高好考 陳根銳 李成祥

1 臨床資料

患者 男，53 歲。主因“反復(fù)胸悶、氣短4個(gè)月，加重1周”于2019年2月入住空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院。4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，夜間頻繁，1周前加重伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行冠狀動(dòng)脈造影示：左主干全程病變，累及末段分叉部，最嚴(yán)重部位70%狹窄；左前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）近段80%狹窄，中段99%狹窄，心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)Ⅰ級(jí)；左回旋支（left circumflex coronary artery，LCX）中段80%狹窄；第一鈍緣支、第二鈍緣支均為70%狹窄。右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）近段99%狹窄，TIMI血流分級(jí)Ⅱ級(jí)，中段90%狹窄，后降支和后側(cè)支分別為80%和70%狹窄（圖 1）。為進(jìn)一步治療收入本院。既往高血壓病史20年，血壓最高180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），控制可，糖尿病史2年。入院查體：雙肺可聞及少量干、濕性啰音，心率 110 次/分，血壓 150/100 mmHg。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.53×109/L，中性粒細(xì)胞0.78。B型腦鈉肽前體（pro-BNP） 1854 pg/ml（正常值＜125 pg/ml），肌酸酐122 μmol/L（正常值53～115 μmol/L）。心肌酶譜正常。入院心電圖示： 竇性心律，心率92次/分；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn) Q波，V1～V4導(dǎo)聯(lián) R波遞增不良（圖2）。超聲心動(dòng)圖示： 腱索水平以下左心室前壁、下壁心肌梗死；高位乳頭肌水平以下余左心室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低；全心大，二尖瓣反流中量，三尖瓣反流少量，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）30%，左心室舒張末期容積173 ml。

初步診斷：（1）冠心病，急性冠狀動(dòng)脈綜合征，美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（New York heart association，NYHA）心功能Ⅲ級(jí)；（2）高血壓病3級(jí)；（3）2型糖尿病。入院后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板、抗凝治療，利尿、擴(kuò)血管控制心力衰竭，降壓、降糖等治療，擇期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）開(kāi)通血管改善心肌缺血。PCI 術(shù)前策略分析：（1）患者反復(fù)胸悶、氣短，1周前加重伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，心力衰竭癥狀明顯，考慮患者NYHA心功能Ⅲ級(jí)。（2）患者心電圖示下壁和前壁心肌梗死。超聲心動(dòng)圖示LVEF 30%，全心大，腱索水平以下左心室前壁、下壁心肌梗死；高位乳頭肌水平以下余左心室壁運(yùn)動(dòng)搏動(dòng)普遍減低；二尖瓣反流（中量），提示患者心肌梗死形成和心臟儲(chǔ)備能力較差。（3）冠狀動(dòng)脈病變?yōu)樽笾鞲刹∽儯喜⑷а車?yán)重狹窄，大面積心肌處于缺血狀態(tài)。Logic EuroSCORE評(píng)分評(píng)估患者死亡率為10.40%和 SYNTAX 評(píng)分為44 分，表明行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）或PCI術(shù)均屬極高危，建議首選 CABG。（4）患者合并高血壓病、糖尿病多種疾病。心外科會(huì)診意見(jiàn)，患者全心大，心功能差，有心力衰竭癥狀，行CABG風(fēng)險(xiǎn)較大。溝通后家屬拒絕CABG，愿意接受PCI術(shù)。（5）患者屬于高風(fēng)險(xiǎn)PCI術(shù)人群，心肌儲(chǔ)備功能差，為降低手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)崩潰風(fēng)險(xiǎn)，考慮應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)輔助裝置Impella 2.5裝置（圖3）輔助手術(shù)，家屬同意目前手術(shù)方案。

Impella 2.5裝置的應(yīng)用：（1）術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示患者主動(dòng)脈瓣無(wú)狹窄或關(guān)閉不全，瓣膜功能正常。（2）局部麻醉后，將6 F鞘管經(jīng)皮插入右側(cè)股動(dòng)脈，應(yīng)用JR 4.0造影管顯示左側(cè)股動(dòng)脈和兩側(cè)髂動(dòng)脈血管無(wú)異常，患者適合行輔助裝置（圖4A）。（3）穿刺左側(cè)股動(dòng)脈，置入6 F鞘管后換為14 F鞘管放置到同側(cè)股動(dòng)脈，給予5000 U普通肝素（UFH）后，將豬尾導(dǎo)管送入左心室，把Impella 2.5專用0.018 in（1 in=2.54 cm）導(dǎo)絲送到左心室，撤除豬尾導(dǎo)管。（4）在影像指引下使Impella 2.5裝置（美國(guó)ABIOMED）沿導(dǎo)絲通過(guò)主動(dòng)脈瓣，將JR 4.0導(dǎo)管放置在主動(dòng)脈竇位置造影，明確Impella 2.5泵的中體在主動(dòng)脈瓣水平（圖4B～C），隨后啟動(dòng)泵，設(shè)置最大流量2.5 L/min，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

圖1 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 A. LCX中段80%狹窄；B.左主干70%狹窄；LAD近段80% 狹窄，中段99%狹窄，TIMI血流分級(jí)Ⅰ級(jí)；C.RCA近段99%狹窄，TIMI血流分級(jí)Ⅱ級(jí)，中段90%狹窄

圖2 入院后心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn) Q波（黑色箭頭），V1～V4導(dǎo)聯(lián) R波遞增不良（灰色箭頭）

圖3 Impella 2.5裝置置入左心室正確位置結(jié)構(gòu)及影像示意圖

圖4 Impella 2.5裝置置入左心室 A.造影顯示左側(cè)髂動(dòng)脈/股動(dòng)脈血管正常；B.Impella 2.5裝置沿導(dǎo)絲輸送；C.JR 4.0導(dǎo)管造影顯示Impella 2.5裝置位置正確

經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入徑，將6F JR 4.0指引導(dǎo)管成功放置于RCA口；將Runthrough NS工作導(dǎo)絲放置在RCA遠(yuǎn)段；首先應(yīng)用2.5 mm×20 mm球囊以14～16 atm（1 atm=101.325 kPa）壓力分別于中段和近段擴(kuò)張，擴(kuò)張后可見(jiàn)近段有輕度夾層形成（圖5A～B） ；然后于中遠(yuǎn)段和近段分別置入Promus Element 3.0 mm×38 mm，Promus Element 3.5 mm×32 mm支架，造影顯示殘余狹窄＜20%，效果較好（圖5C）。隨后將6F EBU 3.5指引導(dǎo)管成功放置于左冠狀動(dòng)脈口；為避免支架后LCX丟失， 將Sion導(dǎo)絲和Runthrough NS導(dǎo)絲分別放置在LAD和LCX遠(yuǎn)段；應(yīng)用2.5 mm×20 mm球囊以14～16 atm壓力擴(kuò)張LAD中遠(yuǎn)段和左主干-LAD近段 （圖5 D）；再次應(yīng)用3.5 mm×10 mm 切割球囊以12 atm壓力擴(kuò)張左主干-LAD開(kāi)口，重塑開(kāi)口部斑塊，左主干分叉血流顯著改善（圖5 E～F）。分別于LAD中遠(yuǎn)段、近-中段和左主干-LAD近段成功放置3枚藥物洗脫支架，直徑分別為Promus Element 2.5 mm×38 mm，Promus Element 3.0 mm×28 mm，XIENCE PRIME3.5 mm×28 mm（圖5 G），隨后進(jìn)行高壓力后擴(kuò)張支架。多角度造影提示：LCX血流分級(jí)TIMI Ⅲ級(jí)，開(kāi)口無(wú)明顯受壓（圖5 H），左主干-LAD開(kāi)口無(wú)明顯殘余狹窄（圖5 I）。

PCI術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，血壓130/100 mmHg，停用Impella 2.5裝置后5 min血壓、心率平穩(wěn)，撤除Impella 2.5裝置，患者安返病房。術(shù)后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查未見(jiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全發(fā)生及瓣膜損傷，無(wú)下肢缺血發(fā)生，腎功能未受影響。術(shù)后觀察3 d，無(wú)典型癥狀后出院，定期門診觀察。隨訪9個(gè)月患者一般情況良好。

2 討論

圖5 RCA和LCX支架置入過(guò)程 A.球囊擴(kuò)張RCA病變；B.球囊擴(kuò)張后近段輕度夾層形成； C. RCA支架后影像結(jié)果；D. 球囊擴(kuò)張LAD病變；E.LAD近段切割球囊擴(kuò)張；F. 左主干-LAD擴(kuò)張后血流改善；G. 左主干-LAD支架置入；H. LCX近段病變無(wú)明顯加重；I. 最后影像結(jié)構(gòu)

2015年美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）/美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)（Heart Failure Society of Amerrica，HFSA）/美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Thoracic Surgeons，STS）高危PCI術(shù)使用心臟輔助裝置的建議［1］指出：對(duì)于左主干病變、僅存單支血管或嚴(yán)重的多支血管病變，嚴(yán)重的左心功能不全（LVEF＜35%）或近期曾發(fā)生失代償心力衰竭，復(fù)雜的PCI技術(shù)，可以根據(jù)具體情況使用Impella或Tandemheart裝置，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）在患者合并有低氧血癥或右心衰竭時(shí)使用［1］?！吨袊?guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》［2］建議：對(duì)于ECMO等左心室輔助裝置，可降低高危復(fù)雜患者PCI死亡率，有條件時(shí)可選用。本例患者心功能低下（LVEF 30%），左主干病變合并嚴(yán)重的三支血管病變，PCI過(guò)程中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)崩潰的風(fēng)險(xiǎn)較高，采用臨時(shí)進(jìn)行循環(huán)支持，可幫助順利渡過(guò)PCI術(shù)時(shí)短暫的冠狀動(dòng)脈阻斷，提高手術(shù)成功率。

目前臨床較常用的心臟機(jī)械輔助裝置包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra aortic ballooncounterpulsation，IABP）、ECMO、Impella、Tandemheart等裝置。IABP是最常用于心肌梗死后或PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)支持裝置。研究顯示，在高危PCI術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用IABP是有效的［3-4］。然而，由于IABP僅能輕度增加心輸出量和冠狀動(dòng)脈血流，且其作用需要依賴于尚存的左心室功能和心臟自身節(jié)律，因此當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)完全崩潰時(shí)并不能提供完全的循環(huán)支持［5］。而ECMO因動(dòng)脈入徑并發(fā)癥發(fā)生率較高，治療復(fù)雜，需要外科醫(yī)師協(xié)助等缺點(diǎn)，目前的趨勢(shì)將ECMO作為PCI術(shù)中備用［6］。因此，近年來(lái)，在高危PCI術(shù)中ECMO的使用率降低，而心室輔助裝置的使用逐漸增多。

Impella 2.5裝置是一種新的心室輔助裝置，應(yīng)用短期循環(huán)支持，可以降低PCI術(shù)潛在的相關(guān)并發(fā)癥［7］。Impella 2.5裝置主要作用機(jī)制是通過(guò)插入到左心室的中空軸流導(dǎo)管將左心室的氧合血液泵入到升主動(dòng)脈，從而降低左心后負(fù)荷，減少心肌氧耗，提高心輸出量，改善冠狀動(dòng)脈灌注，其操作簡(jiǎn)便易學(xué)，可實(shí)現(xiàn)2.5～5.0 L/min心臟輔助泵血［8］。研究表明，該裝置在心原性休克和高危復(fù)雜冠心病救治中具有確切的心臟輔助功能［9-10］。該裝置的使用禁忌證包括嚴(yán)重外周血管病、機(jī)械主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重鈣化患者。既往研究顯示，Impella 2.5裝置對(duì)循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改善作用優(yōu)于IABP［11-12］，但是其價(jià)格更昂貴、操作更復(fù)雜，并且在高危PCI中應(yīng)用的安全性和有效性是否優(yōu)于IABP并不清楚。PROTECTⅡ研究［13］是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在非急診高危PCI 患者中對(duì)比研究Impella 2.5裝置和IABP的安全性和有效性，共入選了452例，該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比IABP，Impella 2.5裝置減少了33%的心臟及血管病風(fēng)險(xiǎn)，如死亡、心肌梗死、卒中、再血管化治療和30 d內(nèi)腎功能不全。目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準(zhǔn)Impella 2.5裝置用于擇期高危PCI中血流動(dòng)力學(xué)支持。 本例患者表明高?；颊逷CI術(shù)中Impella 2.5裝置可以提供有效血流動(dòng)力學(xué)支持，幫助完成部分或完全血運(yùn)重建。

盡管本例患者結(jié)果表明Impella 2.5裝置可以輔助血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不增加主動(dòng)脈瓣損傷和血管并發(fā)癥，需要臨床大規(guī)模前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)明確其在高危PCI中提供循環(huán)支持的安全性和有效性。