李林祖　黃誠花　梁秀瓊　何海燕　呂波　嚴(yán)智先

【摘要】 目的：觀察對(duì)兒童重癥肺炎并呼吸衰竭患者實(shí)施早期持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）的臨床療效。方法：選取2015年1月-2018年1月本院收治的重癥肺炎并呼吸衰竭患兒40例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各20例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上早期聯(lián)合CPAP治療。比較兩組臨床治療效果、臨床癥狀緩解時(shí)間，治療前后的生命體征、血?dú)夥治鲋笜?biāo)及小兒危重癥評(píng)分（PCIS）。結(jié)果：觀察組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），臨床癥狀緩解時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）;治療后，觀察組生命體征、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、PCIS評(píng)分均較治療前改善，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)小兒重癥肺炎并呼吸衰竭患者實(shí)施早期CPAP治療，能夠有效改善患者血氧狀況，恢復(fù)、穩(wěn)定生命體征，明顯促進(jìn)臨床癥狀的恢復(fù)，且縮短了癥狀恢復(fù)的時(shí)間，具有理想的臨床療效及進(jìn)一步推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 小兒重癥肺炎; 呼吸衰竭; 早期; 持續(xù)氣道正壓通氣

【Abstract】Objective：To observe the clinical effect of early continuous positive airway pressure ventilation in children with severe pneumonia and respiratory failure.Method：A total of 40 children with severe pneumonia and respiratory failure admitted to our hospital from January 2015 to January 2018 were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，20 cases in each group.The control group received routine treatment，while observation group received early CPAP treatment.The clinical efficacy，remission time of clinical symptoms，vital signs，blood gas analysis index and pediatric critical illness score（PCIS）before and after treatment between two groups were compared.Result：The total effective rate in observation group was higher than that of control group（P<0.05），and the remission time of clinical symptoms was shorter than that of control group（P<0.05）.After treatment，the vital signs，blood gas analysis index and PCIS score of observation group were improved compared with those of before treatment，and observation group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Early CPAP treatment for children with severe pneumonia and respiratory failure can effectively improve the blood oxygen status，restore and stabilize vital signs，significantly promote the recovery of clinical symptoms，and shorten the recovery time of symptoms，it has ideal clinical efficacy and further promotion value.

【Key words】 Severe pneumonia in children; Respiratory failure; Early stage; Continuous positive airway pressure

First-authors address：Zhaoqing First Peoples Hospital，Zhaoqing 526020，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.08.009

肺炎通常由病毒、細(xì)菌或支原體等外界入侵物所導(dǎo)致，尤其好發(fā)于呼吸系統(tǒng)防御功能尚未發(fā)育完全的嬰幼兒，是兒科極為常見的多發(fā)性疾病。對(duì)于肺炎患兒，如不能及時(shí)有效的治療，常會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成重癥肺炎，并容易引起呼吸衰竭、心力衰竭等極嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。尤其并發(fā)呼吸衰竭最為常見，不僅會(huì)加重病情，造成呼吸功能障礙或嚴(yán)重的缺氧，更會(huì)嚴(yán)重威脅到患兒的生命安全。該病具有較高的發(fā)病率及致殘、致死率，有報(bào)道表明，小兒重癥肺炎的病死率可達(dá)20%～30%[2]。機(jī)械通氣是臨床上重要的輔助性通氣方法，常被用于呼吸障礙、氣流受限的呼吸道疾病，可以輔助改善通氣及缺氧癥狀。其中經(jīng)鼻氣道正壓通氣更是具有操作簡單方便、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，適合對(duì)年幼患者適用，是呼吸衰竭患兒的主要臨床救治措施。筆者對(duì)本院部分重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒實(shí)施早期持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療，對(duì)比其臨床療效情況及對(duì)血氧狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2018年1月本院收治的重癥肺炎并呼吸衰竭患兒40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)出咳嗽氣促、發(fā)熱發(fā)紺、呼吸困難等癥狀，聽診等臨床檢查結(jié)果符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)等輔助檢查均已證實(shí)確診[3];患兒年齡不超過6歲，出生時(shí)機(jī)體狀況正常，無先天器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺疾病患兒，有其他因素引起的呼吸衰竭患兒，全身性感染或炎癥反應(yīng)患兒，合并有心力衰竭等其他嚴(yán)重并發(fā)癥患兒等。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各20例。研究前患兒家屬均了解相關(guān)內(nèi)容，自愿簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法 兩組患兒入組后均實(shí)施常規(guī)治療，包括霧化吸入、化痰止咳、糾正水電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)支持等，并使用相應(yīng)抗生素、支氣管擴(kuò)張劑等藥物進(jìn)行基礎(chǔ)治療，同時(shí)注意維持呼吸道暢通、監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)等。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組使用常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧治療，設(shè)定氧流量7 L/min左右、氧氣濃度50%左右，具體視患兒病情而定;觀察組實(shí)施早期CPAP治療，使用CPAP給氧儀，將鼻導(dǎo)管與輔助呼吸機(jī)聯(lián)通，相關(guān)參數(shù)中設(shè)定氧流量為7 L/min左右、氧氣濃度50%左右、呼氣末正壓起始4～6 cm H2O、氣道峰壓10～20 cm H2O。對(duì)兩組治療期間進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，并在治療前及治療24 h后進(jìn)行血?dú)夥治黾爸委熜Чu(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組臨床治療效果及各臨床癥狀（肺部啰音、呼吸困難、心率增快）緩解及恢復(fù)正常時(shí)間，記錄治療前及治療后24 h兩組生命體征情況（心率、呼吸）及血?dú)夥治鲋笜?biāo)（PaO2、PaCO2、SaO2）水平，并進(jìn)行小兒危重癥評(píng)分（PCIS）評(píng)估，分?jǐn)?shù)越低病情越嚴(yán)重[4]。治療效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：顯效，重癥肺炎各臨床癥狀、體征均出現(xiàn)顯著改善，呼吸衰竭基本消失，生命體征恢復(fù)穩(wěn)定，PCIS評(píng)分>80分;有效，部分臨床癥狀、體征得到改善，呼吸衰竭明顯緩解，PCIS評(píng)分70～80分;無效，臨床癥狀及體征未見明顯改善、呼吸衰竭狀況無明顯緩解，PCIS評(píng)分<70分[5]?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男11例，女9例;年齡2個(gè)月～5歲，平均（1.68±0.43）歲;Ⅰ型呼吸衰竭14例、Ⅱ型呼吸衰竭6例。對(duì)照組男12例，女8例;年齡3個(gè)月～6歲，平均（1.81±0.62）歲;Ⅰ型呼吸衰竭15例，Ⅱ型呼吸衰竭5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效及癥狀緩解情況比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），肺部啰音消失、呼吸困難緩解及心率恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后臨床體征狀況比較 治療前，兩組心率、呼吸頻率、PCIS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組心率、呼吸頻率、PCIS評(píng)分均較治療前改善，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療前，兩組各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組PaO2、PaCO2、SaO2均較治療前改善，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

小兒肺炎是常見嬰幼兒呼吸道感染性疾病，約有10%未得到及時(shí)治療的肺炎患兒會(huì)發(fā)展成重癥肺炎，其炎性反應(yīng)進(jìn)一步加重，出現(xiàn)肺泡萎縮、肺不張，通氣、換氣功能障礙更為嚴(yán)重，容易并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[6-7]。這種感染性疾病發(fā)病快、病程進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)，且常會(huì)引起較嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥，是臨床常見小兒危急重癥之一，在兒科重癥監(jiān)護(hù)室中占有大部分比例，也是患兒致死的主要原因及危險(xiǎn)因素[8-10]。因此，選擇何種方式能夠及時(shí)緩解病情病癥，得到安全、有效的治療效果，成為該病臨床研究的主要方向。

以往臨床常規(guī)應(yīng)用鼻導(dǎo)管給氧支持治療，雖然能夠緩解缺氧狀況，但對(duì)呼吸功能并沒有較理想的促進(jìn)作用，無法有效改善肺氧合狀態(tài)，且不具有加濕加溫能力，其臨床應(yīng)用效果受到一定限制[11-12]。CPAP是新式的輔助呼吸支持治療方法，這種通氣方式不僅保持了鼻導(dǎo)管給氧無創(chuàng)、操作方便的特點(diǎn)，而且其可以輔助患者完全自主呼吸時(shí)應(yīng)用，能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的出現(xiàn)，并促進(jìn)肺功能的快速恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)這種給氧方式對(duì)低氧血癥的糾正效果超過常規(guī)給氧方式，以往常用于陣發(fā)性睡眠呼吸暫停綜合征等疾病，對(duì)重癥肺炎合并呼吸衰竭應(yīng)用較少[13-14]。

CPAP可以通過以下幾方面機(jī)制對(duì)肺部及呼吸系統(tǒng)形成作用：通過持續(xù)氣流形成氣道正壓通氣，將萎陷、閉塞肺泡重新疏通、擴(kuò)張，減少生理死腔及肺內(nèi)分流，有效增加終末呼氣肺容量、功能殘氣量及肺內(nèi)氣體容積，有利于氣體的交換及血氧的提高[15-17];降低氣道阻力，提高萎陷肺順應(yīng)性，使呼吸功隨之降低，肺內(nèi)液體滲出及肺泡表面活性物質(zhì)消耗均明顯減少;同時(shí)刺激Hering-Breuer膨脹反射以提高呼吸負(fù)荷功能，以促進(jìn)恢復(fù)規(guī)律性自主呼吸。

對(duì)于氣道受限、呼吸困難的患者，使用CPAP不僅能夠有效改善缺氧狀態(tài)、緩解呼吸困難，同時(shí)能夠有效促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)，有利于穩(wěn)定生命體征。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)呼吸衰竭患者使用CPAP可以有效改善動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平，同時(shí)能夠促進(jìn)心率、呼吸頻率的恢復(fù)[18-19]。因此，在小兒重癥肺炎早期實(shí)施CPAP有積極的作用，尤其對(duì)于病情較嚴(yán)重并發(fā)呼吸衰竭的患兒，不僅能夠及時(shí)緩解缺氧等臨床癥狀，亦可以盡早改善患兒的呼吸功能，促進(jìn)其肺功能的恢復(fù)，進(jìn)一步提高臨床療效。有報(bào)道表明，早期對(duì)小兒重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒開展CPAP治療，能夠改善缺氧狀況，緩解臨床癥狀，不僅提高了臨床療效，也有效地縮短了各癥狀緩解、恢復(fù)正常的時(shí)間，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），臨床癥狀緩解時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）;治療后，觀察組生命體征、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、PCIS評(píng)分均較治療前改善，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)小兒重癥肺炎并呼吸衰竭患者實(shí)施早期CPAP治療，能夠有效改善患者血氧狀況，恢復(fù)、穩(wěn)定生命體征，明顯促進(jìn)臨床癥狀的恢復(fù)，且縮短了癥狀恢復(fù)的時(shí)間，具有理想的臨床療效及進(jìn)一步推廣價(jià)值。但同時(shí)亦應(yīng)注意，CPAP治療會(huì)引起一些并發(fā)癥，包括口干、面部受壓、排痰障礙、腹脹等，但這些并發(fā)癥程度多較輕，經(jīng)過處理即能消失，因此在臨床應(yīng)用中需要加強(qiáng)治療期間護(hù)理，發(fā)現(xiàn)患者不適狀況及時(shí)予以相應(yīng)處理。

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（收稿日期：2018-09-05） （本文編輯：董悅）