(中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院急診醫(yī)學科，福建 廈門 361003)

前臂骨折是兒童骨折中的常見類型之一,兒童前臂骨折約占全部骨折的20%左右[1]。由于患兒前臂肌群較多，解剖關系極其復雜，骨折后容易發(fā)生成角、重疊、側方及旋轉移位，復位時對位、對線要求都較高，復位難度大，因此有學者就曾提出應將前臂骨折作為關節(jié)內骨折來處理，骨折端的各種移位都必須予以糾正，尤其是旋轉移位，從而避免前臂旋轉功能的障礙和骨間膜室的高壓，導致前臂肌肉的缺血和壞死等[2-3]。但由于兒童長骨同時具有愈合快、塑形能力強等特點，故大多數兒童前臂骨折可以在急診通過閉合手法復位石膏外固定治愈[4]。我們在多年的臨床工作中，綜合改良了閉合手法復位石膏外固定治療兒童前臂骨折的方法并大量用于臨床，取得了良好效果。改良手法復位石膏固定技術不僅可明顯改善患者前臂旋轉功能、提高患者總滿意度、減少兒童創(chuàng)傷程度，而且還由于有石膏托支具的保護作用能明顯減少再骨折幾率[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年05月至2017年05月我院骨科收治的兒童閉合性前臂骨折患者共117例作為研究對象，所有患者均為新鮮閉合性骨折，并經X線片檢查確診，排除有神經、血管損傷，其中男性 66例，女 51例。年齡2～14歲。分為手術組、傳統組、改良組三組，每組39例：三組患者的年齡、性別、骨折類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究符合我院倫理委員會的相關規(guī)定，并征得家屬及本人的同意后進行。

表1 前臂骨折患者性別、年齡及骨折分型情況

1.2 研究方法

手術組：麻醉成功后，患兒取仰臥位，按照骨折方向選擇合適切口：一般骨折如果是背側移位則選擇從掌側入路，切口則選擇在尺側神經血管束和屈指肌腱之間，予切斷一部分的旋前方肌，暴露出尺橈骨折端；相反，如果骨折是掌側移位則可以選擇在拇長伸肌腱和指總伸肌腱間背側切口人路，以充分暴露骨折端，利用牽引及復位鉗對骨折處進行復位處理后予鋼板固定，在C型臂透視下確認骨折已復位，固定滿意后予生理鹽水沖洗干凈，逐層縫合皮下、皮膚[6]。術后5～7周左右如骨折愈合良好予拆除石膏，行適度的肘、腕關節(jié)功能鍛煉。術后半年以上如骨折完全愈合、前臂功能恢復正常，可取出鋼板內固定。

傳統組：取坐位或平臥位，一般不用麻醉，2天以上者可予臂叢麻醉，坐位或平臥位，患肢肩外展，屈肘90°。前臂中下1/3及中段骨折者取前臂中立位；前臂上1/3骨折者取旋后位。一助手握住患者腕掌部，另一助手握住患者肘部，緩慢對抗緩慢牽引，牽引力度逐漸加大，術者將雙手拇指固定于前臂背側的骨折近端處，其余8指固定在前臂掌側的骨折遠端處，先用分骨手法，后讓握腕部的助手旋轉前臂50°以上，同時握肘部的助手則作相反方向對抗固定。在撥伸、旋轉時，術者作分骨和前后端擠壓手法，一般可聞及骨折復位時的摩擦音，然后在輕牽引力下，術者兩拇指放在患肢背側近端，余指放在前臂的掌側固定遠端，作上下和前后搖擺碰撞的手法，若未感覺有異?；顒觿t證明骨折已復位[7]。復位滿意后，用超肘、超腕石膏托固定(肘上4 cm，腕至掌橫紋處)，以三角巾懸吊前臂旋后位于胸前。X線攝片每周復查1次，根據骨折的移位情況隨時予以糾正，待5～7周左右骨痂生長牢固后予拆除石膏，并指導肘、腕關節(jié)功能鍛煉。

改良組：平臥位，肩部外展，屈肘90°。前臂取中立位；其中一助手雙手握住患者腕掌部，另一助手雙手握住患者肘部，兩人持續(xù)緩慢對抗牽引，并逐漸加大牽引力度，當感覺骨折短縮已糾正后，術者將雙手拇指固定在患者前臂背側骨折處，其余8指放在前臂掌側骨折處，先作分骨手法使骨折處緊貼的尺橈骨分開，再作前后端擠壓手法，同時兩助手作撥伸手法使骨折的尺橈骨復位，然后在尺橈骨原成角處頂端放置一塊3 cm×3 cm×1 cm左右的棉墊，再在前臂橈側放置石膏托(石膏托寬以包繞棉墊及前臂橈側3/4為度，石膏長以臨近但不超過腕肘關節(jié)為度)，纏繞上繃帶后放置在預先準備的條形木板上并用適當力度擠壓，使成角的尺橈骨得以矯正并維持石膏凝固塑形(整個復位過程應在持續(xù)牽引下進行)。最后敷上第二塊石膏于前臂尺側并超腕肘關節(jié)，使肘關節(jié)保持并固定在屈曲90°、前臂旋后位，三角巾懸吊胸前。整復完畢應拍攝X線片以確定骨折復位滿意。石膏固定后定期復查，待5周左右有大量骨痂生長后，予拆除尺側石膏，指導患者行肘、腕功能鍛煉。待7周左右骨痂生長牢固后拆除橈側石膏行相關功能鍛煉。

1.3 評價指標

分別測量三組患者的前臂旋前、旋后活動的范圍度數， 三組患者的并發(fā)癥的情況和經過治療后患者(或家屬)的滿意度，以及Berton評價標準。Berton評價標準：優(yōu)(骨折愈合、且前臂的旋轉功能達正常的90%以上)、良(骨折愈合、且前臂的旋轉功能達正常的80%以上)、可(骨折愈合、且前臂的旋轉功能達正常的60%以上)、差(骨不連、或前臂旋轉功能在正常的60%以下)。

1.4 統計學處理

A1-4：男性7歲患兒，右前臂骨折；B1-4：女性9歲患兒，右前臂骨折；C1-4：女性4歲患兒，左前臂骨折。圖1 前臂骨折復位前后對比

2 結 果

2.1 隨訪結果

對所有患兒我們在治療后均有進行隨訪，隨訪時間為11～14個月，平均12.5±0.6個月。

患者術前、術后前臂旋前和旋后角度測量結果比較：三組患者術前前臂旋前、旋后角度相比較差異無統計學意義(P>0.05)；患者術后1年，前臂旋前、旋后角度分別與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者術前、術后前臂旋前和旋后角比較 (°)

2.2 患者滿意度分析

患者經臨床治療后患者(或家屬)總滿意度(為非常滿意與基本滿意之和)比較：手術組患者總滿意度為74.4%，傳統組為92.3%，改良組為94.9%，手術組患者總滿意度明顯低于另外兩組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 臨床治療后患者(或家屬)總滿意度比較

與手術組相比，aP<0.05

2.3 Berton評價

患者經臨床治療后1年行Berton評價：手術組優(yōu)良率為94.9%；傳統組優(yōu)良率為87.2%；改良組優(yōu)良率為92.3%。傳統組優(yōu)良率低于另外兩組，但三組患者優(yōu)良率兩兩比較無統計學差異(P>0.05)見表4。

表4 Berton評價標準例 (例，%)

(n=39)

并發(fā)癥情況比較，手術組復位后骨折再移位1例(占2.56%)；傳統組復位后骨折再移位4例(占10.26%),成角畸形2例(占5.13%)；改良組復位后骨折再移位1例(占2.56%),傳統組骨折再移位比例明顯高于另外兩組。手術組局部感染1例(占2.56%)，延遲愈合2例，明顯高于另外兩組。但比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

兒童的前臂骨折在臨床上較為常見,因為尺橈骨有較為特殊的功能，所以現在被多數人認為它屬于類關節(jié)內骨折,治療上既不同于關節(jié)內骨折需要解剖復位,它又有別于骨干部的骨折[8]。它往往伴有嚴重的軟組織的損傷,傷后無法提供良好血運,臨床治療有較大的難度。因而,對尺橈骨的骨折怎樣做到一個良好穩(wěn)妥的固定,一直以來都是臨床骨科醫(yī)生所需要面臨的一個難題。由于前臂主司的是旋轉功能，而且對于手部功能的發(fā)揮是至關重要，所以通常對于前臂尺、橈骨骨折的治療標準要明顯高于其他四肢骨折，除了要求骨折部位愈合良好外，還要求必須維持好骨的長度，恢復好其軸線[9]。因此要求復位應該盡量(或接近)達到解剖對位。骨折涉及到關節(jié)面者,其解剖復位是指盡量恢復關節(jié)面的平整,最終恢復原有關節(jié)的功能。骨折復位欠佳則會導致關節(jié)的活動受限, 局部的疼痛以及前臂骨筋膜室間隔區(qū)綜合征等[10]。

前臂骨折切開復位鋼板內固定手術治療指的是在前臂骨折斷端處經手術切開一個小切口，通過專用器材將骨折復位，再用醫(yī)用鋼板和醫(yī)用螺絲釘固定骨折斷端的方法。手術治療往往能達到復位關節(jié)、加強骨折固定，較少發(fā)生移位現象，可以早期恢復患者術后正常功能鍛煉[11]。這種治療方式尤其適用于大齡患兒、粉碎性骨折和骨骺保留較完整的骨折類型。但鋼板內固定術也存在明顯的缺點：一方面由于切開復位+鋼板內固定治療使用器械對骨折進行固定時，造成了對骨膜及穿入骨膜的大血管、神經的損傷,增加了軟組織相互之間或軟組織與骨之間粘連, 特別是關節(jié)處的粘連將嚴重影響關節(jié)功能的恢復、破壞有膜結構和血管營養(yǎng)的途徑，對于局部的血供有明顯的影響，術后恢復時間相對較長，甚至容易造成骨折的延遲愈合甚至是不愈合。另一方面骨折愈合后往往需要二次手術取出內固定裝置，這樣的切口較長、遺留的瘢痕較大、嚴重影響美觀，醫(yī)療費用也相應的較高；并且內固定鋼板也容易損傷骨骺影響生長以及導致骨間背神經的損傷，這些都使得鋼板內固定在臨床的使用也趨于謹慎[12]。目前，多數人都認為：對于那些單純性的尺橈骨骨折者,只要是未涉及到關節(jié)面的骨折,則主張采用手法整復治療,而對于一些有著明顯的關節(jié)內骨折病例則必須選擇手術切開復位治療方能取得較好的療效。因此,臨床上在選擇手術治療或手法整復治療時具有一定的模糊性,一般應該根據患者骨折的部位、類型以及周圍軟組織損傷的程度,來正確、靈活的選擇治療方式進行相應的治療顯得尤為重要。手法整復和手術治療二者各有利弊,在治療上我們應該酌情對待,能夠手法整復患者的應盡量予以避免手術復位，如需要采用手術治療者也應該嚴格把握適應證。對于兒童及青少年患者，因為其自身具有塑形能力強,而抗感染能力低的特點,在進行手術治療時更應慎重。

近年來還有不少相關研究顯示對于兒童四肢的閉合性骨折應該盡量采用手法整復來治療,特別是對于那些上肢有骨折但骨折端分離不太嚴重、又沒有損傷到關節(jié)的患者,臨床應該盡量采用閉合手法整復治療,以減少對患者骨折處的進一步損傷[13-14]。閉合手法整復它是臨床上常用傳統技術,一方面，因其方法簡便且有效、無附加創(chuàng)傷、患者的痛苦小、前臂旋轉功能恢復好；另一方面，又因其良好復位后外固定的時間短,愈合后關節(jié)粘連及攣縮不會太重，經濟實惠，患者及家屬滿意度高，易于為人們所接受。但也有研究表明：傳統閉合手法整復石膏單托外固定治療前臂尺橈骨骨折存在明顯的缺陷，主要表現在手法整復過程繁瑣，復位成功率受術者水平差異影響大，石膏固定后骨折再移位率高。筆者在二十多年的臨床經驗基礎上總結改良了傳統手法整復前臂骨折單側石膏托外固定治療法并廣泛應用于臨床，發(fā)現這種改良手法整復前臂骨折雙側石膏托外固定治療方法不僅具有的傳統手法整復前臂骨折單側石膏托外固定和手術治療法的優(yōu)點，而且還克服了二者部分常見的缺點，具有明顯的優(yōu)勢。本次研究結果就很好的證實了上述觀點：(1)改良手法整復前臂骨折前后石膏托外固定后1年前臂旋前角度(63.08±5.39),旋后角度(71.87±6.55)和手術治療1年后相比角度大致相同；(2)改良手法整復前臂骨折前后石膏托外固定治療1年后Berton評價優(yōu)良率為 92.3%，與手術治療1年后(94.9%)相比大致相同；(3)改良手法整復尺橈骨骨折前后石膏托外固定治療患者(或家屬)總滿意度為94.9%，明顯高于手術治療(74.4%)；(4)改良手法復位前后石膏外固定治療復位后骨折再移位1例(占2.56%)，而傳統手法復位石膏外固定治療復位后骨折再移位4例占10.26%，后者明顯多于前者；(5)改良手法復位前后石膏外固定治療復位后沒有發(fā)生骨折延遲愈合病例，而手術治療后骨折延遲愈合發(fā)生2例，明顯高于前者。

綜上所述，改良手法整復石膏固定技術在治療前臂骨折方面具有較好的治療效果；它能明顯改善患者前臂旋轉功能和患者總滿意度，在防止骨折再移位和骨折延遲愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生方面亦有一定的優(yōu)勢，值得臨床推廣。