■ 邵辰杰 閆 翔 任紅潤 周 揚 駱傳月 鄧潤智

院外會診制度增加了各級各類醫(yī)療機構間的交流機會，一定程度上保障了衛(wèi)生資源的公平性與可及性。但院外會診整體處于“供不應求”的狀態(tài)，醫(yī)患雙方為了保障手術的按時進行往往不得不簡化會診流程。簡化模式缺乏法律規(guī)范的直接規(guī)定，尤其是在患者外出診療期間遭受意外傷害的情況下，相關責任的承擔處于不確定狀態(tài)?？谇粚？漆t(yī)院因其診療范圍的限制，對院外會診有著天然的依賴性。作者以口腔?？漆t(yī)院為視角，通過現(xiàn)狀調(diào)查與法學分析，對住院患者外出診療意外傷害相關的法律問題加以探討，以期對我國院外會診法律規(guī)范的完善提供理論依據(jù)。

1 口腔?？漆t(yī)院院外會診現(xiàn)狀研究

1.1 口腔專科醫(yī)院院外會診需求現(xiàn)狀

我國相關學者對?？漆t(yī)療機構院外會診存在的安全隱患進行了有益探討，但均未突破疾病風險本身，沒有對意外傷害法律責任承擔進行深入分析[1-2]。隨著近年來各類醫(yī)療機構間的交流增多，院外會診問題的重要性也日益凸顯。為了更直觀地展現(xiàn)口腔?？漆t(yī)院對院外會診的現(xiàn)實需求，筆者以江蘇省內(nèi)成立最早、規(guī)模最大的公立三甲口腔?？漆t(yī)院作為研究對象。該院口腔頜面外科為國家臨床重點?？疲?017年共收治住院患者3781人次，其中住院期間邀請院外會診共計478人次，共邀請院外會診687例次（表1）。這也意味著約12.6%的口腔頜面外科住院患者需要臨床執(zhí)業(yè)或其他相關類別的醫(yī)師共同參與診治口腔疾病。通過進一步分析會診科目的構成，發(fā)現(xiàn)邀請執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科的會診醫(yī)師共計512人次，占會診總人次74.53%。從臨床實踐看，內(nèi)科醫(yī)師一般不直接參與手術治療，其作用往往是圍手術期內(nèi)風險的評估與控制。這也表明口腔疾病患者的會診需求：排除手術禁忌癥、降低手術后并發(fā)癥的出現(xiàn)率等輔助性措施。上述情況與基層醫(yī)院邀請上級醫(yī)院專家來院手術的會診目的有較大差異。

1.2 口腔?？漆t(yī)院住院患者外出會診原因分析

我國口腔?？漆t(yī)院住院患者對院外會診有著天然依賴性，其主要有醫(yī)療機構分類方式、口腔醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的界定以及口腔疾病獨特的發(fā)展機制3方面的原因。

首先，在醫(yī)療機構分類方式方面，我國《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（2017）以列舉與概括相結合的方式對醫(yī)療機構的類別進行了劃分。?？漆t(yī)院在體系中以特定疾病為診治對象，國家對其診療科目做了相應限制，減少了其與其他專業(yè)交流的機會。

其次，在口腔類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的界定方面，我國口腔醫(yī)師的診治范圍較歐美等主流國家更為廣泛，包括了頜面部外傷、頜面部關節(jié)、正頜外科、頜面部腫瘤等屬于傳統(tǒng)臨床類別中頭頸外科、美容整形等專業(yè)三、四級手術項目，這也使得口腔?？漆t(yī)院較國外同類醫(yī)療機構承擔更大的風險。

最后，口腔疾病有其獨特的發(fā)展機制，嚴重口腔疾病患者往往由慢性疾病發(fā)展而來，且多伴有其他基礎性疾病。根據(jù)西方學者在20世紀初的統(tǒng)計，頜面部腫瘤患者多確診于60歲以上[3]。我國好發(fā)人群雖有年輕化趨勢，但主要人群仍以中老年為主，這也給口腔?？漆t(yī)院控制手術風險、預防術后并發(fā)癥的發(fā)生帶來諸多困難。

表12017 年某口腔?？漆t(yī)院口腔頜面外科邀請院外會診科目一覽表

1.3 口腔?？漆t(yī)院院外會診執(zhí)行現(xiàn)狀

上文現(xiàn)狀研究印證口腔專科醫(yī)院對院外會診依賴性的同時，也引發(fā)了關于醫(yī)療資源利用效率的問題，院外會診的順利與否往往決定了患者術前等待時間的長短?；谏衔臅\科目構成的分析，參與會診的醫(yī)師一般僅承擔輔助診療作用，而且臨床實踐中口腔疾病并不會造成行動障礙，患者完全可以自行前往其他醫(yī)院會診。在醫(yī)改病房周轉率、病房使用效率的考核指標下，醫(yī)院也只能想辦法提高會診效率。實踐中?？漆t(yī)院往往事先與會診醫(yī)院達成會診共識，建議術前檢查中存在異常的患方自行前往會診醫(yī)院就診，而患方為了盡快手術，也會主動要求自行前往，上述簡化的會診模式已經(jīng)成為一種慣例。

2 現(xiàn)階段院外會診制度問題

院外會診制度的發(fā)展反映出我國衛(wèi)生法制化的進程，其在擴大適用人群、規(guī)范會診流程方面進步顯著，但其存在問題也日益凸顯。第一，立法滯后，《侵權責任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與《醫(yī)療機構管理條例》中均未提及院外會診制度，《暫行規(guī)定》與《醫(yī)院工作制度》層級較低，且均屬于過渡性規(guī)范“超期服役”的典型，一些條款已經(jīng)不合時宜。第二，未能兼顧院外會診的效率，由于缺乏督促會診醫(yī)院的條款，會診的時效往往依賴于慣例或者雙方約定，這也導致了會診效率的低下，增加了醫(yī)患雙方的不合理負擔。第三，缺乏醫(yī)方民事責任承擔的法律依據(jù)?，F(xiàn)行院外會診法律規(guī)范偏重于追究醫(yī)方的行政責任，對于民事責任的承擔語焉不詳，這也讓醫(yī)患雙方的權益救濟處于不確定狀態(tài)。因此，深入剖析院外會診執(zhí)行過程存在的問題有其現(xiàn)實必要性，在效率與公平中尋找平衡點，切實保護醫(yī)患雙方的合法權益[4]。

3 院外會診期間患者意外傷害責任承擔法學探析

患者術前外出會診雖然已經(jīng)成為醫(yī)療機構間的慣例，但現(xiàn)行法律規(guī)范并未對上述會診模式予以確認?；颊咭坏┰谕獬銎陂g發(fā)生意外傷害，相關損害責任的承擔無明確法律依據(jù)，這也讓醫(yī)患雙方的權利與義務處于不確定狀態(tài)。為了實現(xiàn)法律責任承擔的公平性，筆者將從法律責任承擔的請求權基礎、歸責原則以及責任分配等3方面加以分析。

3.1 院外會診期間意外傷害法律責任承擔的請求權基礎

3.1.1 醫(yī)患法律關系中醫(yī)療機構義務構成。雖然學界對醫(yī)患法律關系的認識仍存在爭議[5]，但醫(yī)療機構在診療過程中應當履行患者安全的保障義務已經(jīng)成為通識。根據(jù)不同的目的與依據(jù)，合同雙方的義務可以分為主給付義務、從給付義務以及附隨義務。主給付義務是指合同中固有、必備的，能夠決定合同性質的義務。從給付義務是指不具有獨立意義，僅為了輔助主給付義務實現(xiàn)而設立的義務。主給付義務與從給付義務都是根據(jù)合同約定或者法律規(guī)定而產(chǎn)生，被稱為基本義務。而附隨義務是指基于民法的誠實信用原則，其依據(jù)合同的性質和習慣而產(chǎn)生，主要包括通知、協(xié)助、保密、照顧[6-7]。

醫(yī)療機構的主給付義務就是對患者的主訴疾病在當時的醫(yī)療技術水平下以適宜的手段進行診斷、治療、護理與康復，以讓患者最大程度地恢復健康。良好結果的出現(xiàn)并不是醫(yī)療服務合同主給付義務完全履行的標準，只要醫(yī)療機構的診療行為符合診療規(guī)范，那么就可以認定義務的完全履行。

醫(yī)療機構的從給付義務就是醫(yī)療機構為了保證上述醫(yī)療行為目的得以實現(xiàn)而實施的輔助行為，主要體現(xiàn)在對手術禁忌癥的排除、并發(fā)癥的預防、圍手術期風險的評估與控制等一切保障醫(yī)療效果得以最大程度實現(xiàn)的診療行為[8]。

醫(yī)療機構的附隨義務就是基于誠實信用原則，對患者診療期間人身權與財產(chǎn)權的維護，其履行方式表現(xiàn)在住院期間，對患者診療行為并不直接相關活動的協(xié)助、照顧等措施，使其免受意外傷害。

3.1.2 院外會診各方法律關系分析。醫(yī)療機構在同意收治患者入院時，已經(jīng)與患者之間建立醫(yī)療合同關系，應當對患者住院期間的疾病診治負責，包括需要會診的疾病。雖然邀請會診的醫(yī)療機構本身沒有診治會診疾病的能力與資質，但其有義務通過會診的形式將相關疾病的嚴重程度、治療方案以及對主訴疾病治療的影響告知患方。

邀請會診醫(yī)療機構基于患者生命健康的利益，向有資質治療會診疾病的醫(yī)療機構提出申請，讓其協(xié)同治療患者的疾病，相當于讓受邀會診醫(yī)療機構代理履行部分疾病的診療義務。上述事實符合《民法總則》（2017年）第169條規(guī)定的轉委托情形，受邀會診的醫(yī)療機構與邀請會診醫(yī)療機構之間是委托代理關系，邀請會診醫(yī)療機構對受邀會診醫(yī)療機構的選任負責，且應當事前取得患方同意（院外急會診除外），兩所醫(yī)療機構并就不同疾病對患者承擔獨立的法律責任?；颊吲c受邀會診醫(yī)療機構之間就會診疾病的診療建立新的醫(yī)療合同關系，相關會診疾病的診療結果由患方承擔。

3.1.3 口腔?？漆t(yī)院法律責任承擔原因分析?；谏衔膶︶t(yī)療機構義務以及邀請會診醫(yī)療機構對會診單位選任義務的分析，口腔?？漆t(yī)院在術前申請院外會診的目的在于保障醫(yī)療安全以實現(xiàn)手術效果，本質屬于輔助診療行為，其本身也不能決定醫(yī)療合同的性質，故屬于從給付義務。通常情況下，醫(yī)療機構對患者人身安全保障的附隨義務的履行以醫(yī)療機構內(nèi)的特定區(qū)域為限，這也是為了防止患方權利不合理擴張。一方面，患者在外出期間的行為自由度較大，醫(yī)務人員難以對其形成有效限制，因此其自行承擔風險有其合理性；另一方面，醫(yī)療機構規(guī)章制度僅規(guī)范患者住院期間的行為，院外行為依賴于自我約束力。根據(jù)權利與義務相一致原則，加重醫(yī)療機構的院外監(jiān)督義務于法無據(jù)。

但是近年來，一些學者也提出了擴大解釋醫(yī)療機構附隨義務的主張。例如，在患者住院期間擅自外出遭受傷害的情況下，如果醫(yī)療機構未盡注意義務，其也應當承擔一定的賠償責任[9-10]。筆者認為該主張有其合理性，醫(yī)方對患者安全保障義務的履行應當考慮患方的行為是否基于對醫(yī)方的信賴利益，而這也是誠實信用原則的精髓：“以公平合理的方式調(diào)整當事人之間的不合理與不公平的權利義務[11]。”

口腔?？漆t(yī)院往往對會診單位的選擇有決定性的話語權，患方基于對醫(yī)方的信賴而前往診療，則執(zhí)行該行為的區(qū)域與期間應當視為附隨義務的延伸，外出會診過程中發(fā)生意外傷害的情況下并不必然完全免責，應當對相關行為綜合分析。口腔?？漆t(yī)院未充分履行附隨義務的，其行為可以構成瑕疵給付或者加害給付，在此種情況下應當根據(jù)過錯程度承擔相應的賠償責任[12-13]。

3.2 口腔專科醫(yī)院患者外出會診期間意外傷害法律責任歸責原則

醫(yī)療損害責任因不同的發(fā)生機制可以分為4類：即醫(yī)療技術責任、醫(yī)療倫理責任、醫(yī)療管理責任以及醫(yī)療產(chǎn)品責任[14]。醫(yī)療產(chǎn)品責任基于《侵權責任法》第59條規(guī)定，應當直接適用無過錯責任原則，而其他三類醫(yī)療損害責任應當適用過錯責任原則?；颊咄獬鰰\意外傷害屬于醫(yī)療管理責任，因此其損害責任的承擔也應當以醫(yī)療機構存在過錯為原則。

過錯責任分為一般過錯責任和過錯推定責任。《侵權責任法》第54條確立了通常狀況下醫(yī)療損害責任的一般過錯責任原則，但是筆者認為，患者外出會診意外傷害應當適用過錯推定原則。

第一，舉證義務的合理分配。過錯推定原則對過錯的證明采用舉證責任倒置方式，減輕了受害方的舉證責任。醫(yī)方與患方在醫(yī)療服務關系中本身處于信息不對等狀態(tài)，而上述特征在院外會診中表現(xiàn)得更為突出。首先，邀請醫(yī)院對會診行為的必要性有著絕對的權威，患方不接受會診的要求，往往意味著原定治療計劃的終止；其次，邀請醫(yī)院對會診醫(yī)院的選擇有最終決定權，患者的選擇權受到較大的限制。鑒于此，邀請醫(yī)院理應對患者盡到更為謹慎的照顧義務。

第二，符合《侵權責任法》第58條過錯推定原則的適用條件。醫(yī)療衛(wèi)生法很大程度屬于行政法的范疇，醫(yī)療機構以及醫(yī)師作為行政相對人，其診療行為必須來自于授權?，F(xiàn)階段我國院外會診制度確立的會診模式包括應邀醫(yī)師前來、本院醫(yī)師陪同前往以及書面會診3種，讓患者自行外出的會診模式尚欠缺上位法支持，應當賦予邀請醫(yī)院更大的責任。

3.3 口腔?？漆t(yī)院患者外出會診期間意外傷害法律責任分配

患者術前外出會診發(fā)生意外傷害類型主要包括會診疾病致害、會診外疾病致害以及第三人致害3種情形，法律責任的承擔以及免責事由不盡相同，筆者將對其分別探析。

3.3.1 因突發(fā)會診疾病致害的法律責任承擔?；颊咭蛲话l(fā)需會診疾病而導致人身損害的案例主要集中在一些發(fā)病急驟且發(fā)作后難以控制的疾病，例如心肌梗死或急性呼吸衰竭等。此種情況下，口腔?？漆t(yī)院在術前檢查中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者相關指標存在嚴重異常，其基于醫(yī)學知識理應對患者獨自外出會診可能發(fā)生意外傷害的風險有一定的認識，但其仍然讓患者在無人陪同的情況下前往會診。這種口腔專科醫(yī)院的行為屬于應當預見而因過于自信而沒有預見的過失，其主觀存在重大過失，應當對患者最終的人身損害承擔一定賠償責任。需要進一步強調(diào)的是，即便有明確的證據(jù)表明是患者自愿要求前往的情況下，口腔?？漆t(yī)院也不能完全免責。醫(yī)療損害責任屬于專家責任，醫(yī)師作為專業(yè)人士應當排除患者自設的危險，但根據(jù)過錯相抵原則，可以減輕口腔?？漆t(yī)院的賠償責任。

3.3.2 因突發(fā)會診外其他疾病致害的法律責任承擔?；颊咭蛲话l(fā)會診以外的疾病導致人身損害的情況，應當適用過錯推定原則的前提下，對患者本身的疾病以及醫(yī)院注意義務的履行加以綜合評定。如果口腔?？漆t(yī)院提供的證據(jù)不能證明其在會診前已經(jīng)對患者的致害疾病盡到注意義務，則其應當承擔損害賠償責任。但筆者建議此種狀況下賠償責任承擔，應當以同等責任為限，因為患者突發(fā)會診意外疾病本身具有不可預知性，過高的責任承擔顯然加重了醫(yī)療機構的義務，造成新的權利義務失衡。

如果口腔?？漆t(yī)院提供的證據(jù)能夠證明其在會診前已經(jīng)盡到了注意義務，則應當認為患者損害結果的發(fā)生系現(xiàn)有醫(yī)療水平下發(fā)生的無法預料或者不能防范的不良后果。例如口腔?？漆t(yī)院因患者術前血糖過高申請綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌科專家協(xié)助控制血糖以防止術后感染，患者在自行前往過程中突發(fā)心梗造成重傷，而患者既往無心臟病史，住院期間的心電圖檢查也在正常范圍內(nèi)，此種情況下，可以認定邀請醫(yī)院不存在過錯，不承擔損害賠償責任或者視情形承擔公平責任[15]。

3.3.3 因第三人侵權致害的法律責任承擔。患者在會診途中遭受第三人侵權導致傷害的情況下，如果能夠找到第三人且其有負擔能力，第三人是當然的損害賠償責任承擔主體；患方也有過錯的，可以減輕第三人的賠償責任。但是在無法找到第三人或者第三人沒有承擔責任能力的情況下法律責任的承擔，需要對邀請醫(yī)院的行為加以進一步分析。

正如上文所述，患者院外會診期間的往返路程也屬于邀請醫(yī)院附隨義務的履行范圍。如果邀請醫(yī)院在患者外出會診時忽視了相關附隨義務的履行，患方可以根據(jù)其過錯承擔要求其承擔相應的責任。筆者認為，邀請醫(yī)院相關照顧義務的充分履行可以從以下幾個方面評判：首先，邀請醫(yī)院是否在會診前告知患方會診醫(yī)院的位置以及可能的交通方式；其次，邀請醫(yī)院是否登記患方的聯(lián)系方式并對其前往會診的時間加以記錄；再次，對于年老體弱的患者，邀請醫(yī)院是否確保其是在家屬的陪同下前往。如果邀請醫(yī)院對上述義務未充分履行，則患方可以根據(jù)其過錯程度要求其承擔相應的補充責任。邀請醫(yī)院在承擔責任后，在第三人明確或者恢復負擔能力的情況下可以向其追償。

4 保障口腔專科醫(yī)院患者院外會診安全的相關建議

4.1 規(guī)范口腔?？漆t(yī)院會診申請制度與流程

建立院外會診制度的目的是為了保障患者的手術安全。濫用院外會診制度不僅加重了患者的負擔，也給醫(yī)療安全帶來巨大隱患。為規(guī)范醫(yī)師的申請會診行為，院內(nèi)醫(yī)務管理部門應當進一步梳理會診流程，明確具備申請會診醫(yī)師的職稱資格，規(guī)范會診單的書寫內(nèi)容，嚴格把握會診適應癥的選擇。

與此同時，邀請會診的醫(yī)師應當充分履行告知義務。首先，應當將需要會診的原因以及遴選會診單位的標準予以充分說明；其次，邀請醫(yī)師應當告知患者前往擬會診醫(yī)院的路線，以保證患者會診的效率；再次，應當?shù)怯浕挤降穆?lián)系方式，并告知突發(fā)緊急狀況的處理措施，以最大程度保障患者的出行安全。

需要強調(diào)的是，對于年老體弱等特殊人群或者高風險患者，在無家屬陪同的情況下，不得允許其擅自外出診療，必須由醫(yī)務人員陪同或者會診醫(yī)院醫(yī)師前來會診。

4.2 綜合性醫(yī)院與?？漆t(yī)院醫(yī)聯(lián)體模式探討

近年來我國大力推行醫(yī)聯(lián)體建設，鼓勵以大型綜合性醫(yī)院的人員與技術力量為核心，促進衛(wèi)生人才在不同醫(yī)療機構之間的流動。醫(yī)聯(lián)體建設屬于政府行為，符合《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》（2017年4月1日正式實施）第20條第2款規(guī)定的“政府交辦事項等任務”的情形，因此醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)部之間可以打破注冊地點與醫(yī)療機構診療科室設置的壁壘，實現(xiàn)優(yōu)勢人才的互補。上述模式中患者與專科醫(yī)療機構建立單一的醫(yī)療合同關系，以醫(yī)師的流動代替患者奔波的方式，徹底免除了患者外出期間意外傷害的風險。與此同時，?？漆t(yī)院在醫(yī)聯(lián)體單位的支持下可以對患者的疾病作出綜合評估，切實提高手術的安全性，極大地發(fā)揮自身的?？铺厣?，提高專科影響力。筆者認為口腔?？漆t(yī)院應當利用醫(yī)聯(lián)體建設的契機，積極參與核心綜合性醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體建設或者建立?？漆t(yī)療機構與下級綜合性醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)不同執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師在醫(yī)聯(lián)體之間的流動，促進優(yōu)質醫(yī)療資源的流動，解決口腔?？漆t(yī)院院外會診安全性的難題，真正提高醫(yī)療安全[16]。

4.3 響應遠程醫(yī)療服務的發(fā)展

原國家衛(wèi)生計生委在2014年肯定了遠程醫(yī)療的服務模式（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2014]51號），依托國內(nèi)知名的醫(yī)療機構，原南京衛(wèi)生計生委設置了南京都市圈遠程醫(yī)療系統(tǒng)第一批業(yè)務中心（寧衛(wèi)醫(yī)政[2017]31號）。遠程醫(yī)療提供的會診平臺可以解決專科醫(yī)院診療科目設置的局限性，減少患者院外奔波，降低意外風險，提高患者滿意度。因此口腔?？漆t(yī)院應當及時申請備案，符合依法執(zhí)業(yè)的規(guī)定，響應遠程醫(yī)療服務的發(fā)展。

4.4 完善我國院外會診法律規(guī)范

我國醫(yī)療衛(wèi)生的立法總體較為滯后，新形勢下會診法律規(guī)范亟待完善。筆者建議再次修訂《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的過程中，可以在其第4章醫(yī)師權利與義務中明確規(guī)定院外會診的執(zhí)行過程中，申請醫(yī)師需要履行的義務。同時也應當全面修訂《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，考慮現(xiàn)實國情，在邀請醫(yī)院充分履行相關附隨義務，能夠確保醫(yī)療安全的同時，對患者外出診療的模式予以確認。與此同時，明確規(guī)定患者會診過程中意外傷害民事責任的承擔方式，消除不確定性，真正實現(xiàn)公平性與效率性的統(tǒng)一。