μg/mL舒芬太尼50 mL)，硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)參數(shù)設(shè)置:輸液總量50 mL，給藥模式為負(fù)荷量8 mL，自控量3 mL/次，鎖定時間為10 min，患者有不完全鎮(zhèn)痛時，可由患者自己或麻醉醫(yī)師按下bolus鍵，直到滿意鎮(zhèn)痛。

表1 三組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬(VAS)評分法評估手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果:0分為無痛，3分以下輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分則為重度疼痛。請患者于給藥后的5、10、30 min自身測定，以后測定1次/0.5h，直至手術(shù)結(jié)束。采用改良Bromage 評分評估術(shù)畢運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度:0分：無運(yùn)動神經(jīng)阻滯，下床活動無麻木感；1分：能在床上活動，輕度麻木感；2分：能在幫助下下床活動，感下肢沉重；3分：不能屈膝、彎曲踝關(guān)節(jié)。統(tǒng)計(jì)0.1%羅哌卡因+舒芬太尼組和0.2%羅哌卡因+舒芬太尼組自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)按壓次數(shù)和用藥量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較

給藥5 min三組VAS評分無明顯差異，其余各時間段0.1%羅哌卡因+舒芬太尼組和0.2%羅哌卡因+舒芬太尼組的VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。隨著時間的推移，硬膜外起效后0.1%羅哌卡因+舒芬太尼組和0.2%羅哌卡因+舒芬太尼組VAS評分是降低的。見表2。

2.2 三組術(shù)后Bromage 評分比較

三組Bromage 評分0分的患者占絕大多數(shù)，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 三組患者三組術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較

與對照組比較，aP<0.05

表3 三組患者Bromage評分比較 (例，%)

2.3 0.1%羅哌卡因+舒芬太尼組和0.2%羅哌卡因+舒芬太尼組自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)按壓次數(shù)和用藥量

0.1%羅哌卡因+舒芬太尼組的PCA按壓次數(shù)和用藥量均明顯高于0.2%羅哌卡因+舒芬太尼組(P<0.05)。見表4。

表4 0.1%羅哌卡因+舒芬太尼組和0.2%羅哌卡因+舒芬太尼組(PCA)泵按壓次數(shù)和用藥量比較

與0.1%羅哌卡因+舒芬太尼組比較，aP<0.05(n=42)

3 討 論

疼痛在臨床是已被列入繼體溫、脈搏、血壓、呼吸的第五大生命體征，疼痛是機(jī)體對傷害性刺激的一種應(yīng)急性反應(yīng)，提示機(jī)體存在或有潛在的損傷。手術(shù)創(chuàng)傷帶來的急性疼痛，不僅給患者身體精神帶來痛苦，同時會造成內(nèi)分泌改變，患者氧秏增加，血壓增高，心臟做功增加，甚至可能導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生。近些年來，術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛在臨床上應(yīng)用廣泛。PCEA(硬膜外自控鎮(zhèn)痛)也是硬膜外給藥的一種模式，PCEA允許患者跟隨自己疼痛程度及自身需求的變化自行追加藥物，用藥體現(xiàn)了個體化，同時患者有自主用藥的心理優(yōu)勢，提高了患者的滿意度。

給予低濃度局麻藥合用阿片類藥物是比較理想的用藥方式，低濃度局麻藥可以產(chǎn)生感覺運(yùn)動分離，基本上不阻滯運(yùn)動神經(jīng)，復(fù)合阿片類可以減少局麻藥的用量。硬膜外常使用的局麻藥有布比卡因、羅哌卡因，由于布比卡因?qū)π呐K和中樞神經(jīng)毒性大，可能出現(xiàn)運(yùn)動阻滯等，大劑量意外入血不良反應(yīng)多，所以PCEA用的局麻藥常常選擇羅哌卡因。羅哌卡因是一種新型的純左旋體長效酰胺類局麻藥[5]，其低脂溶性及對心肌細(xì)胞鈉和鈣離子通道的低親和力，中樞神經(jīng)和心臟毒性低，臨床上應(yīng)用越來越多。有研究調(diào)查也表明羅哌卡因?qū)游锖腿说陌踩跃^好，使用大劑量羅哌卡因也不會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，也不會增加心臟毒性[6]。

在硬膜外自控鎮(zhèn)痛過程中單獨(dú)使用局麻藥難以實(shí)現(xiàn)充分的鎮(zhèn)痛，復(fù)合阿片類能增加鎮(zhèn)痛效果[7]。阿片類藥物注入硬膜外腔經(jīng)三條途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛活性:一是身體吸收后由血液循環(huán)運(yùn)輸?shù)酱竽X內(nèi)的阿片受體，二是通過腦脊液循環(huán)運(yùn)輸?shù)酱竽X的阿片受體，三是彌散通過硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、腦脊液，到達(dá)脊髓背角羅氏膠紙區(qū)作用阿片受體[8]。芬太尼與舒芬太尼均為阿片類鎮(zhèn)痛藥，舒芬太尼是芬太尼的衍生物，硬膜外給藥時，舒芬太尼的效價是芬太尼的5～6倍，所需要的藥物劑量很少，研究發(fā)現(xiàn)舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效快、呼吸抑制作用弱和不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[9-10]。舒芬太尼與芬太尼同為阿片受體激動劑，阿片μ受體有μ1和μ2不同的亞型，阿片類藥物與μ1受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，與μ2結(jié)合則產(chǎn)生呼吸抑制的副作用，舒芬太尼與μ1受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用較芬太尼具有更高的選擇性，所以臨床上也有很多研究表明舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果及親和力優(yōu)于芬太尼[11-13]。

本文探討了硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)不同硬膜外麻醉藥物濃度，與患者術(shù)中鎮(zhèn)痛療效的相關(guān)性尋找最佳硬膜外麻醉藥物濃度，達(dá)到患者在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)過程中，在保證充分鎮(zhèn)痛效果的同時保留患者雙下肢運(yùn)動功能的目的。本文0.1%羅哌卡因+舒芬太尼組(0.1%羅哌卡因和0.3 μg/mL舒芬太尼50 mL硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛組)，0.2%羅哌卡因+舒芬太尼組(0.2%羅哌卡因和0.3 μg/mL舒芬太尼50 mL硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛組)兩組雖然VAS評分差異性不大，但0.2%羅哌卡因+舒芬太尼組自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)按壓次數(shù)和用藥量明顯低于0.1%羅哌卡因+舒芬太尼組(P<0.05)，舒適度更好更能獲得患者的滿意。但也有一定的不足，未將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者完全隨機(jī)分配，但實(shí)施完全隨機(jī)分配有較大難度，牽涉麻醉費(fèi)用及倫理要求等問題，然后硬膜外自控鎮(zhèn)痛在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用，其優(yōu)越性是明顯的。采取0.2%羅哌卡因和0.3 μg/mL舒芬太尼50 mL硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛，應(yīng)用于脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，可以達(dá)到明顯的鎮(zhèn)痛效果，滿足手術(shù)需要，又同時保留患者雙下肢運(yùn)動功能，即有“感覺和運(yùn)動阻滯分離”現(xiàn)象，從而避免脊柱內(nèi)鏡下馬尾神經(jīng)損傷的可能，值得在臨床上推廣。