■ 高 清 李利紅 李桂芹 林芳芳

2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》，提出促進(jìn)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)銜接[1]。各醫(yī)學(xué)院校積極開(kāi)展“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式實(shí)踐，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生獲得了更多深入臨床一線學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，但由于其剛進(jìn)入臨床實(shí)踐階段，對(duì)自身職業(yè)暴露危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足、防護(hù)意識(shí)欠缺，職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。

感染性職業(yè)暴露是醫(yī)務(wù)人員常見(jiàn)的一類(lèi)職業(yè)暴露，嚴(yán)重影響其身心健康。而職業(yè)防護(hù)則是預(yù)防和控制感染性職業(yè)暴露的有效方法。本研究選取某三甲醫(yī)院“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式下的一年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生作為研究對(duì)象，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及個(gè)人深入訪談等方法，了解其職業(yè)暴露及防護(hù)現(xiàn)狀；同時(shí)，運(yùn)用健康教育中格林模式框架，多維度、系統(tǒng)地分析影響其職業(yè)防護(hù)行為的傾向因素、促成因素及強(qiáng)化因素。以此為依據(jù)，結(jié)合健康教育行為改變理論確定針對(duì)每類(lèi)因素的干預(yù)策略，以提高“醫(yī)教協(xié)同”背景下醫(yī)學(xué)研究生職業(yè)防護(hù)水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取立意抽樣法，選取某三甲醫(yī)院2018級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位一年級(jí)研究生作為調(diào)查對(duì)象。共調(diào)查125人，其中男生46人、女生79人；專業(yè)分布方面，內(nèi)科學(xué)52人、外科學(xué)39人、婦產(chǎn)科學(xué)7人、麻醉學(xué)4人、急診醫(yī)學(xué)3人、其他專業(yè)20人。

1.2 研究方法

根據(jù)研究目的，在文獻(xiàn)閱讀[2-4]及專家咨詢的基礎(chǔ)上，以健康教育格林模式中對(duì)健康行為影響因素的分類(lèi)以及行為改變理論為框架設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷涵蓋調(diào)查對(duì)象基本信息、感染性職業(yè)暴露損傷發(fā)生情況、職業(yè)防護(hù)行為及認(rèn)知現(xiàn)狀、防護(hù)教育情況等內(nèi)容。采用EpiData軟件錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 感染性職業(yè)暴露損傷發(fā)生情況

感染性職業(yè)暴露的主要發(fā)生方式為銳器傷及粘膜暴露。本次調(diào)查的125名臨床醫(yī)學(xué)研究生中，61人（48.8%）發(fā)生過(guò)銳器傷，其中21人的致傷銳器被患者血液污染過(guò)；53人（42.4%）發(fā)生過(guò)皮膚或粘膜直接暴露于患者血液或體液的情況，其中有7人表示經(jīng)常發(fā)生；有35人同時(shí)發(fā)生過(guò)銳器傷及粘膜暴露（28.0%）。此外，125名研究生中，有97人（77.6%）表示在手術(shù)配合或診療操作過(guò)程中，曾經(jīng)接觸過(guò)血源性傳染病患者。較高的職業(yè)損傷事件發(fā)生率及職業(yè)環(huán)境中危險(xiǎn)因素的存在，表明臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生面臨較高的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

暴露損傷發(fā)生場(chǎng)所主要為手術(shù)室、病房、急診室。發(fā)生環(huán)節(jié)主要為手術(shù)操作，其中以縫針刺傷、刀片劃傷居多。此外，診療操作中的掰安瓿、穿刺，操作后整理用具、清理醫(yī)療廢棄物環(huán)節(jié)也易發(fā)生暴露損傷（表1）。

表1 臨床醫(yī)學(xué)研究生職業(yè)暴露損傷發(fā)生環(huán)節(jié)

2.2 職業(yè)防護(hù)行為現(xiàn)狀

本研究中，多數(shù)調(diào)查對(duì)象能做到基本的防護(hù)要求，但標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)行為欠佳，對(duì)發(fā)生皮膚粘膜暴露或銳器傷后正確的緊急處理措施掌握情況較差。此外，進(jìn)行臨床操作時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程也是職業(yè)暴露防護(hù)中基本但關(guān)鍵的措施，對(duì)此尚有40%的學(xué)生表示不能經(jīng)?；蛲耆龅剑ū?）。

表2 臨床醫(yī)學(xué)研究生職業(yè)防護(hù)行為現(xiàn)狀（n，%）

2.3 職業(yè)防護(hù)認(rèn)知情況

2.3.1 職業(yè)暴露及防護(hù)知識(shí)掌握情況。調(diào)查對(duì)象對(duì)職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)掌握不足，主要表現(xiàn)在對(duì)職業(yè)暴露的概念及內(nèi)涵、發(fā)生血源性銳器傷后的緊急處理措施、皮膚粘膜暴露后的緊急處理措施、職業(yè)暴露的防護(hù)措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及具體措施等知識(shí)了解不夠（表3）。

表3 臨床醫(yī)學(xué)研究生職業(yè)暴露及防護(hù)知識(shí)掌握情況（n，%）

2.3.2 職業(yè)暴露危害認(rèn)知及職業(yè)防護(hù)態(tài)度。調(diào)查對(duì)象對(duì)職業(yè)暴露所帶來(lái)危害的嚴(yán)重性有較清楚的認(rèn)識(shí)，91.2%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為暴露危害嚴(yán)重性比較大或非常大，但對(duì)于自身發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，40.8%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為自身的暴露風(fēng)險(xiǎn)并不大。90.4%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為“掌握職業(yè)防護(hù)技能對(duì)減少職業(yè)暴露的作用”比較大或非常大，但對(duì)自身防護(hù)意識(shí)不足，50.4%的調(diào)查對(duì)象表示自身防護(hù)意識(shí)一般或較差。

2.3.3 職業(yè)防護(hù)行為影響因素認(rèn)知情況。調(diào)查對(duì)象認(rèn)為導(dǎo)致自身未采取或未完全采取職業(yè)防護(hù)措施的原因主要為缺乏防護(hù)知識(shí)技能教育、防護(hù)用具可記性差、日常臨床實(shí)踐工作太忙顧不上，以及沒(méi)有養(yǎng)成規(guī)范操作的習(xí)慣。進(jìn)一步了解影響其嚴(yán)格遵守操作規(guī)程的因素，主要為缺乏相關(guān)操作練習(xí)機(jī)會(huì)而操作不熟練、對(duì)知識(shí)的掌握不扎實(shí)、主觀認(rèn)為是否嚴(yán)格遵守操作規(guī)程影響不大。另外，有部分研究生表示會(huì)受身邊醫(yī)務(wù)人員的一些不良操作習(xí)慣影響（表4）。

表4 臨床醫(yī)學(xué)研究生對(duì)自身職業(yè)防護(hù)行為影響因素的認(rèn)知情況

2.4 職業(yè)防護(hù)教育及需求情況

125名調(diào)查對(duì)象中，有80人（64.0%）表示曾接受過(guò)職業(yè)暴露及職業(yè)防護(hù)相關(guān)教育。防護(hù)知識(shí)、技能的獲得渠道除學(xué)校傳染病課程教育、醫(yī)院集中培訓(xùn)外，還包括臨床實(shí)踐中帶教老師指導(dǎo)、輪轉(zhuǎn)期間入科教育，以及同學(xué)之間的交流。88.8%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為未來(lái)仍有較大必要進(jìn)行系統(tǒng)的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)。調(diào)查對(duì)象期望的培訓(xùn)內(nèi)容主要為職業(yè)防護(hù)技能、防護(hù)用具的獲取及使用、職業(yè)暴露危害及內(nèi)涵、暴露后緊急處理操作，此外還包括職業(yè)暴露后上報(bào)流程、職業(yè)暴露報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題等；期望的培訓(xùn)形式依次為醫(yī)院集中培訓(xùn)、發(fā)放學(xué)習(xí)資料自學(xué)、輪轉(zhuǎn)科室培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)。

3 討論

3.1 “醫(yī)教協(xié)同”模式下臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生面臨的較高職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)與其職業(yè)防護(hù)行為和認(rèn)知現(xiàn)狀相矛盾

在“醫(yī)教協(xié)同”背景下，醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，研究生入學(xué)后即按要求進(jìn)入各臨床科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。此階段是研究生臨床思維能力培養(yǎng)、規(guī)范操作習(xí)慣養(yǎng)成的重要階段，同樣也是強(qiáng)化其職業(yè)防護(hù)行為及意識(shí)的關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)其未來(lái)的行醫(yī)生涯意義深遠(yuǎn)[5]。在較高強(qiáng)度的臨床實(shí)踐能力訓(xùn)練中，研究生學(xué)習(xí)積極性高但職業(yè)安全觀念尚未筑牢，致使其銳器傷及皮膚粘膜損傷事件發(fā)生率較高，而職業(yè)環(huán)境中存在的危險(xiǎn)因素，也使其置身于和醫(yī)務(wù)人員同樣的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)中。防范職業(yè)暴露危害應(yīng)重在預(yù)防，但本次調(diào)查結(jié)果顯示，研究生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為欠佳、發(fā)生皮膚粘膜暴露或銳器傷后緊急處理措施掌握較差；在防護(hù)認(rèn)知方面，對(duì)于自身職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，職業(yè)防護(hù)意識(shí)淡薄，規(guī)范操作意識(shí)較差，且對(duì)職業(yè)暴露和防護(hù)知識(shí)掌握不足。

3.2 基于健康促進(jìn)格林模式框架的研究生職業(yè)防護(hù)行為影響因素分析

改善研究生職業(yè)防護(hù)行為及認(rèn)知現(xiàn)狀，應(yīng)首先對(duì)其影響因素進(jìn)行分析。格林模式強(qiáng)調(diào)在健康教育干預(yù)前應(yīng)先對(duì)所面對(duì)的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查研究，并在此基礎(chǔ)上制定干預(yù)計(jì)劃。格林模式主張將影響行為發(fā)生發(fā)展的因素分為傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素進(jìn)行分析，綜合運(yùn)用多種干預(yù)措施促使健康相關(guān)行為得以改善[6]。

3.2.1 影響臨床專業(yè)研究生職業(yè)防護(hù)行為的傾向因素。根據(jù)格林模式分析框架，傾向因素是行為發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)，包括個(gè)人的知識(shí)、態(tài)度、自我效能認(rèn)識(shí)等[6]。傾向因素方面，一是臨床專業(yè)研究生職業(yè)暴露及防護(hù)知識(shí)欠缺，不清楚標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)涵及具體防護(hù)措施；二是其對(duì)采取防護(hù)行為的態(tài)度不夠積極，健康信念和自我效能有待強(qiáng)化。健康信念和自我效能是提高研究生職業(yè)防護(hù)行為依從性的關(guān)鍵。進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)階段的研究生，一方面對(duì)自身職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)，多數(shù)人認(rèn)為自身接觸傳染源的機(jī)會(huì)很小，僅對(duì)明確診斷為血源性傳染病的患者操作時(shí)才注意防護(hù)。而感染性疾病具有潛伏期、窗口期和隱匿性感染的特點(diǎn)，大多數(shù)感染性疾病在出現(xiàn)臨床癥狀前就已經(jīng)具有傳染性，防護(hù)意識(shí)及行為應(yīng)貫穿診療活動(dòng)的全過(guò)程[7]。另一方面，調(diào)查對(duì)象對(duì)于職業(yè)防護(hù)措施避免職業(yè)暴露危害的效果認(rèn)識(shí)較好，但沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到最基本的遵守操作規(guī)程和養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣對(duì)于減少職業(yè)暴露發(fā)生的重要作用，在進(jìn)行一些基本操作時(shí)不重視操作的規(guī)范性。此外，臨床專業(yè)研究生在剛進(jìn)入輪轉(zhuǎn)階段時(shí)，面對(duì)突如其來(lái)的多重身份轉(zhuǎn)換和壓力，容易產(chǎn)生消極、自我否定等負(fù)面情緒，認(rèn)為在日常工作繁忙時(shí)難以做到各項(xiàng)防護(hù)要求，常會(huì)因?yàn)橛X(jué)得麻煩而放松自我要求，體現(xiàn)出自我效能的不足。

3.2.2 影響研究生職業(yè)防護(hù)行為的促成因素。促成因素是指促使某種行為動(dòng)機(jī)和意愿得以實(shí)現(xiàn)的因素，即形成某行為所必須的技能、資源和條件[6]。促成因素方面，主要問(wèn)題是系統(tǒng)化、貫穿培養(yǎng)全過(guò)程的職業(yè)防護(hù)教育不足。臨床專業(yè)研究生在本科階段多數(shù)未經(jīng)過(guò)專門(mén)的職業(yè)防護(hù)課程教育，進(jìn)入研究生階段后雖在入學(xué)教育中有相應(yīng)內(nèi)容的培訓(xùn)，但該環(huán)節(jié)多偏重于理論且缺乏實(shí)踐操作，其職業(yè)防護(hù)意識(shí)的強(qiáng)化、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)技能的學(xué)習(xí)、規(guī)范操作習(xí)慣的養(yǎng)成，更多需要靠各科室?guī)Ы汤蠋熢诤罄m(xù)的規(guī)培輪轉(zhuǎn)中教育、監(jiān)督和指導(dǎo)。但不同科室、不同帶教老師對(duì)職業(yè)防護(hù)教育的重視程度不一，甚至還存在一些帶教老師自身也不清楚職業(yè)防護(hù)措施或操作欠規(guī)范的問(wèn)題，未能給研究生提供系統(tǒng)、有針對(duì)性、持續(xù)的職業(yè)防護(hù)教育支持。此外，臨床專業(yè)研究生面臨的較重學(xué)習(xí)任務(wù)及緊張的工作環(huán)境，也成為其職業(yè)防護(hù)行為現(xiàn)狀的一項(xiàng)促成因素。臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與規(guī)培并軌后，研究生在有限的時(shí)間里除課程學(xué)習(xí)、科研訓(xùn)練及論文撰寫(xiě)外，還需完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求的臨床訓(xùn)練內(nèi)容以及輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы汤蠋熃晦k的各項(xiàng)工作。研究生需要平衡好工作量和質(zhì)量之間的關(guān)系，在日常工作中自覺(jué)落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)程和防護(hù)要求。此外，部分防護(hù)用具可及性不高，也不利于研究生良好職業(yè)防護(hù)習(xí)慣的養(yǎng)成。

3.2.3 影響研究生職業(yè)防護(hù)行為的強(qiáng)化因素。強(qiáng)化因素指行為發(fā)生后促使其維持、發(fā)展的激勵(lì)因素[6]。研究生職業(yè)防護(hù)行為的強(qiáng)化因素，一是帶教老師的督促提醒，同學(xué)之間的相互勸告、支持；二是醫(yī)院整體的醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)防護(hù)氛圍，以及對(duì)包括研究生在內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)的重視程度、投入力度、考評(píng)及獎(jiǎng)懲措施[4]。但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，目前上述有利于研究生積極采取職業(yè)防護(hù)行為的強(qiáng)化因素尚未完全形成，正向支持作用并不明顯。

4 對(duì)策與建議

4.1 強(qiáng)化研究生健康信念和自我效能以增強(qiáng)其職業(yè)防護(hù)的內(nèi)在動(dòng)力

健康信念模式認(rèn)為是否采取某種有益健康的行為，取決于對(duì)健康危險(xiǎn)因素嚴(yán)重性、自身易感性、采取行為的好處和障礙、改變行為的自我效能等方面的充分認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)個(gè)體主觀心理過(guò)程對(duì)行為的主導(dǎo)作用[6]。應(yīng)充分利用研究生入學(xué)第一年執(zhí)行力及依從性相對(duì)較好的有利條件，積極引導(dǎo)、教育其認(rèn)識(shí)到自身面臨較高職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)從而自覺(jué)遵循職業(yè)防護(hù)要求，更要使其認(rèn)識(shí)到在執(zhí)行職業(yè)防護(hù)要求過(guò)程中會(huì)面臨一些外在障礙，但通過(guò)自身不斷努力能夠正確權(quán)衡并克服困難。通過(guò)積極引導(dǎo)、教育，幫助研究生樹(shù)立正確的健康信念，促使其將職業(yè)防護(hù)內(nèi)化為一種自覺(jué)行為[8]。

4.2 根據(jù)臨床專業(yè)研究生培養(yǎng)模式，建立重點(diǎn)突出的職業(yè)防護(hù)教育體系

在本科階段課程學(xué)習(xí)中增加職業(yè)防護(hù)的內(nèi)容，重點(diǎn)幫助學(xué)生樹(shù)立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到在進(jìn)行診療或操作時(shí)只要接觸患者，均可能存在感染源暴露風(fēng)險(xiǎn)，均應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施[7]。在研究生入學(xué)教育環(huán)節(jié)，結(jié)合臨床實(shí)際案例和數(shù)據(jù)，重點(diǎn)對(duì)臨床研究生職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)、基本防護(hù)操作與防護(hù)用具獲取渠道、感染性職業(yè)暴露后現(xiàn)場(chǎng)緊急處理措施及上報(bào)流程進(jìn)行理論與操作專題教育及考核，考核通過(guò)才可進(jìn)入臨床科室輪轉(zhuǎn)。在輪轉(zhuǎn)期間，首先要督促各科室切實(shí)做好入科教育，針對(duì)本科室易發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)和操作，對(duì)研究生進(jìn)行操作規(guī)程及職業(yè)防護(hù)知識(shí)、技能培訓(xùn)。其次，在日常帶教中充分發(fā)揮監(jiān)督指導(dǎo)作用，及時(shí)糾正其不良操作習(xí)慣。此外，還應(yīng)在出科考核環(huán)節(jié)加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)操作規(guī)范性的考察，嚴(yán)把出口關(guān)。

4.3 強(qiáng)化臨床教師帶教責(zé)任感及防護(hù)教育能力，營(yíng)造良好的職業(yè)防護(hù)支持環(huán)境

作為與醫(yī)學(xué)研究生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)關(guān)系最直接且密切的人員，臨床教師的帶教責(zé)任感、業(yè)務(wù)水平、職業(yè)防護(hù)意識(shí)直接影響到研究生的職業(yè)防護(hù)水平[9]。因此，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化研究生帶教師資準(zhǔn)入機(jī)制，加強(qiáng)其職業(yè)防護(hù)能力培訓(xùn)，定期考核帶教能力并納入績(jī)效考核范圍，建立可進(jìn)可出的動(dòng)態(tài)管理模式。帶教老師應(yīng)協(xié)調(diào)好自身臨床工作與帶教任務(wù)，同時(shí)也應(yīng)意識(shí)到輪轉(zhuǎn)期間研究生仍處于夯實(shí)基本功的重要學(xué)習(xí)階段，適度分配工作任務(wù)。此外，還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染控制部門(mén)與教學(xué)管理部門(mén)的協(xié)作，定期開(kāi)展職業(yè)防護(hù)講座；增強(qiáng)防護(hù)用具可及性；發(fā)揮學(xué)生組織的作用，開(kāi)展職業(yè)防護(hù)主題活動(dòng)，促進(jìn)學(xué)生間相互督促與支持。通過(guò)多方共同努力，營(yíng)造有利于研究生職業(yè)防護(hù)及健康的良好環(huán)境。