張亞琴，陳明衛(wèi)，2*，王佑民，鄧大同，陳婷婷，楊芳，3

碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的重要原料之一，機體長期攝入過量碘或缺乏碘均可導(dǎo)致甲狀腺組織出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤、甲狀腺自身抗體滴度增高以及甲狀腺功能的改變［1］。甲狀腺自身抗體主要包括甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），是甲狀腺自身免疫的標(biāo)志。有研究表明，碘攝入過量會誘導(dǎo)抗甲狀腺抗體的產(chǎn)生［2］。既往流行病學(xué)調(diào)查和動物實驗研究均顯示：碘攝入過量與自身免疫甲狀腺疾?。ˋITD）的發(fā)生和甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生明顯相關(guān)，且減少碘攝入量會使自身免疫性甲狀腺炎（AIT）發(fā)病率下降［3-5］。合肥地區(qū)地處江淮分水嶺，既往屬于碘缺乏地區(qū)，在防治碘缺乏病過程中已經(jīng)歷了1994年全面食鹽加碘以及2012年下調(diào)食鹽加碘量兩個階段。最新的調(diào)查結(jié)果顯示，合肥市區(qū)8～10歲學(xué)齡兒童中仍普遍存在碘攝入過量問題［6］。本研究旨在調(diào)查目前合肥地區(qū)人群甲狀腺自身抗體特點及其影響因素，特別關(guān)注甲狀腺自身抗體與碘營養(yǎng)狀況之間的相關(guān)關(guān)系，以期為合肥地區(qū)AITD人群的臨床防治提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)“甲狀腺疾病和糖尿病全國調(diào)查（TIDE）”項目組制定的操作手冊，采用整群抽樣橫斷面調(diào)查方法，于2017年1—2月，選取合肥市包河區(qū)2 784例年齡＞18歲的常住居民（居住時間≥6個月）作為研究對象，包括常青街道居民（代表合肥市區(qū)）1 425例，大圩鎮(zhèn)居民（代表農(nóng)村）1 359例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)75 g口服葡萄糖耐量試驗（75 g-OGTT）診斷為糖耐量正常，未服用任何降糖藥物；患有脂代謝異常和高血壓，服用調(diào)脂、降壓藥物劑量至少穩(wěn)定3個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：有甲狀腺疾病史；近半年服用過含碘的藥物；近3個月內(nèi)接受過造影劑檢查；近1周進食高碘食物；妊娠期或哺乳期婦女；未完成問卷調(diào)查和靜脈血樣、尿樣的采集。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共剔除191例研究對象，最終納入2 593例研究對象。研究對象均知情同意。

1.2 分組 根據(jù)甲狀腺自身抗體結(jié)果（TPOAb陽性指 TPOAb＞34.0 U/L，TgAb 陽 性 指 TgAb＞50.0 U/L）， 將2 593例研究對象分為3組：TPOAb、TgAb雙陽性組（抗體+/+組）177例，TPOAb、TgAb任一陽性組（抗體+/-組）231例，TPOAb和TgAb雙陰性組（抗體-/-組）2 185例。

1.3 研究方法 促甲狀腺激素（TSH）、TPOAb、TgAb檢測采用電化學(xué)免疫熒光法（Cobas 601分析儀）；尿碘檢測采用Sandell-Kolthoff反應(yīng)為基礎(chǔ)的過硫酸銨方法測定（試劑盒購自中國疾病控制中心），以尿碘中位數(shù)（MUI）表示，依據(jù)國際組織推薦的人群尿碘狀況評定標(biāo)準(zhǔn)進行判定［7］，MUI＜100 μg/L為碘缺乏，100～199 μg/L為理想碘營養(yǎng)狀態(tài)（碘適宜狀態(tài)），200～299 μg/L為超足量，≥300 μg/L為碘過量。甲狀腺B超檢查由經(jīng)過培訓(xùn)的技師操作，使用統(tǒng)一型號的B超機（美國GE公司，型號為LOGIOα100，探頭分辨率7.5 Hz），記錄甲狀腺側(cè)葉及峽部的前后、上下、左右徑（mm），甲狀腺體積（TV）=0.479×甲狀腺每一側(cè)葉的長（mm）×甲狀腺每一側(cè)葉的寬（mm）×甲狀腺每一側(cè)葉的厚（mm），左右兩側(cè)葉體積與峽部體積之和為甲狀腺總體積。

收集研究對象性別、年齡，所有研究對象禁食10 h后于次日8：00～9：00測量身高、體質(zhì)量、計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、腰圍（WC）。在留取晨尿以及空腹靜脈血后，行75 g-OGTT，抽取服糖后2 h靜脈血，測定空腹血糖（FPG）以及餐后2 h血糖（2 h PG）。糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測采用高壓液相色譜法。

采用全自動生化分析儀（MODULE P800，瑞士羅氏公司）測定血糖血脂。其中血糖檢測采用葡萄糖氧化酶法，三酰甘油（TG）和總膽固醇（TCHO）檢測采用酶法，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）檢測采用直接法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2013進行數(shù)據(jù)匯總，應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布計量資料以〔M（P25，P75）〕表示，3組間比較采用Wilcoxon檢驗，Bonfferoni法校正α后（α'），再用Mann-WhitneyU檢驗進一步進行兩兩比較；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析了解甲狀腺自身抗體與尿碘水平及其他因素的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺自身抗體陽性率及尿碘情況 2 593例研究對象中，TPOAb單陽性者248例（9.6%），TgAb單陽性者307例（11.8%），TPOAb及TgAb雙陽性者177例（6.8%），TPOAb或TgAb任一陽性者231例（8.9%），TPOAb及TgAb雙陰性者2 185例（84.3%）。MUI為10.07～1 932.33 μg/L，中 位 數(shù) 為 208.59 μg/L；MUI＜100 μg/L 的 尿 樣 占 11.0%（284/2 593），100～199 μg/L的尿樣占36.0%（935/2593），200～299 μg/L及 ≥ 300 μg/L的 尿 樣 分 別 占 26.3%（682/2 593）和26.7%（692/2 593）。

2.2 不同性別、年齡甲狀腺自身抗體陽性率比較 女性TPOAb、TgAb的陽性率均高于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；＜60歲和≥60歲TPOAb和TGAb的陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 3組觀察指標(biāo)比較 3組性別、年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué) 意 義（P＜0.001）；3組 BMI、SBP、DBP、WC、FPG、2 hPG、HbA1c、TCHO、HDL-C、LDL-C、TG比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。抗體+/+組、抗體+/-組女性比例高于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=41.243，P＜0.001；χ2=49.622，P＜0.001）；抗體-/-組女性比例低于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.043，P=0.002）；抗體+/-組年齡高于抗體-/-組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-3.182，P=0.001，見表2）。

2.4 3組TSH、MUI、TV比較 3組TSH、TV比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；3組MUI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？贵w+/+組TSH、TV大于抗體+/-組、抗體-/-組，抗體+/-組TSH、TV大于抗體-/-組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.5 甲狀腺自身抗體多因素Logistic回歸分析 以甲狀腺自身抗體為因變量（賦值：抗體+/+=1，抗體+/-=2，抗體-/-=3），以性別（男=0，女=1）、年齡（連續(xù)變量）、TSH（連續(xù)變量）、MUI（連續(xù)變量）、TV（連續(xù)變量）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、TSH、TV是甲狀腺自身抗體的影響因素（P＜0.05，見表4）。

表1 不同性別、年齡甲狀腺自身抗體陽性率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the prevalence of positive thyroid autoantibodies in adult participants by sex and age

表2 3組部分觀察指標(biāo)比較Table 2 Comparison of part of observation indicators of three groups

表3 3組TSH、MUI和TV比較〔M（P25，P75）〕Table 3 Comparison of thyroid-stimulating hormone，urinary iodine iodine，and thyroid volume of 3 groups

表4 影響甲狀腺自身抗體陽性的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors for positive thyroid autoantibodies

3 討論

自1994年起，我國立法推行普遍食鹽碘化以防治碘缺乏病（IDD），至今歷時23年，IDD得到了有效控制［8］。但隨著研究的進展，碘攝入過量對健康的危害和影響也逐漸顯現(xiàn)出來，引起社會的廣泛關(guān)注。2011年我國發(fā)布了食品安全國家標(biāo)準(zhǔn)《GB26878-2011食用碘鹽含量》，授權(quán)各省根據(jù)人群實際碘營養(yǎng)水平，選定適合本地的食用碘鹽含量平均水平［9］。2012-03-15，綜合相關(guān)專家意見，安徽省開始實施新碘鹽政策，將食用碘鹽含量標(biāo)準(zhǔn)從（35±15）mg/kg下調(diào)為25 mg/kg（±30%）。MUI是評價人群碘營養(yǎng)水平的主要指標(biāo)，WHO提出的兒童及成人理想的MUI范圍為100～200 μg/L。國內(nèi)前瞻性研究結(jié)果顯示，碘超足量和碘過量可導(dǎo)致AITD發(fā)病率分別增加4.4倍和5.5倍，亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)病率分別增加11.3倍和12.6倍［10］。單忠艷等［11］研究也表明碘超足量和碘過量地區(qū)甲狀腺功能減低癥和AIT的患病率明顯增加。目前臨床多通過檢測血清中的TPOAb和TgAb診斷AIT。流行病學(xué)資料顯示，絕大多數(shù)甲狀腺自身抗體陽性人群的甲狀腺功能是正常的［12］。由于AIT的發(fā)病與碘營養(yǎng)狀態(tài)具有明顯的地域特點，因此調(diào)查目前合肥地區(qū)人群中甲狀腺自身抗體陽性影響因素，特別與碘營養(yǎng)狀況之間的相關(guān)關(guān)系，將有助于為本地區(qū)AIT人群臨床防治提供指導(dǎo)，初步了解該類人群是否需要進一步限制碘的攝入量。

本研究結(jié)果顯示，合肥地區(qū)18歲以上成人中MUI為208.59 μg/L，碘適宜狀態(tài)人群約為36.0%，而碘超足量及碘過量人群分別占26.3%和26.7%，提示安徽省實施新碘鹽政策5年來，合肥地區(qū)成人中仍普遍存在碘攝入過量問題；TPOAb和/或TgAb陽性總檢出率為29.4%，其中TPOAb 和TgAb單一陽性率分別為9.6%和11.8%。目前尚缺乏實施新碘鹽政策對合肥地區(qū)人群中甲狀腺自身抗體陽性率變化的前瞻性隊列隨訪資料。一項基于2010年中國東部和中部地區(qū)的10個城市的調(diào)查結(jié)果顯示，人群中平均的MUI為205 μg/L，甲狀腺自身抗體TPOAb 和TgAb陽性率分別為11.5% 和12.0%［13］。本調(diào)查MUI及甲狀腺自身抗體陽性結(jié)果與上述研究基本一致。提示在碘營養(yǎng)狀態(tài)相似的地區(qū)人群中，甲狀腺自身抗體陽性率大體近似。

眾所周知，甲狀腺激素可影響人體的脂質(zhì)、血壓及葡萄糖代謝。既往研究表明，甲狀腺功能障礙尤其是臨床/亞臨床甲狀腺功能減退癥的患者中，代謝綜合征發(fā)病率顯著高于正常受試者［14］。但也有研究發(fā)現(xiàn)，除了WC之外，并未發(fā)現(xiàn)代謝綜合征其他組分和甲狀腺功能障礙之間有相關(guān)關(guān)系［15-16］。TAMER等［17］認(rèn)為甲狀腺自身免疫狀態(tài)對血脂和腹型肥胖的形成有一定影響，且該效應(yīng)不依賴于血液中甲狀腺激素水平的變化，甚至有國內(nèi)學(xué)者提出TPOAb、TgAb的顯著升高是代謝綜合征高發(fā)的標(biāo)識［18］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同甲狀腺抗體陽性組間BMI、血壓、WC、血脂及血糖均無統(tǒng)計學(xué)差異。SIEMINSKA等［19］將甲狀腺功能正常的女性分為甲狀腺自身抗體陽性組和甲狀腺自身抗體陰性組進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間代謝綜合征的患病率相似（48.68%比46.15%），且 BMI、WC、腰臀比（WHR）、血脂、血糖、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、游離甲狀腺素、收縮壓、舒張壓均無統(tǒng)計學(xué)差異。

SUNDICK等［2］曾報道，碘攝入量與甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生相關(guān)。而在本次調(diào)查中，抗體+/+組、抗體+/-組及抗體-/-組之間尿碘MUI并無統(tǒng)計學(xué)差異，多因素Logistic回歸分析亦顯示，尿碘水平與甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生沒有明顯相關(guān)性，表明合肥地區(qū)人群目前的碘營養(yǎng)狀態(tài)與甲狀腺自身抗體陽性狀態(tài)沒有顯著相關(guān)關(guān)系，這與國內(nèi)王新玲等［20］的報道相似。MOULOPOULOS等［21］發(fā)現(xiàn)，MUI在 200～500 μg/L 時，穩(wěn)定的碘攝入量不會引起AIT發(fā)病率增加。合肥地區(qū)人群碘攝入量大多在此范圍，這也可以部分解釋本研究中MUI與甲狀腺自身抗體陽性缺乏相關(guān)性。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，女性甲狀腺自身抗體陽性率顯著高于男性，與其他學(xué)者研究結(jié)果相似［1］。可能與女性性激素的周期性變化、女性對自身免疫性疾病的易感性及對細(xì)胞免疫和體液免疫均存在較高的應(yīng)答反應(yīng)有關(guān)［22-23］。

本研究結(jié)果還顯示，抗體+/+組的TSH水平、甲狀腺體積均顯著大于抗體-/-組，同時抗體+/+組TSH、TV也均大于抗體+/-組。多因素Logistic回歸分析表明，TSH水平、TV與甲狀腺自身抗體之間存在密切相關(guān)關(guān)系。在AIT中，甲狀腺自身抗體通過免疫介導(dǎo)機制引起甲狀腺細(xì)胞的破壞，甲狀腺功能受損，三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素水平降低，經(jīng)負(fù)反饋刺激TSH升高，繼而刺激甲狀腺細(xì)胞增生，導(dǎo)致甲狀腺腫大。

本研究還發(fā)現(xiàn)，盡管抗體+/-組年齡高于抗體-/-組，但抗體+/+組年齡與抗體-/-組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。多因素Logistic回歸分析結(jié)果也顯示年齡與甲狀腺自身抗體沒有明顯相關(guān)性，提示年齡可能不是甲狀腺自身抗體陽性的影響因素。李玉姝等［12］發(fā)現(xiàn)，即使是甲狀腺功能正常者，一旦TPOAb和/或TgAb陽性，其抗體多會持續(xù)存在，陽性維持率達79.35%和73.46%，特別是抗體濃度越高其自發(fā)消失的可能性越小。這也提示甲狀腺自身抗體產(chǎn)生的風(fēng)險可能并不會隨著年齡的變化而變化，而主要與自身免疫損傷有關(guān)。

總之，合肥地區(qū)成人中MUI為208.59 μg/L，普遍存在碘攝入過量問題。該地區(qū)人群甲狀腺自身抗體陽性的檢出率達29.4%，TPOAb和TgAb單一陽性率分別為9.6%和11.8%。女性TPOAb、TGAb的陽性率高于男性，并且性別、TSH水平、TV均為甲狀腺自身抗體的影響因素，尿碘水平與甲狀腺自身抗體產(chǎn)生沒有明顯的相關(guān)性。由于本研究僅為橫斷面調(diào)查，難以明確進一步限制碘鹽攝入會對甲狀腺自身抗體陽性產(chǎn)生何種影響。期待在后續(xù)研究中，完善甲狀腺激素的檢測，進行長期隨訪，進一步探討甲狀腺抗體、尿碘與甲狀腺激素之間的關(guān)系。本調(diào)查結(jié)果將為未來在安徽省開展更大規(guī)模的相關(guān)調(diào)查研究提供參考。

作者貢獻：張亞琴進行研究設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；陳婷婷、楊芳進行資料收集和整理；陳明衛(wèi)、王佑民、鄧大同進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。