冒海軍，許光躍

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

創(chuàng)傷性脛前肌腱止點(diǎn)斷裂臨床上很少見，多由車禍、機(jī)器傷等所致，往往伴有皮膚等軟組織的缺損。脛前肌腱的斷裂會影響足背屈功能[1-2]，從而會對患者的日常行走帶來不便。目前，肌腱止點(diǎn)的方法很多，包括帶線錨釘、Bunnell抽出鋼絲法等[3]。從2012年1月至2015年6月，我們使用微型鋼板重建脛前肌腱止點(diǎn)、游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)皮膚缺損，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共6例患者，其中男5例，女1例；年齡24～46歲，平均35歲。所有患者均有脛前肌腱止點(diǎn)的斷裂，主要表現(xiàn)為患足背屈功能明顯受限，同時伴有足背皮膚軟組織的缺損，包括肌腱和骨外露。6例患者一般資料見表1。

表1 患者一般資料情況

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉及下肢自動止血帶下急診行清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流術(shù)，5～7 d后行肌腱重建及創(chuàng)面修復(fù)受損。手術(shù)分為皮瓣切取組和重建組兩組進(jìn)行，注意避免供區(qū)感染。皮瓣切取組：按組織缺損程度及范圍設(shè)計供區(qū)股前外側(cè)皮瓣切取類型和面積，按設(shè)計范圍切取股前外側(cè)皮瓣。股前外側(cè)(肌)皮瓣切取時首先顯露旋股外側(cè)血管降支，選擇2支粗大肌皮支或肌間隙穿支，并保留于皮瓣內(nèi)，與主干血管共同形成血管蒂。皮瓣游離后保留血管蒂與供區(qū)相連備用；重建組切除創(chuàng)面壞死組織并徹底清創(chuàng)，避免遺漏死腔。然后重建脛前肌腱止點(diǎn)，2-0薇橋縫合肌腱近端，將其牽引，磨鉆于肌腱止點(diǎn)處打磨出粗糙骨面，過度背屈踝關(guān)節(jié)，將肌腱斷端置于其止點(diǎn)處，選用合適大小的迷你鋼板壓于肌腱止點(diǎn)，螺釘堅強(qiáng)固定。合并的骨折損傷應(yīng)用克氏針固定。最后對受區(qū)血管進(jìn)行游離探查，選擇合適的受區(qū)血管；根據(jù)需要確定保留血管蒂的長度，然后結(jié)扎皮瓣蒂部，切取皮瓣，保證血管蒂有足夠長度，維持吻合血管的松弛狀態(tài)。將完全游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣蒂部皮膚與受區(qū)皮瓣蒂部皮膚縫合固定，在手術(shù)顯微鏡下清理血管并吻合，動脈根據(jù)情況一般選擇端端或端側(cè)吻合，靜脈吻合則全部選用端側(cè)吻合；吻合結(jié)束后松開血管夾，顯微鏡下觀察吻合口通暢情況。供區(qū)直接縫合。如果股前外側(cè)皮瓣供區(qū)不能直接縫合，就植全厚皮，縫合打包，5～6 d后拆包。

1.3 術(shù)后處理 本組病例均應(yīng)石膏固定4周。4周后拆除石膏進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，6周后可以下地負(fù)重訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)正常的行走功能。

2 結(jié) 果

1例患者于術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)靜脈危象，于急診探查重新吻合血管后皮瓣成活。其余皮瓣均順利成活，3例患者因創(chuàng)面較大，行植皮手術(shù)修復(fù)剩余創(chuàng)面。所有病例均獲得隨訪，隨訪時間6～10個月，平均8個月。均未出現(xiàn)內(nèi)固定感染表現(xiàn)。其中1例患者于術(shù)后6個月出現(xiàn)疼痛，經(jīng)X線片檢查考慮為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。末次隨訪時，按照美國足踝外科協(xié)會足功能評價，優(yōu)4例，良2例，優(yōu)良率達(dá)100%。

典型病例為一46歲男性患者，汽車碾壓致左足傷入院。入院時表現(xiàn)為足背皮膚軟組織缺損，伴有脛前肌腱止點(diǎn)斷裂。入院后急診行清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流術(shù)。1周后行迷你鋼板重建脛前肌腱止點(diǎn)、游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)骨、肌腱外露區(qū)，剩余創(chuàng)面行植皮修復(fù)。術(shù)后3個月復(fù)查，恢復(fù)良好，足功能良好(見圖1～3)。

圖1 術(shù)前大體照示脛前肌腱止點(diǎn)斷裂、足背軟組織缺損 圖2 術(shù)后X線片示鋼板內(nèi)固定重建脛前肌腱止點(diǎn)、游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面

圖3 術(shù)后3個月大體照示足功能良好

3 討 論

脛前肌是保證足背伸、踝關(guān)節(jié)做背伸活動及對抗跟腱張力的主要肌肉。脛前肌腱斷裂診斷并不困難，依據(jù)特殊的受傷部位，如出現(xiàn)肌腱走行部位的空虛，足背伸無力即可做出診斷[2]。目前，關(guān)于脛前肌腱重建主要有兩種觀點(diǎn)[5]：a)如果肌腱斷端有足夠的長度，則直接行肌腱端端吻合，若肌腱缺損，可以考慮行肌腱移植，可供移植的肌腱包括：跖肌腱、腓骨長肌腱、趾長伸肌腱、跟腱等[6]；b)若脛前肌腱于止點(diǎn)2～3 cm以內(nèi)斷裂，則需行肌腱止點(diǎn)重建，目前多使用帶線錨釘、Bunnell抽出鋼絲法來重建肌腱止點(diǎn)[7]。

肌腱及韌帶等腱性組織與骨面的同定應(yīng)是面與面的固定，當(dāng)腱性組織完全由骨面撕脫，修復(fù)時應(yīng)該保持其與骨面有類似生理狀態(tài)下的接觸面，這是其良好愈合的基礎(chǔ)[8]。無論是應(yīng)用錨釘固定還是應(yīng)用Bunnell抽出法，其腱-骨連接的方式均為點(diǎn)-面接觸，如果腱性組織和骨面只是少量接觸，腱性組織將會出現(xiàn)延遲愈合或愈合障礙，進(jìn)而使腱-骨接觸面的負(fù)荷增大，增加了肌腱止點(diǎn)再斷裂的風(fēng)險。而本組研究中我們應(yīng)用迷你鋼板螺釘法來重建脛前肌腱止點(diǎn)，我們認(rèn)為有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：a)此方法可以實(shí)現(xiàn)面-面接觸，創(chuàng)造出類似于生理狀態(tài)下的條件，有利于腱-骨愈合；b)根據(jù)物理學(xué)公式，壓強(qiáng)=壓力/面積，脛前肌腱的拉力保持一定，此種方法增加了接觸面，從而降低了腱-骨接觸面上腱的負(fù)荷，理論上此種方法固定更加牢固。而本組病例中，有1例患者術(shù)后一周即自行拆除石膏，后期隨訪時美國足踝外科協(xié)會足功能評分均達(dá)到95分以上。

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，足部深部組織外露的治療效果得到顯著提高，采用包括局部帶血管蒂皮瓣、肌瓣、筋膜瓣以及遠(yuǎn)位游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，基本能通過一次手術(shù)消除創(chuàng)面、控制感染、促進(jìn)深部組織愈合，獲得滿意的肢體功能[9]。本組病例選用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足背創(chuàng)面，主要是因其質(zhì)地、色澤相仿，操作方便，抗感染能力強(qiáng)，是覆蓋足部深部組織外露理想的皮瓣供區(qū)[10]。

使用迷你鋼板螺釘重建脛前肌腱止點(diǎn)、游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面需注意以下幾點(diǎn)：a)固定前應(yīng)仔細(xì)處理止點(diǎn)部位的骨面，將其用球磨鉆打磨出粗糙面，形成輕微滲血骨床，改善腱一骨界面，以利于腱性組織最終牢固愈合于骨面；b)放置迷你鋼板時，我們盡量使鋼板的長軸線與脛前肌腱拉力方向垂直，這樣可以避免鋼板邊緣對肌腱產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致肌腱再斷裂。c)切除皮瓣時，可以適當(dāng)攜帶部分肌肉組織，這樣可以加強(qiáng)皮瓣的抗感染能力。