張磊，肖繼龍，孔德明，銀曉永，劉曉寧

(冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院邯鄲院區(qū)，河北 邯鄲 056004)

第5跖骨基底部骨折通常由踝關(guān)節(jié)的急劇過度跖屈內(nèi)翻引起，其占跖骨骨折的近60%[1]，特別是第5跖骨的基底部I區(qū)為最常見的骨折部位。由于第5跖骨位于中前足的外緣，所以它是足弓的重要部分。因此，如果第5跖骨基部的骨折沒有得到很好的治療，則可能引起足底部負(fù)重分布的變化，而進(jìn)一步導(dǎo)致患足的運(yùn)動(dòng)能力下降。自2013年1月至2017年12月，我們對46例第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折患者分別采用帶線錨釘縫合固定術(shù)和Herbert釘內(nèi)固定術(shù)治療，并對兩種手術(shù)方法進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共46例，男21例，女25例；年齡17～58歲，平均為(37.9±5.1)歲。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～7 d，平均(3.2±1.8)d。入組病例均為閉合性第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折，受傷機(jī)制是由腳踝扭傷所致。排除患有感染性疾病、嚴(yán)重全身慢性疾病以及較重骨質(zhì)疏松癥患者。根據(jù)內(nèi)固定方式不同將46例患者分為兩組，帶線錨釘組24例，男11例，女13例，平均年齡(37.4±4.6)歲；Herbert釘組22例，男10例，女12例，平均年齡(36.8±5.5)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組病例所有手術(shù)均由同一手術(shù)小組成員共同完成，不存在技術(shù)水平上的差異。

1.2 手術(shù)方法 a)帶線錨釘組：一般采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉生效后，患者取對側(cè)臥位，以便于術(shù)中操作，下肢止血帶加壓70 kPa。在第5跖骨基底部掌側(cè)和背側(cè)皮膚顏色交界處取縱行切口，長3 cm左右，切開皮膚和皮下組織，止血，并保護(hù)位于足外側(cè)的腓腸神經(jīng)的末端分支。暴露第5跖骨基底部骨折斷端，并尋找腓骨短肌腱附著點(diǎn)。于骨折斷端以遠(yuǎn)0.5 cm處垂直第5跖骨外側(cè)骨皮質(zhì)擰入1枚3.5 mm帶線錨釘，最佳進(jìn)釘深度為釘尾留1個(gè)螺紋長度在皮質(zhì)外即可，清理血凝塊，直視下復(fù)位骨折斷端直至對位滿意后，用布巾鉗夾持維持復(fù)位。在撕脫骨塊的腓骨短肌止點(diǎn)以及跖腱膜的外側(cè)束止點(diǎn)上通過編織縫合將撕脫骨塊牢固地綁定至原位，直視下被動(dòng)活動(dòng)患足觀察骨折有無異?；顒?dòng)，C型臂透視骨折復(fù)位情況，帶線錨釘位置滿意后沖洗縫合切口。b)Herbert釘組：麻醉、體位和骨折顯露過程與錨釘組相同。清除斷端嵌插的軟組織和血凝塊，直視下復(fù)位，巾鉗夾持維持復(fù)位。自第5跖骨基底頭部穿入Herbert釘導(dǎo)針，C型臂透視顯示骨折斷端及導(dǎo)針位置良好后選擇合適長度的Herbert釘擰入，退出導(dǎo)針，再次透視檢查骨折復(fù)位情況，沖洗縫合切口。兩組均記錄所有病例的手術(shù)時(shí)間(從開始切口到縫合切口的時(shí)間)、術(shù)中出血量、透視次數(shù)。

1.3 術(shù)后處理 本研究中病例均為無菌性手術(shù)，一類切口，術(shù)后無需應(yīng)用抗菌素，術(shù)后予以抬高患足，靜點(diǎn)20%甘露醇消腫治療3d。無需輔助外固定，術(shù)后當(dāng)天即可在非負(fù)重的情況下開始踝關(guān)節(jié)和各個(gè)足趾關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后2周切口拆線，術(shù)后6～8周第1次復(fù)診行X線檢查，根據(jù)骨折愈合情況判斷患足是否可以負(fù)重以及負(fù)重的力度，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和18個(gè)月時(shí)來院復(fù)查并行X線檢查了解骨折恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn) 對比研究兩組病例手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、負(fù)重時(shí)間、骨愈合時(shí)間、骨折移位例數(shù)、Maryland足功能評分[2]。

2 結(jié) 果

隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均14個(gè)月。46例患者切口均正常愈合，未出現(xiàn)切口感染及骨髓炎病例。兩組患者在骨折移位例數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在其他觀察指標(biāo)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

典型病例一為32歲男性患者，主因扭傷致右足疼痛、活動(dòng)受限1 d入院。入院后X線檢查確診為右足第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折。入院第3天行開放復(fù)位帶線錨釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第5跖骨基底部斷端對位良好。術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料見圖1～2。典型病例二為47歲女性患者，主因扭傷致右足疼痛、腫痛、活動(dòng)受限5 h入院。入院后X線檢查確診為右足第5跖骨基底部骨折。入院第4天行切開復(fù)位Herbert釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第5跖骨基底部斷端對位良好。術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料見圖3～4。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對比

圖1 術(shù)前X線片示右足第5跖骨基底基底部Ⅰ區(qū)骨折，斷端分離移位 圖2 術(shù)后X線片示右足第5跖骨基底部斷端對位良好

圖3 術(shù)前X線片示右足第5跖骨基底基底部Ⅰ區(qū)骨折，斷端分離移位 圖4 術(shù)后X線片示右足第5跖骨基底部斷端對位良好

3 討 論

3.1 第5跖骨基底部骨折的分區(qū)、分型及發(fā)生機(jī)制 Dameron[3]與Lawrence[4]將跖骨近端骨折分為3區(qū)：Ⅰ區(qū)骨折是跖骨粗隆部撕脫骨折；Ⅱ區(qū)骨折是干骺端與骨干連接部骨折，又稱Jones骨折，因血運(yùn)原因容易發(fā)生不愈合；Ⅲ區(qū)骨折是跖骨干部的應(yīng)力性骨折，多見于運(yùn)動(dòng)員。其中Ⅰ區(qū)骨折發(fā)病率最高。Petrisor與Ekrol等[1]統(tǒng)計(jì)的279例第5跖骨基底部骨折，其中139例屬于第5跖骨Ⅰ區(qū)骨折。他將第5跖骨Ⅰ區(qū)骨折按部位由近及遠(yuǎn)又分為3類型：Ekrol 1型是粗隆尖部骨折；Ekrol 2型是從第5跖骨基底到第5跖骨-骰骨關(guān)節(jié)面的斜形骨折；Ekrol 3型是通到第4跖骨關(guān)節(jié)面的橫行骨折。前足急劇過度地跖屈內(nèi)翻時(shí)的肌腱韌帶牽拉是導(dǎo)致第5跖骨基底部骨折的主要原因。解剖可見局部最粗壯有力的肌腱是腓骨短肌腱，該肌腱止于跖骨粗隆部；而跖腱膜的外側(cè)束止于第5跖骨尖端。Dameron[3]在尸體上的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也表明，第5跖骨基部的撕脫性骨折是由前足的急劇過度跖屈內(nèi)翻所引起的，而局部只有腓骨短肌腱才有足夠的強(qiáng)度和力量將其粗隆部骨塊撕脫。但Richli和Rosenthal[5]經(jīng)過研究認(rèn)為如果是腓骨短肌腱引起，移位的可能性相對較大，但是相當(dāng)大比例的第5跖骨基底骨折患者沒有明顯的位移，因此，前足急劇過度地跖屈內(nèi)翻時(shí)跖腱膜的外側(cè)束起到主要作用。DeVries等[6]在尸體上進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)后提出足底筋膜外側(cè)束牽拉導(dǎo)致了Ekrol 1型骨折，而腓骨短肌腱牽拉引起了Ekrol 2型、3型骨折。目前認(rèn)為無明顯移位的Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)骨折的保守治療效果是很好的，不需要手術(shù)治療。然而對于已經(jīng)發(fā)生明顯移位的骨折患者，撕脫骨塊在腓骨短肌、第3腓骨肌和外側(cè)足底筋膜的持續(xù)牽引下很難達(dá)到解剖復(fù)位和牢固固定骨折端骨折的目的。Heineck等[7]認(rèn)為第5跖骨基底骨折移位超過2 mm或涉及第5跖骨-骰骨關(guān)節(jié)面超過30%是手術(shù)指證。Kavanaugh等[8]對采用保守治療的第5跖骨基底部骨折患者208例進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪證實(shí)骨折愈合延遲的高達(dá)67%，不愈合率達(dá)到25%。因此對于符合手術(shù)指證的患者，非手術(shù)治療可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合、頑固性疼痛以及足部活動(dòng)受限，最終可能影響中前足功能。對于年輕人和熱愛運(yùn)動(dòng)的人，采取最小限度的侵入性手術(shù)可以加速功能恢復(fù)和康復(fù)，與非手術(shù)治療相比可以減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 手術(shù)治療第5跖骨基底部骨折常用的內(nèi)固定方式 a)Herbert釘內(nèi)固定。李利平等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)其具有損傷小，不會(huì)干擾局部血液供應(yīng)，對骨折端有加壓固定作用，恢復(fù)快，對于治療第5跖骨基底部骨折也是不錯(cuò)的選擇。但是它僅適用于骨折塊較大、較完整、移位較少、骨質(zhì)良好的患者。b)克氏針內(nèi)固定。操作簡單，但第5跖骨基底部骨折部位表淺，克氏針尾會(huì)對皮膚軟組織產(chǎn)生明顯的激惹，造成術(shù)后局部疼痛不適、皮膚針道感染等；克氏針對于骨折沒有加壓作用，穩(wěn)定性差，容易引起骨折再位移，需要輔助外固定。c)微型鎖定板內(nèi)固定。固定牢固，可在手術(shù)后早期活動(dòng)，適用于較大的骨塊，要求較高的患者；缺點(diǎn)是創(chuàng)傷相對較大，因骨膜和軟組織剝離廣泛，局部血運(yùn)損傷明顯，導(dǎo)致骨折愈合困難，并且還需要在二期取出內(nèi)固定物。d)騎縫釘內(nèi)固定?？煽壳乙子诓僮鳎行У乇苊饬寺葆敳僮鬟^程中骨折塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)；缺點(diǎn)是骨折斷端沒有加壓作用弱，適合于小骨塊，并且還需要二期取出內(nèi)固定物。e)可吸收螺釘內(nèi)固定。適用于骨質(zhì)好、骨塊大的患者；然而其固定強(qiáng)度比金屬螺釘更差，并且術(shù)后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)很高，骨質(zhì)疏松患者不宜采用，以免螺釘松動(dòng)或脫出。

3.3 帶線錨釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)與術(shù)中注意事項(xiàng) a)切口范圍更小，對骨折周圍軟組織的剝離更少，甚至無須暴露骨折斷端即可完成復(fù)位和固定，對局部血運(yùn)破壞極小。b)固定更符合生物力學(xué)，帶線錨釘修復(fù)屬于彈性縫合，在患足做內(nèi)翻、跖屈動(dòng)作時(shí)，對骨折斷端反而有類似于張力帶性質(zhì)的加壓作用。c)帶線錨釘?shù)尼斘不緵]入骨內(nèi)，術(shù)后患者局部不適感、異物感明顯減輕。d)錨釘由鈦合金制成，與人體組織具有良好的相容性。e)適用性強(qiáng)，Ekrol1型、2型、3型均可采用，特別適合第5跖骨基底部骨塊為粉碎性或者骨塊較小的病例，其余均可以采用帶線錨釘縫合技術(shù)達(dá)到滿意的固定強(qiáng)度，而且對小的、碎的骨折塊不會(huì)造成進(jìn)一步的破壞。有人認(rèn)為帶線錨釘縫合術(shù)固定第5跖骨基底部撕脫骨塊如果較小、較碎需要將骨塊切除，然后通過錨線直接將腓骨短肌腱固定在第5跖骨近端。我們在實(shí)際手術(shù)操作中卻從未將較小的、粉碎的骨塊摘除，而是通過編織縫合附著于骨塊上的肌腱和韌帶將其復(fù)位固定回原位。而Herbert釘、克氏針、空心螺釘、可吸收螺釘?shù)缺仨毐ＷC骨塊具有完整性和一定體積才可應(yīng)用，否則會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定失效和手術(shù)操作中導(dǎo)致骨塊進(jìn)一步劈裂。f)操作簡單，第5跖骨基底部骨折本身就顯露容易，而采用帶線錨釘固定又減少了像空心螺釘、Herbert釘、鋼板螺釘?shù)葍?nèi)固定方式術(shù)中需要多次透視的時(shí)間，本研究中帶線錨釘組病例的平均手術(shù)時(shí)間明顯縮短，也相應(yīng)地減少了術(shù)中出血量。g)術(shù)后不需要采用石膏或者支具輔助外固定，以前有些作者認(rèn)為錨釘?shù)墓潭◤?qiáng)度不及空心螺釘?shù)葍?nèi)固定物，建議在術(shù)后一定時(shí)期內(nèi)采用輔助外固定，但本研究中錨釘組所有病例均未輔助外固定，而是術(shù)后當(dāng)天即開始進(jìn)行適量的踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1年復(fù)查僅有1例出現(xiàn)錨釘?shù)拿摮?、松?dòng)情況，與Herbert釘組相比固定牢固程度并無差異。究其原因是錨釘本身的形態(tài)結(jié)構(gòu)決定其擰入骨質(zhì)時(shí)不必鉆孔和攻絲，其抗拔出的強(qiáng)度是非常強(qiáng)大的。Sasaki等[10]通過研究證實(shí)錨線的力學(xué)強(qiáng)度和普通鋼絲相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此錨線編織縫合腓骨短肌腱和跖腱膜外側(cè)束的強(qiáng)度也足夠強(qiáng)大。我們認(rèn)為術(shù)中在以下幾個(gè)方面需要值得注意：a)術(shù)中應(yīng)采用對側(cè)臥位，由于仰臥位患足自然處于輕度跖屈、外旋位，術(shù)中為了顯露方便，患足必須被動(dòng)地內(nèi)翻、內(nèi)旋，導(dǎo)致第5跖骨基底部的撕脫骨塊被腓骨短肌肌腱進(jìn)一步牽拉，分離移位更加明顯，復(fù)位變得困難。而側(cè)臥位患足的切口朝上，不用被動(dòng)的內(nèi)旋、內(nèi)翻患足，腓骨短肌肌腱處于松弛狀態(tài)，復(fù)位固定時(shí)無張力，復(fù)位較容易。b)注意保護(hù)腓骨短肌腱和足背外側(cè)腓腸神經(jīng)，因其受損傷后會(huì)導(dǎo)致術(shù)后足外翻功能障礙并影響行走，以及足背外側(cè)皮膚感覺麻木不適。c)第5跖骨近端的骨質(zhì)相對疏松，在手術(shù)過程中需要輕柔操作，以避免骨折塊進(jìn)一步碎裂，影響螺釘固定效果。d)為降低錨釘脫出的風(fēng)險(xiǎn)，錨釘擰入時(shí)一定要注意垂直于第5跖骨骨干軸線或者讓釘尾略向骨干遠(yuǎn)端傾斜10°～15°，錨釘不宜完全沒入骨皮質(zhì)，以免出現(xiàn)錨線和骨皮質(zhì)摩擦導(dǎo)致錨線斷裂。e)帶線錨釘型號(hào)的選擇。錨釘越粗其抗拔出能力越強(qiáng)，因此我們均采用了直徑3.5 mm的錨釘固定。另外該型號(hào)的錨釘帶2根錨線，其縫合固定時(shí)強(qiáng)度更大，而且2根錨線在縫合固定撕脫骨塊時(shí)拉力維持在平衡狀態(tài)，不易因拉力不均衡出現(xiàn)骨塊的翻轉(zhuǎn)。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，帶線錨釘相較于Herbert釘治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、開始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)功能方面存在明顯優(yōu)勢，而固定的牢固程度卻無差異。目前帶線錨釘內(nèi)固定治療第5跖骨基底部骨折臨床上應(yīng)用較少，值得進(jìn)一步推廣。