腹膜后腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)中改良裁剪技術(shù)的臨床應(yīng)用

湯慶峰，賴維奇，劉承萬(wàn)，宋才勇，胡小波，鐘遠(yuǎn)友

(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都，610500)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是各種因素導(dǎo)致腎盂內(nèi)尿液向輸尿管排泄受阻，伴隨腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張并繼發(fā)腎損害的疾病。2014年12月至2017年11月我們于腹膜后腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)中采用改良縫合法，療效滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組11例患者中男7例，女4例；19～64歲；患者均有腰部脹痛，1例同時(shí)伴有高熱(最高體溫39.5 ℃)。術(shù)前均經(jīng)靜脈尿路造影、CT尿路造影檢查或逆行腎盂造影、同位素腎圖等影像學(xué)檢查，UPJO診斷明確，腎積水Ⅱ度7例，Ⅲ度4例，均為腎外型腎盂，合并腎盂結(jié)石2例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腰部脹痛明顯，腎盂、腎盞有明顯擴(kuò)張，無(wú)患側(cè)輸尿管手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)腹膜后途徑施術(shù)，全麻后患者取健側(cè)臥位，腋后線肋緣下做2 cm切口，用血管鉗鈍性分離肌層至腹膜后間隙。將自制氣囊導(dǎo)管置入腹膜后間隙。充氣約500 mL，維持3～5 min后排氣，取出氣囊。采用3孔法分別于腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上穿刺5 mm、10 mm Trocar，腋中線Trocar置入30度腹腔鏡。建立CO2氣腹擴(kuò)展腹膜后間隙，置入相應(yīng)器械。切開腎周筋膜，分離腎下極內(nèi)側(cè)，找到輸尿管。銳性分離輸尿管及輸尿管腎盂連接處。明確梗阻部位及梗阻原因。設(shè)計(jì)裁剪方案，于梗阻段上方腎盂外側(cè)壁全層預(yù)縫合4-0可吸收縫線，打結(jié)后剪斷其中一根縫線，距梗阻段下緣1～2 cm輸尿管外側(cè)壁(對(duì)應(yīng)上方腎盂外側(cè)壁預(yù)縫合處)，預(yù)縫合4-0可吸收縫線，打結(jié)后剪斷其中一根縫線。于預(yù)縫合腎盂外側(cè)壁的縫線下方切除狹窄段輸尿管后，根據(jù)擴(kuò)張腎盂的特點(diǎn)，裁剪多余的腎盂，于遠(yuǎn)端輸尿管外側(cè)縱行切開至此前預(yù)縫合輸尿管處。術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例患者血管異位于腹側(cè)，壓迫腎盂輸尿管交界處導(dǎo)致UPJO，將離斷后的腎盂、輸尿管移至異位血管腹側(cè)，將預(yù)縫合后分別保留的縫線打結(jié)，確保輸尿管無(wú)扭曲后，用4-0可吸收縫線全層連續(xù)縫合離斷后的輸尿管及腎盂后壁，連續(xù)縫合殘余的腎盂切口后置入雙J管，用5-0可吸收縫線間斷縫合吻合口前壁。吻合口旁留置血漿引流管，關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

11例手術(shù)均獲成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中證實(shí)原發(fā)管腔狹窄7例，動(dòng)力性梗阻3例，管腔外異位血管壓迫1例。手術(shù)時(shí)間95～195 min，平均(125.6±5.2)min；術(shù)中出血量20～70 mL，平均(45.5±5.3)mL。無(wú)周圍臟器損傷及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院6～9 d，平均(6.5±1.2)d。術(shù)后隨訪3～23個(gè)月， B超檢查提示腎積水消失6例，5例腎盂積水較術(shù)前減少7～20 mm；其中7例復(fù)查靜脈尿路造影無(wú)吻合口狹窄。

3 討 論

UPJO是導(dǎo)致腎積水的主要原因，多為先天性，少數(shù)為繼發(fā)性。導(dǎo)致UPJO的原因很多，確切病因尚不十分明確，大致可分為三類：管腔外壓迫、管腔內(nèi)狹窄、動(dòng)力性梗阻[1]。

治療UPJO常見的手術(shù)方式為非離斷與離斷性腎盂成形術(shù)。管腔外壓迫最常見原因來(lái)自腎動(dòng)脈主干或腹主動(dòng)脈供應(yīng)的腎下極的迷走血管或副動(dòng)脈，跨越腎盂輸尿管連接部使之受壓，這些血管往往較粗，以術(shù)中阻斷方式判斷其供血范圍往往不可靠，結(jié)扎后容易引起腎臟局部缺血進(jìn)而出現(xiàn)腎性高血壓，而且受壓的輸尿管局部往往伴隨發(fā)育不良或動(dòng)力學(xué)改變，在可能的情況下應(yīng)切除此段輸尿管行離斷性腎盂成形術(shù)[2]。管腔內(nèi)狹窄、動(dòng)力性梗阻兩種原因造成的UPJO，其病理基礎(chǔ)為壁層肌肉螺旋結(jié)構(gòu)的改變，阻礙了平滑肌細(xì)胞間的信息傳遞，導(dǎo)致蠕動(dòng)波通過(guò)受阻。非離斷腎盂成形術(shù)盡管擴(kuò)大了連接處的管腔，但未切除已發(fā)生病理改變的病變部位，因此效果欠佳。而離斷式腎盂成形術(shù)可同時(shí)切除病變段輸尿管，并對(duì)過(guò)度擴(kuò)張的腎盂進(jìn)行成形，腎盂成形后與輸尿管斜行端端吻合，恢復(fù)腎盂排空能力及腎盂輸尿管連接部蠕動(dòng)能力，手術(shù)成功率超過(guò)90%，而且適應(yīng)證廣、遠(yuǎn)期效果好，是治療腎盂輸尿管連接部狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。自1993年世界首例腹腔鏡腎盂成形術(shù)開展以來(lái)，越來(lái)越多的研究表明，腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)的遠(yuǎn)期效果、成功率與開放手術(shù)相當(dāng)，且手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快，有逐漸取代開放手術(shù)的趨勢(shì)[4]。

腹腔鏡手術(shù)可經(jīng)腹腔與經(jīng)腹膜后兩種途徑，國(guó)內(nèi)多采用經(jīng)腹膜后途徑。經(jīng)腹膜后入路稍加分離即可到達(dá)手術(shù)部位，可避開腹腔臟器、腎臟血管，對(duì)腹腔干擾少、為泌尿外科醫(yī)師所熟悉，利于快速暴露、游離腎盂輸尿管連接部[5]。此外，考慮到潛在的漏尿風(fēng)險(xiǎn)，腹膜后途徑可減少漏尿?qū)δc道的刺激及發(fā)生腹腔感染的機(jī)會(huì)，利于術(shù)后康復(fù)[6]。Qadri等[7]對(duì)比了腹腔入路及腹膜后入路，認(rèn)為腹膜后入路手術(shù)時(shí)間更短，解剖層次更少，內(nèi)臟損傷幾率更低，手術(shù)成功率相近。

腹腔鏡腎盂成形術(shù)技術(shù)難度較高，要求術(shù)者具有嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)及鏡下縫合、打結(jié)技術(shù)，術(shù)中腎盂的剪裁與輸尿管的準(zhǔn)確吻合是重點(diǎn)，也是難點(diǎn)，約一半以上的手術(shù)時(shí)間用于此環(huán)節(jié)[2]?？p合技術(shù)至關(guān)重要，熟練掌握腹腔鏡下縫合技術(shù)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。目前常用的腹腔鏡下腎盂離斷成形術(shù)是完全切除病變部位后，裁剪多余腎盂，于輸尿管外側(cè)剖開后吻合，存在以下問(wèn)題：(1)離斷后輸尿管的剖開部位不能確保是腎盂瓣下角所對(duì)應(yīng)的輸尿管外側(cè)壁，即吻合時(shí)可能存在輸尿管扭曲。(2)腹腔鏡下縫合較困難，尤其第一針，準(zhǔn)確縫合腎盂下角與輸尿管剖開處的最低點(diǎn)是手術(shù)的難點(diǎn)。為防止腎盂輸尿管吻合時(shí)可能出現(xiàn)輸尿管扭曲，張旭教授[8]將此裁剪技術(shù)加以改進(jìn)，由腎盂輸尿管外側(cè)不完全地切斷腎盂輸尿管連接部，保留內(nèi)側(cè)部分暫時(shí)相連，于病變部位下方剖開輸尿管外側(cè)壁后，將腎盂瓣下角與輸尿管剖開處的最低點(diǎn)作第一針縫合，再切除病變部位、裁剪腎盂。此方法避免了完全離斷后的輸尿管扭曲，但對(duì)于異位血管壓迫、不能切斷異位血管的患者，需將腎盂輸尿管的吻合口移至異位血管的另一側(cè)，這種方法卻不適用。因此設(shè)計(jì)一種裁剪方案能適于各種因素導(dǎo)致的UPJO，同時(shí)吻合時(shí)可有效避免輸尿管扭曲、確保第一針吻合的準(zhǔn)確性、降低第一針縫合的難度成為手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。我們將裁剪技術(shù)加以改進(jìn)，以2針預(yù)縫合解決上述問(wèn)題，具體方法如下：游離出擴(kuò)張腎盂、梗阻段、輸尿管上段后，明確“三點(diǎn)兩段”(圖1，A點(diǎn)：腎盂外側(cè)最低點(diǎn)；B點(diǎn)：梗阻段輸尿管外側(cè)最低點(diǎn)；C：輸尿管外側(cè)預(yù)計(jì)剖開的最低點(diǎn)；三點(diǎn)構(gòu)成的兩段：梗阻段：需切除部位，剖開段：輸尿管外側(cè)需剖開的輸尿管，長(zhǎng)1～1.5 cm)。操作規(guī)程：明確三點(diǎn)兩段后，于腎盂外側(cè)最低點(diǎn)(A點(diǎn))用5-0可吸收縫線全層縫合，打結(jié)后保留一根縫線，于其下方對(duì)應(yīng)輸尿管外側(cè)預(yù)計(jì)剖開最低點(diǎn)(C點(diǎn))全層縫合，打結(jié)后保留一根縫線，A點(diǎn)下方離斷腎盂輸尿管并行腎盂裁剪，于B點(diǎn)平面切除梗阻段輸尿管(圖2)，由B點(diǎn)縱行剖開輸尿管外側(cè)壁至C點(diǎn)，將A點(diǎn)、C點(diǎn)預(yù)縫合的縫線打結(jié)，完成第一針的吻合(圖3)。連續(xù)縫合吻合口后壁時(shí)，起始針在A、C點(diǎn)預(yù)第一針處再次縫合打結(jié)后再連續(xù)吻合后壁，這樣確保第一針吻合的可靠性(圖4)。接著縫合多余腎盂裂口，直接由吻合口向輸尿管內(nèi)留置雙J管后，間斷縫合前壁。

圖1 預(yù)縫合兩針，明確“三點(diǎn)兩段” 圖2 切除梗阻段，裁剪腎盂，剖開輸尿管 圖3 預(yù)縫合縫線打結(jié)，完成第一針吻合 圖4 連續(xù)縫合吻合口后壁

我們采取的改良裁剪技術(shù)與既往有所不同，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)術(shù)中預(yù)留縫線具有標(biāo)識(shí)作用，2針間的距離為病變輸尿管+輸尿管剖開的長(zhǎng)度(1～2 cm)，起到預(yù)設(shè)計(jì)作用。(2)于縱軸方向?qū)?yīng)處行2針預(yù)縫合，避免了完全離斷后裁剪、吻合時(shí)發(fā)生輸尿管扭曲，不僅在方向、距離上作到預(yù)設(shè)計(jì)，使此后的吻合尤其離斷后，腹腔鏡下由于視野丟失后的重新判斷變得更加容易，即使初學(xué)者也容易掌握。(3)此裁剪設(shè)計(jì)適于各種原因引起的UPJO，尤其異位血管管腔外壓迫而不能離斷異位血管，需將腎盂輸尿管離斷后移位再吻合時(shí)。(4)將保留的預(yù)縫合縫線打結(jié)確保第一針吻合位置上的準(zhǔn)確性，同時(shí)為確保第一針吻合的可靠性，我們的經(jīng)驗(yàn)是在連續(xù)縫合吻合口后壁時(shí)，起始針仍由預(yù)縫合縫線打結(jié)處開始。(5)預(yù)縫線標(biāo)記了裁剪范圍，降低了第一針的縫合困難，初學(xué)者也能較好掌握。雖然預(yù)縫合打結(jié)需要多花一點(diǎn)時(shí)間，但復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]，手術(shù)時(shí)間與其他單位初期開展離斷腎盂成形術(shù)相比，并未明顯增加。

此改良裁剪技術(shù)的目的是統(tǒng)一治療各種原因引起的UPJO的裁剪吻合步驟；簡(jiǎn)化裁剪難度，降低縫合難度，確保吻合的準(zhǔn)確性，減少漏尿可能；避免裁剪吻合過(guò)程發(fā)生輸尿管扭曲等問(wèn)題，尤其開展初期，具有縮短學(xué)習(xí)曲線的作用。我們開展11例此術(shù)式，手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯增加，術(shù)后無(wú)漏尿等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪無(wú)吻合口狹窄，證實(shí)此術(shù)式是實(shí)用、可行、安全的。