先天性心臟病介入治療術(shù)中及圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥分析

王忠超 王琦光 張端珍 韓秀敏 張坡 崔春生 盛曉棠 朱鮮陽

自20世紀(jì)80年代我國開展先天性心臟病（先心病）介入治療以來，介入技術(shù)的不斷進(jìn)步以及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，特別是以國產(chǎn)器材為代表的介入材料的不斷改進(jìn)，使先心病介入診療水平得到顯著提高［1-2］。但由于介入治療適應(yīng)證選擇不當(dāng)、患者解剖類型特殊以及技術(shù)操作、應(yīng)用材料等問題所引起的相關(guān)并發(fā)癥仍應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。近年來兒童先心病患者死亡率逐年降低，增加了成人先心病患者的比例，且間接增加了經(jīng)導(dǎo)管介入檢查或治療的并發(fā)癥風(fēng)險［3］。本文回顧性分析了北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院近5年來經(jīng)導(dǎo)管介入治療的先心病患者術(shù)中或圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，為先心病介入診療相關(guān)并發(fā)癥的防治提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性研究2013年1月至2017年12月4704例于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受經(jīng)導(dǎo)管介入治療的常見先心病患者（男1656例，女3048例），年齡21 d～76歲。其中，動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus， PDA）組1219例（男388例，女831例）、房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）組2170例（男706例，女1464例）、室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）組948例（男402例，女546例）、卵圓孔未閉（patent foramen ovale， PFO）組103例（男45例，女58例）、肺動脈瓣狹窄（pulmonary valve stenosis，PVS）組240例（男100例，女140例）、主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis， AVS）組6例（男5例，女1例）、主動脈縮窄（coarctation of aorta，CoA）組14例（男8例，女6例）以及肺動脈狹窄（pulmonary stenosis，PS）組4例（男2例，女2例）。

1.2 研究方法

局部麻醉或全身麻醉（年齡≤10歲）下行股動脈和（或）股靜脈穿刺，成功后按100 U/kg劑量給予肝素化，術(shù)中全程行心電圖、壓力和經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測。PDA、ASD、VSD、PFO封堵術(shù)采用上海形狀記憶有限公司、北京華醫(yī)圣杰有限公司、深圳先健科技有限公司和美國雅培公司生產(chǎn)的不同型號封堵器；經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV）、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)（percutaneous balloon aortic valvuloplasty，PBAV）采用法國Balt聚乙烯球囊及Inoue球囊；CoA采用美國NUMED公司生產(chǎn)的覆膜支架。嚴(yán)重并發(fā)癥如心臟壓塞、封堵器移位/脫落等由癥狀、體征、X線影像、經(jīng)胸超聲心動圖診斷；三度房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block，AVB）等心律失常由心電圖及心電監(jiān)護(hù)診斷；股動靜脈瘺、假性動脈瘤和股動脈血栓由下肢血管超聲診斷；血小板減少由血常規(guī)檢測結(jié)果得到。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用率或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，對并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行組間比較分析，并采用Bonferroni校正方法調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)。以P＜0.0167為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共發(fā)生術(shù)中或圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥46例，發(fā)生率0.98%。其中PDA組12例，發(fā)生率0.98%；ASD組12例，發(fā)生率0.55%；VSD組19例，發(fā)生率2.00%；PVS組1例，發(fā)生率0.42%；AVS組1例，發(fā)生率16.67%；CoA組1例，發(fā)生率7.14%（表1）。VSD組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于ASD組（P＜0.001），且明顯高于PDA組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.047）。PDA組與ASD組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.0167）。

以并發(fā)癥類型進(jìn)行分類統(tǒng)計，共7例患者發(fā)生封堵器脫落或移位，其中PDA組2例、ASD組4例、VSD組1例，VSD組患者同時合并重度三尖瓣關(guān)閉不全；5例發(fā)生三度AVB，其中ASD組2例、VSD組3例；2例發(fā)生心臟壓塞，ASD組及PVS組各1例；AVS組1例發(fā)生急性左心功能衰竭；8例出現(xiàn)重度血小板減少，均為PDA組；VSD組1例發(fā)生反射性低血壓；CoA組1例發(fā)生股動脈栓塞；ASD組1例發(fā)生股動脈假性動脈瘤；共19例患者封堵不成功，其中PDA組2例、ASD組4例、VSD組13例（表2）。

本研究1例患者死亡，死亡率為0.02%。16例接受急診手術(shù)治療，急診手術(shù)率為0.34%。其中6例封堵器脫落或移位、4例三度AVB、1例急性心臟壓塞患者行開胸手術(shù)治療，1例封堵器脫落通過介入方法取出封堵器，1例術(shù)后股動脈栓塞患者行股動脈切開及補(bǔ)片成形術(shù)治療，1例術(shù)后股動脈假性動脈瘤患者行超聲引導(dǎo)下局部注射凝血酶封閉治療，3例三度AVB（其中2例行開胸手術(shù)治療）及1例死亡均先行臨時起搏器植入治療。不同類型并發(fā)癥處理方法見表2。上述患者中，除死亡患者外，其余患者經(jīng)積極治療后均預(yù)后良好。

3 討論

根據(jù)文獻(xiàn)報道，先心病介入治療相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重程度分為5級：其中，1級和2級，無需特殊處理或僅需輕度干預(yù)；≥3級為嚴(yán)重并發(fā)癥［3-4］。本研究僅統(tǒng)計嚴(yán)重并發(fā)癥患者。

3.1 并發(fā)癥發(fā)生率分析

回顧性分析4704例接受經(jīng)導(dǎo)管介入治療的先心病患者，共發(fā)生各類嚴(yán)重并發(fā)癥46例，總發(fā)生率為0.98%，包括1例死亡病例，死亡率為0.02%；16例需急診手術(shù)，急診手術(shù)率為0.34%。蔣世良等［1］曾回顧性分析其單中心2318例常見先心病介入治療術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥情況，其并發(fā)癥總發(fā)生率為1.47%，急診手術(shù)率為0.35%，死亡率為0.09%。其他類似研究并發(fā)癥發(fā)生率亦高于本研究［5-8］。Varrica等［9］于近期發(fā)表的一項(xiàng)單中心研究表明，常見先心病介入治療術(shù)后早期并發(fā)癥外科補(bǔ)救手術(shù)率為0.69%，術(shù)后晚期并發(fā)癥外科補(bǔ)救手術(shù)率為0.37%。

VSD組并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%，顯著高于ASD組，這一結(jié)果與前期研究相符［1］。VSD因其特殊的解剖學(xué)特征以及可選擇封堵器類型相對較少，手術(shù)難度大，心律失常及瓣膜關(guān)閉不全等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高［10］。本研究中VSD組共發(fā)生19例嚴(yán)重并發(fā)癥，ASD及PDA組各12例，上述并發(fā)癥均與病變解剖條件、封堵器類型及術(shù)中操作密切相關(guān)，術(shù)者更應(yīng)嚴(yán)格把握介入治療適應(yīng)證，充分評估，術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時處理。

3.2 不同類型并發(fā)癥分析

封堵器脫落或移位是先心病封堵術(shù)常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，最常見于ASD封堵術(shù)，發(fā)生率為0.25%～1.44%［11］，也可見于VSD及PDA封堵術(shù)，常因封堵器過小、病變解剖位置特殊及適應(yīng)證選擇不當(dāng)所致。發(fā)生該并發(fā)癥的ASD患者中，約80%為下腔緣不足所致［12］。本研究4例封堵器脫落或移位的ASD患者中，3例為下腔緣不足，1例為測量誤差。因此，局部解剖條件不確切時應(yīng)進(jìn)一步評估，尤其下腔型ASD患者應(yīng)提高超聲心動圖診斷準(zhǔn)確率，必要時行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，同時，釋放封堵器前應(yīng)反復(fù)推拉并反復(fù)確定位置和形狀。導(dǎo)管室要常備各類異物鉗，根據(jù)病理解剖、脫落部位等因素決定處理方法，可先用異物鉗抓取，不成功時立即外科手術(shù)，避免延誤病情。

表1 各組患者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

表2 各組患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的處理方法（例）

瓣膜關(guān)閉不全常見于VSD封堵術(shù)，包括主動脈瓣和三尖瓣關(guān)閉不全，前者主要在右冠狀動脈瓣，后者多在隔瓣［13］，多與缺損距瓣膜過近、膜部膨出瘤、瓣膜或腱索受損、封堵器放置不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。 應(yīng)注意，VSD距主動脈瓣≥2 mm，距三尖瓣隔瓣≥3 mm是介入治療的最佳條件，應(yīng)根據(jù)VSD大小、位置及與瓣膜距離選擇合適封堵器。建立軌道時，注意導(dǎo)管及導(dǎo)絲暢通，避免穿過右心室腱索和乳頭肌。釋放封堵器前，應(yīng)反復(fù)確認(rèn)瓣膜情況及封堵器形狀、位置。術(shù)中出現(xiàn)該并發(fā)癥時應(yīng)及時撤回封堵器，釋放后出現(xiàn)時應(yīng)行外科手術(shù)，輕度反流者僅需隨訪觀察。

三度AVB 多見于VSD封堵術(shù)中或術(shù)后2～7 d甚至數(shù)年，發(fā)生率0.1%～3.0%，與導(dǎo)管刺激、封堵器壓迫、局部水腫及VSD靠近傳導(dǎo)束有關(guān)［11］。本研究3例VSD及2例ASD出現(xiàn)三度AVB。該類患者應(yīng)操作輕柔，封堵器不宜過大，首選對稱型封堵器以減少不均衡壓迫所致水腫及傳導(dǎo)障礙。術(shù)后延長住院時間，常規(guī)應(yīng)用激素減輕心肌水腫。臨時起搏器植入后21 d仍未恢復(fù)者應(yīng)行外科手術(shù)。ASD封堵術(shù)后發(fā)生三度AVB多與封堵器過大有關(guān)，發(fā)生該并發(fā)癥應(yīng)立即回收并更換較小封堵器。若發(fā)生于兒童患者，應(yīng)盡早外科手術(shù)。

心臟壓塞多見于ASD封堵術(shù)，發(fā)生率為0.12%～0.47%，多因?qū)Ч?、?dǎo)絲或鞘管穿破房壁 、封堵器過大磨蝕心房壁所致［11］?；颊叱霈F(xiàn)心率快、血壓低時，首先判斷有無心臟壓塞，有心臟壓塞則應(yīng)立即心包穿刺，抽出血液后自體回輸，并給予升血壓、補(bǔ)充容量等對癥治療。病情穩(wěn)定者2～3 d后拔出引流管。病情重、血壓持續(xù)下降者盡快轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

急性左心功能衰竭多發(fā)生在重度瓣膜狹窄、大ASD合并肺高壓、左心室舒張末期內(nèi)徑≤35 mm者，ASD封堵后，左心室不能承受體循環(huán)壓力負(fù)荷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、肺部啰音、咯血色泡沫樣痰等表現(xiàn)［14］，早期發(fā)現(xiàn)及時處理，預(yù)后較好。

血小板減少常見于PDA封堵術(shù)后，尤其是嬰幼兒較大PDA者，多與封堵器較大或殘余分流致血小板聚集、破壞有關(guān)。本研究中，血小板減少的8例均是PDA患者，6例為嬰幼兒，2例為成年女性。對于重度肺動脈高壓、PDA較大者，應(yīng)選擇國產(chǎn)封堵器，因其內(nèi)縫有多層聚酯纖維膜，能夠完全阻斷血流，減少殘余分流，避免大量紅細(xì)胞和血小板的聚集與破壞，減少溶血、血紅蛋白尿或血小板減少的發(fā)生。發(fā)生血小板減小時，可給予激素、堿化尿液、控制血壓、保護(hù)腎功能等治療，情況嚴(yán)重時由外科處理。

19例患者封堵不成功。應(yīng)注意術(shù)前準(zhǔn)確判斷介入治療可行性，觀察封堵器置入后殘余分流及瓣膜反流情況，合并肺動脈高壓時，行心導(dǎo)管檢查評估血流動力學(xué)，判斷預(yù)后情況，以此決定能否行介入治療。

1例患者死亡，死亡率為0.02%，低于其他同類型研究［1］及成人獲得性心臟病介入治療死亡率［14-15］。該例患者VSD緊靠主動脈瓣下，選用國產(chǎn)偏心封堵器封堵后，出現(xiàn)主動脈瓣中度反流而放棄封堵?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)意識淡漠，呼之不應(yīng)，緊急搶救無效死亡，考慮死因?yàn)橹鲃用}內(nèi)膜撕脫所致夾層。應(yīng)注意術(shù)中操作規(guī)范、輕柔，切忌暴力牽拉導(dǎo)管及輸送鞘，避免損傷動脈內(nèi)膜，對于手術(shù)難度大、時間長的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者狀態(tài)及術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時對癥處理。

股動靜脈瘺或假性動脈瘤是先心病介入治療常見血管并發(fā)癥［11］。應(yīng)注意穿刺時患者下肢外展，股靜脈穿刺位點(diǎn)不應(yīng)過低，避開股動脈，術(shù)后觀察患者穿刺點(diǎn)情況，有無血管雜音，可行下肢血管超聲明確診斷，必要時行介入或外科治療。局部血栓形成主要與血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜損傷有關(guān)，尤以股動脈栓塞最常見。應(yīng)注意選擇合適型號導(dǎo)管及鞘管，避免損傷血管內(nèi)膜；充分抗凝，密切觀察術(shù)側(cè)肢體足背動脈搏動、顏色及皮溫變化。

國內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管介入治療先心病歷經(jīng)20年，積累了豐富的臨床診治和操作經(jīng)驗(yàn)，尤其是《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識》［16-20］的發(fā)表，系統(tǒng)規(guī)范了先心病介入治療操作技術(shù)，早期操作所致血栓、氣栓、嚴(yán)重心律紊亂等并發(fā)癥發(fā)生率逐漸減少，成功率顯著提高，加之介入治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低，已成為多種先心病首選治療方案。但是，臨床醫(yī)師在確定治療方案前應(yīng)充分評估手術(shù)適應(yīng)證，避免盲目擴(kuò)大介入治療范圍，尤其對于嬰幼兒或VSD等風(fēng)險較高的先心病，患者術(shù)前應(yīng)精準(zhǔn)診斷，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時正確處理，進(jìn)一步降低先心病介入治療并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高治愈率。