李發(fā)東，孟剛，趙永勝，郭鑫，楊新成，潘有龍，王曉樂

(新疆昌吉州中醫(yī)醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科，新疆 昌吉 831100)

人工全膝關(guān)節(jié)置換是近幾十年來臨床治療重度骨關(guān)節(jié)炎最為常用的手術(shù)方式，而人工單髁膝關(guān)節(jié)置換在臨床應(yīng)用則一波三折，由于早期假體設(shè)計的缺陷和手術(shù)技術(shù)、手術(shù)工具的不成熟，臨床效果并不盡人意，臨床醫(yī)生一度將其認(rèn)為是治療單間室骨關(guān)節(jié)炎的過度性治療，直到1998年第三代牛津單髁問世，用于內(nèi)側(cè)間室置換，增加了假體型號，臨床應(yīng)用及隨訪取得了同全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相同的遠(yuǎn)期效果[1]，據(jù)來自牛津的Murray等[2]最新的臨床總結(jié)，利用微創(chuàng)技術(shù)，使用第3代牛津單髁膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)總共6 000多個病例，平均10年隨訪的生存率達(dá)到95%，因此，近年來臨床醫(yī)生對單髁置換有了全新的認(rèn)識，目前單髁置換已經(jīng)更廣泛的應(yīng)用于臨床，新疆昌吉州中醫(yī)醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科2014年1月至2017年12月收治的膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者行單髁置換或全膝置換的近期療效進(jìn)行分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)預(yù)初實(shí)驗(yàn)，按照兩個樣本均數(shù)比較樣本量計算，本實(shí)驗(yàn)所需實(shí)際樣本數(shù)不少于50例，隨機(jī)將我們收治的50例診斷膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者，用SAS統(tǒng)計分析系統(tǒng)PROCPLAN過程語句，給定種子數(shù)，生成隨機(jī)數(shù)字表，由與本試驗(yàn)無關(guān)的專人控制分配方案，經(jīng)調(diào)整后，按隨機(jī)數(shù)字表將對應(yīng)的分組代碼裝入信封，臨床醫(yī)生按順序號依次納入受試者時拆開信封，按里面的分組代碼，受試者分別進(jìn)入不同組別，治療組25例，其中男性9例，女性16例；年齡59～80歲，平均年齡(63±6.5)歲。對照組25例，其中男性12例，女性13例；年齡59～78歲，平均年齡(61±8.2)歲，兩組患者在年齡、性別方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) a)單間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者，平時活動時疼痛，經(jīng)保守治療臨床效果不明顯者；b)經(jīng)影像學(xué)檢查均為單間室病變，另一間室輕度病變或者正常，臨床癥狀表現(xiàn)不明顯者；c)年齡>55歲，患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶和前、后交叉韌帶均完好，且膝關(guān)節(jié)功能良好者；d)短期內(nèi)無感染性疾病，無手術(shù)禁忌證，無精神類疾病者；e)特發(fā)性股骨髁骨壞死。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) a)前交叉韌帶功能受損；b)關(guān)節(jié)外畸形大于10°，屈曲畸形大于15°，內(nèi)翻畸形>15°；c)以往有膝關(guān)節(jié)周圍骨折或截骨矯形術(shù)史；d)炎性關(guān)節(jié)病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、色素絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、假痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等；e)膝關(guān)節(jié)骨性融合、僵直膝及嚴(yán)重畸形骨關(guān)節(jié)炎。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 治療組 單髁置換患者采用Oxford活動平臺內(nèi)側(cè)單髁假體，患者平臥屈膝固定，腰硬聯(lián)合麻醉起效后，大腿上部用電動氣囊止血帶止血，在髕骨旁內(nèi)側(cè)入路，切口長度8～10 cm，切開皮膚組織和關(guān)節(jié)囊，分別牽開髕骨和內(nèi)層關(guān)節(jié)囊，無需外翻髕骨，檢查患者前后交叉韌帶是否完整、內(nèi)外側(cè)間室退變程度。選取符合膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)要求的患者，將髕骨周圍、內(nèi)側(cè)股骨髁和脛骨增生的骨贅適當(dāng)切除，同時切除內(nèi)側(cè)半月板，確定假體大小，定位后分別行脛骨平臺及股骨截骨，調(diào)整屈伸間隙，測試合適的墊片厚度，術(shù)中注意保護(hù)前后交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶，最后沖洗關(guān)節(jié)，安裝假體及襯墊，檢查活動良好，沖洗后放置引流管、逐層縫合切口，無菌棉墊加壓包扎。

1.4.2 對照組 選用仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉起效后，大腿上部用電動氣囊止血帶止血，取髕旁內(nèi)側(cè)切口長13～15 cm，依次切開皮膚、皮下組織及關(guān)節(jié)囊，切除髕周增生骨贅，切除關(guān)節(jié)內(nèi)增生的炎性滑膜及髕前多余脂肪墊，髕骨翻向外側(cè)，膝關(guān)節(jié)屈曲，切除半月板與前交叉韌帶，咬除股骨遠(yuǎn)端、脛骨平臺周圍骨贅，依次行股骨、脛骨平臺截骨，清除關(guān)節(jié)囊后方增生骨贅，假體試模調(diào)試關(guān)節(jié)屈伸間隙，適當(dāng)做軟組織平衡，沖洗關(guān)節(jié)，安裝假體，再次屈伸膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，再次沖洗后放置引流管，逐層縫合，無菌棉墊加壓包扎。

1.5 術(shù)后治療及康復(fù) 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)間斷冷敷2～3 d，術(shù)后第1天拔出引流管，開始使用助行器下床活動，同時指導(dǎo)患者開始主動、被動相結(jié)合進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，根據(jù)抽血復(fù)查結(jié)果和切口換藥情況使用抗生素3～5 d，利伐沙班口服抗凝至少2周，出院后1個月、3個月、6個月、1年在專科門診復(fù)查，以后每年復(fù)查1次。

1.6 效果評價指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后末次隨訪膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(American knee society score，KSS)及膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)的變化。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后隨訪KSS評分方面組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，自身前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能明顯改善(見表1)；VAS評分兩組患者術(shù)后組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組術(shù)后疼痛緩解略優(yōu)于對照組，自身前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后兩組患者疼痛均明顯改善(見表2)；兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組術(shù)后活動度優(yōu)于對照組，自身前后比較治療組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度改善明顯(P<0.05)，而對照組自身前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，關(guān)節(jié)活動度與術(shù)前基本相當(dāng)(見表3)。兩組患者術(shù)后均無感染、血栓、假體松動等不良事件發(fā)生，治療組1例患者術(shù)后6月出現(xiàn)聚乙烯墊片脫位，考慮骨贅撞擊所致，更換墊片并清除骨贅后恢復(fù)正常。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后kSS評分比較分)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較分)

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ROM評分比較

典型病例一為60歲女性患者，以“右膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛伴活動受限3年余”為主訴收住入院，入院檢查評估后診斷為“右膝骨關(guān)節(jié)炎”，以內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎為主，行單髁置換術(shù)。術(shù)前患者KSS評分55分，隨訪1年后KSS評分89分；術(shù)前VAS評分8分，術(shù)后VAS評分1分；關(guān)節(jié)活動度術(shù)前122°，術(shù)后140°。單髁置換術(shù)后KSS評分、VAS評分、關(guān)節(jié)活動度均較術(shù)前明顯改善(見圖1～2)。典型病例二為73歲男性患者，以“左膝關(guān)節(jié)疼痛5年余，加重5個月”為主訴收住入院，入院檢查后診斷為“左膝骨關(guān)節(jié)炎”，以內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎為主，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前患者KSS評分51分，隨訪5個月后KSS評分81分；術(shù)前VAS評分7分，術(shù)后VAS評分2分；關(guān)節(jié)活動度術(shù)前120°，術(shù)后125°。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后KSS評分、VAS評分、關(guān)節(jié)活動度均較術(shù)前有明顯改善(見圖3～4)。

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療已經(jīng)被越來越多的骨科醫(yī)生所接受，隨著膝骨關(guān)節(jié)炎患者數(shù)量的增加和治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎的理念及方法也在不斷變化，尤其是需要手術(shù)的患者，中晚期單間室膝骨關(guān)節(jié)炎主要采用脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)、膝關(guān)節(jié)單踝置換術(shù)(unicompartmental knee orthroplasty，UKA)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)治療，根據(jù)患者情況，提出個性化治療，要兼顧疼痛的緩解和功能的保護(hù)，還要考慮

圖1 術(shù)前X線片示內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，后髁無明顯磨損 圖2 單髁置換術(shù)后X線片示關(guān)節(jié)間隙對稱

圖3 術(shù)前X線片示內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，髕股關(guān)節(jié)退變 圖4 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片示關(guān)節(jié)間隙對稱

假體的生存率和患者滿意度，選擇出真正適合患者的治療方法。UKA曾經(jīng)一度被大多數(shù)臨床醫(yī)生放棄，主要是因?yàn)樾g(shù)后臨床效果不理想，擔(dān)心短期內(nèi)對側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展后需行全膝關(guān)節(jié)置換，但一些長期隨訪的報道顯示發(fā)生率并不高[1]，Rachha等[3]隨訪74例Miller-Calante固定平臺UKA術(shù)后10年以上的結(jié)果，僅2例因?qū)?cè)間室關(guān)節(jié)炎進(jìn)展分別在術(shù)后12年、13年做了翻修手術(shù)，黃迅悟等[4]報道了85例UKA，術(shù)后平均隨訪5年，X線片上對側(cè)間室并未見到明顯的骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，臨床隨訪效果已被肯定，作者認(rèn)為除了假體設(shè)計更新及手術(shù)器械、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)等客觀因素外，單髁置換后內(nèi)側(cè)假體的支撐作用較原來更強(qiáng)，也是減緩?fù)鈧?cè)間室退變的一個重要因素。

UKA在假體費(fèi)用上對TKA并沒有明顯優(yōu)勢，為什么在TKA20年隨訪效果得到充分認(rèn)可的情況下，還有醫(yī)生推廣UKA呢？因?yàn)樵谂R床隨訪過程中發(fā)現(xiàn)在最好膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)專家的手中也有20%左右的患者對TKA術(shù)后的效果并不滿意，這種滿意度主要來自患者對置換后更高的運(yùn)動要求，章軍輝等[5]研究認(rèn)為TKA在臨床是一種安全性高，技術(shù)成熟的手術(shù)，但其創(chuàng)傷大，對膝關(guān)節(jié)正常間室也會造成破壞，擴(kuò)大了原本只局限性的病變組織，且術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、假體松動、感染等并發(fā)癥，而單髁置換對適應(yīng)證明確的患者則有更多優(yōu)勢；郭瑞峰、陳世琳等[6-7]認(rèn)為相對于TKA，UKA創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，更加有助于患者的功能康復(fù)，這種觀念逐漸被大多數(shù)醫(yī)師所認(rèn)可。當(dāng)然，要取得好的療效，就要選擇適應(yīng)證明確的患者，單髁置換的局限性也在于它主要適用于內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，而內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎也是膝關(guān)節(jié)三個間室中發(fā)病率最高的，胡運(yùn)生等[8]研究認(rèn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室、髕骨間室中內(nèi)側(cè)間室及髕骨兩個間室關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高達(dá)99%，原本認(rèn)為內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)炎合并存在膝前痛的髕股間室關(guān)節(jié)炎患者是單髁置換的手術(shù)禁忌證[9]，但近年來何川等[10]研究認(rèn)為術(shù)前放射學(xué)發(fā)現(xiàn)的髕股關(guān)節(jié)退變和術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損均不能作為Oxford內(nèi)側(cè)單髁置換的反指證。Munk等[11]研究發(fā)現(xiàn)30%患者術(shù)前有膝前痛，術(shù)后1年膝前痛消失并且Oxford膝關(guān)節(jié)評分與術(shù)前無膝前痛患者沒有統(tǒng)計學(xué)差異，因此單髁置換有了更為廣泛的適應(yīng)證，郭萬首[12]認(rèn)為只要符合前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，存在明顯疼痛和“骨對骨”的證據(jù)，可以忽略年齡、活動水平、軟骨鈣質(zhì)沉著病以及術(shù)前的疼痛部位和肥胖等因素。

經(jīng)過幾十年的發(fā)展，目前全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)較單髁置換手術(shù)更為成熟，推廣更好，因全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的穩(wěn)定性及臨床效果更早為臨床醫(yī)生所認(rèn)可，而單髁因假體設(shè)計缺陷、手術(shù)技術(shù)要求高難以推廣。手術(shù)技術(shù)也是決定術(shù)后效果的關(guān)鍵因素，假體放置位置不佳可能導(dǎo)致假體有效接觸面降低，內(nèi)側(cè)松解程度、截骨量、假體大小選擇及放置位置等因素可能導(dǎo)致下肢力線不良，導(dǎo)致假體磨損、松動和對側(cè)間室的加速退變，骨贅及骨水泥清理不到位容易發(fā)生術(shù)后半月板撞擊而導(dǎo)致半月板脫位，最終導(dǎo)致手術(shù)不滿意甚至失敗。目前使用的單髁假體在三代牛津膝的基礎(chǔ)上增加了假體的穩(wěn)定性和表面光滑度，改進(jìn)了聚乙烯襯墊使之更加耐磨，改善了植入器械使假體植入更加方便，手術(shù)方法也有所改進(jìn)，為單髁置換推廣提供了便利，為更好開展單髁置換，證明單髁置換的臨床效果，本次實(shí)驗(yàn)觀察兩組患者術(shù)后治療效果，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)納入，結(jié)果總體療效滿意，術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛均明顯改善，對照組術(shù)后關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前無明顯改善主要是由于術(shù)前病例選擇患者膝關(guān)節(jié)功能相對較好，全膝置換術(shù)后鍛煉要達(dá)到更好的度數(shù)則相對困難；治療組手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明UKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動度改善更好。UKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動度及疼痛VAS評分早期效果優(yōu)于TKA，這與早期UKA患者手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)更快有關(guān)，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪，Sawalha等[13]報道也認(rèn)為單髁置換較全膝置換術(shù)后功能更好，滿意度更高。

單髁置換及全膝置換均是治療內(nèi)側(cè)中晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的有效手段，作為全膝置換手術(shù)的補(bǔ)充手術(shù)方案，對于內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎選擇單髁置換則更為合理，因此針對有病損的內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎，UKA彌補(bǔ)了TKA治療的不足，對未發(fā)生病損或者病損較輕的間室影響不大，保留了膝關(guān)節(jié)本體感覺，提高了患者對術(shù)后運(yùn)動的滿意程度，手術(shù)更微創(chuàng)，是治療膝骨關(guān)節(jié)炎不可或缺的部分，相對全膝關(guān)節(jié)置換，單髁置換患者則更容易接受，其保留了自身骨量，即使單髁失敗后期翻修也相對容易，臨床值得推廣。