開平市中心醫(yī)院水口分院 曾江東

開平市中心醫(yī)院 司徒升，莫健文

患者女，65歲，因“右腹股溝可復(fù)性腫物3年”于2016年9月收入院?；颊?年前右腹股溝有一腫物突出，直徑3 cm，偶有腹部疼痛不適，平臥時(shí)可消失，無腹脹，近來腫物增大,至8 cm，平臥后腫物不消失。體格檢查：右側(cè)腹股溝韌帶偏內(nèi)下方可見一腫物約6 cm×10 cm大，圓形、邊界清、質(zhì)中、壓痛，平臥后按壓縮小，不能完全回納腹腔消失。外陰無異常。患者入院時(shí)無腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀。B超檢查考慮腹股溝疝，術(shù)前診斷：右股疝。行術(shù)前準(zhǔn)備，氣管內(nèi)麻醉下行經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)，術(shù)中見大網(wǎng)膜嵌頓于股環(huán)口，診斷右側(cè)難復(fù)性股疝，松解后行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)嘔吐三次，腹脹，有便意，未排便，查體腹脹，無壓痛，腹股溝稍腫脹，腸鳴音活躍，未聞及氣過水音，肌注甲氧氯普胺，靜推昂丹司瓊，通便、禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等保守治療處理，癥狀無好轉(zhuǎn)。超聲引導(dǎo)穿刺抽出淡血性積液20 mL，腹部平片示：腸梗阻(圖1)。腹部CT示：(1)右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后改變，復(fù)發(fā)可能性大；(2)腸梗阻(圖2)。術(shù)后第6天急診行腹腔鏡探查，術(shù)中見原腹膜縫合口內(nèi)側(cè)緣有一約4 cm長(zhǎng)腹膜裂孔(圖3～圖5)，約10 cm長(zhǎng)小腸由此處疝出，疝內(nèi)容物無缺血、壞死，疝內(nèi)約20 mL淡紅色血性液，回納小腸，吸凈積液，查補(bǔ)片無松動(dòng)移位，行腹腔鏡下裂孔縫合(圖6)。手術(shù)順利，患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪27個(gè)月，無腹痛及疝復(fù)發(fā)。

圖1 腹平片示腸梗 圖2 腹部CT示右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后內(nèi)疝改變

討 論 腹股溝疝是普通外科常見病、多發(fā)病，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)自1990年開展以來，具有“微創(chuàng)”、“無張力”的雙重特點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為無張力疝修補(bǔ)術(shù)的一個(gè)重要分支。隨著腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的廣泛開展，其術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道增多，主要包括術(shù)中血管損傷與出血，腸管、膀胱損傷；術(shù)后血清腫、復(fù)發(fā)、神經(jīng)感覺異常、感染及腸梗阻等[1]。疝術(shù)后導(dǎo)致腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%[2]，有報(bào)道稱，疝術(shù)后引起腸梗阻主要系腹膜關(guān)閉不全，補(bǔ)片外露后與腸管接觸，引起腸粘連、腸梗阻，補(bǔ)片侵蝕腸管引起腸瘺、腹腔感染等所致[3]。經(jīng)查文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道1例TAPP后腹內(nèi)疝致腸梗阻的病例[4]。

腹內(nèi)疝是腹腔內(nèi)臟器或組織離開原有位置進(jìn)入腹腔內(nèi)隱窩、凹陷或缺損，發(fā)病率為0.2%～0.9%，占急性小腸梗阻的0.5%～4.1%[5]。醫(yī)源性腹內(nèi)疝，主要原因?yàn)槭中g(shù)操作遺留腔隙、術(shù)后粘連。術(shù)后腹內(nèi)疝致腸梗阻的發(fā)生率較小，但病情兇險(xiǎn)，因腹內(nèi)疝臨床表現(xiàn)無特異性，多有急性或間歇性腸梗阻，容易延誤診斷、治療，導(dǎo)致腸壞死等嚴(yán)重后果[6]。

本例患者發(fā)生內(nèi)疝致腸梗阻的原因主要為術(shù)后患者反復(fù)嘔吐，腹壓增高，導(dǎo)致原小裂孔撐大，小腸進(jìn)入腹膜外形成內(nèi)疝，并進(jìn)一步形成腸梗阻。未排除其他可能：(1)腹膜縫合時(shí)針間距過寬，縫線打結(jié)過松，關(guān)閉不全，遺留漏洞；(2)術(shù)中分離腹膜時(shí)導(dǎo)致腹膜破損，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；(3)腹膜縫合時(shí)張力大或手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致腹膜水腫質(zhì)脆，術(shù)后患者咳嗽、嘔吐、排便排尿困難等動(dòng)作致腹壓增大，牽拉撕裂腹膜或腹膜縫合口。

我們體會(huì)：(1)臨床表現(xiàn)：本例患者臨床表現(xiàn)為腹脹嘔吐等腸梗阻癥狀，查體腹脹，無壓痛，腹股溝稍腫脹，腸鳴音活躍，無特異性臨床表現(xiàn)，經(jīng)保守治療無緩解。筆者認(rèn)為，腹部手術(shù)后腸梗阻的原因較多，其中腹內(nèi)疝致腸梗阻的幾率較小，如延誤診治，后果嚴(yán)重，因此建議腹部手術(shù)后腸梗阻應(yīng)常規(guī)排查腹內(nèi)疝的可能，盡早診斷發(fā)現(xiàn)，避免造成嚴(yán)重后果。(2)輔助檢查：本例患者通過急診行腹部平片、腹部CT大致明確病變情況。在診斷腹內(nèi)疝、急腹癥方面，腹部CT可提供有效的影像學(xué)診斷，如腹部CT顯示小腸有團(tuán)簇狀或走行異常、腸管受壓狹窄、腸壁增厚水腫等[7]提示腹內(nèi)疝可能。(3)治療：腹內(nèi)疝起病急，病情發(fā)展快，保守治療效果不佳，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，避免病情加重，從而發(fā)生腸絞窄、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)關(guān)鍵是疝內(nèi)容物的減壓、松解、回納，壞死嵌頓組織的處理及腹內(nèi)疝疝環(huán)的關(guān)閉。本例行腹腔鏡探查，未發(fā)現(xiàn)腸管壞死，予以回納、吸盡積液、縫合腹膜裂口，術(shù)后患者恢復(fù)良好。(4)文獻(xiàn)報(bào)道，腹股溝疝術(shù)后并發(fā)腸梗阻的處理多需行腸部分切除+網(wǎng)片取出術(shù)。本例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)內(nèi)疝及時(shí)，術(shù)中見腸管無損傷、壞死，僅腹膜外少量淡紅色積液，未見腹腔及內(nèi)疝疝囊有感染征像，疝補(bǔ)片無松動(dòng)及移位，因此未行腸部分切除及網(wǎng)片取出。

腹腔鏡探查的優(yōu)勢(shì)在于切口微小，術(shù)后切口并發(fā)癥少；探查腹腔全面、視野大，可同時(shí)診斷與治療；減少了粘連及梗阻等癥狀的再次發(fā)生；術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短。因此如果條件許可，可首選腹腔鏡探查、診治。術(shù)中盡可能開放法建立氣腹，以降低對(duì)腸管的損傷[8]。如果腸梗阻部位較低，腸管擴(kuò)張嚴(yán)重，不能獲得足夠的腹腔空間，或存在復(fù)雜、廣泛的致密粘連，鏡下操作較困難，不主張強(qiáng)行腹腔鏡手術(shù)。

由手術(shù)操作造成的腹內(nèi)疝完全可預(yù)防，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意關(guān)閉裂孔及腔隙，避免因張力縫合造成的撕裂，減少或消除引起腸粘連的相關(guān)因素及腹內(nèi)疝發(fā)生的基礎(chǔ)。TAPP因腹膜縫合時(shí)間長(zhǎng)，難度大，是初學(xué)者的技術(shù)難題，術(shù)前需進(jìn)行鏡下腹膜縫合的規(guī)范訓(xùn)練，手術(shù)時(shí)間可隨技術(shù)的日臻熟練而逐漸縮短，加之縫合材料的不斷改進(jìn)完善，關(guān)閉腹膜更完整。筆者體會(huì)：(1)腹膜縫合建議連續(xù)鎖邊縫合，針距、邊距均為0.5 cm。(2)關(guān)閉腹膜后需再次牽拉腹膜，如發(fā)現(xiàn)閉合不全處，應(yīng)及時(shí)間斷縫合或鉗夾、套扎。除縫合處，還應(yīng)檢查腹膜其他地方有無破損，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。(3)操作熟練，減少組織水腫，如操作時(shí)間長(zhǎng)，腹膜水腫質(zhì)脆，容易增加縫合張力，腹膜易撕裂。(4)止血徹底，減少血腫形成，避免增加術(shù)后腹膜張力。(5)避免腹膜張力過高，可上下充分分離腹膜。如疝囊較大，可采用陳雙教授的分離部分巨大疝囊并T形切開的方法[9]，將疝囊壁與腹膜縫合，這樣可彌補(bǔ)巨大疝疝環(huán)口處缺損的腹膜，也可充分降低縫合腹膜時(shí)的張力。(6)術(shù)后及時(shí)處理咳嗽、尿潴留、腹脹、嘔吐等臨床癥狀，認(rèn)真處理慢支肺氣腫、便秘等影響腹內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)疾病，術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)，腹帶壓迫手術(shù)區(qū)域，可有效避免縫合腹膜撕裂或腸管擠進(jìn)小的腹膜裂孔。術(shù)后密切注意患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、排便等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決。

腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)的優(yōu)勢(shì)是操作區(qū)位于腹膜前間隙內(nèi)，不進(jìn)入腹腔，可減少縫合關(guān)閉腹膜裂隙的步驟。如分離疝囊時(shí)腹膜損傷裂口過大，考慮TEP手術(shù)操作空間小，原操作空間修補(bǔ)腹膜裂口困難較大、時(shí)間較長(zhǎng)，建議先行TEP，再建立氣腹進(jìn)入腹腔內(nèi)連續(xù)縫合修補(bǔ)腹膜裂口，這樣可避免TEP術(shù)后形成內(nèi)疝。

綜上，TAPP術(shù)后內(nèi)疝致腸梗阻的發(fā)生率低，結(jié)合臨床癥狀、體征、腹部X線、腹部CT等，及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷、及早治療，可避免腸管絞窄、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)通過TAPP規(guī)范的培訓(xùn)與相應(yīng)的訓(xùn)練，完整關(guān)閉腹膜，減少腹膜縫合處張力，術(shù)后積極處理基礎(chǔ)病及并發(fā)癥。