竇雪嬌 張子陽(yáng) 張紅

摘要：目的? 探討超聲引導(dǎo)下不同神經(jīng)阻滯方法對(duì)下肢止血帶反應(yīng)的影響。方法? 選取2018年1月～2019年1月在我院擇期行足部手術(shù)患者40例，隨機(jī)分為A組和B組，每組20例。A組術(shù)前行超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯，B組術(shù)前行超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)+閉孔神經(jīng)阻滯。比較兩組止血帶充氣即刻（T1）、充氣后30 min（T2）、充氣后60 min（T3）、充氣后90 min（T4）、松止血帶時(shí)（T5）的VAS評(píng)分、心率、MAP，以及手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中復(fù)合用藥情況。結(jié)果? A組T2～T4時(shí)點(diǎn)心率、MAP及VAS評(píng)分高于T1時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組T5時(shí)點(diǎn)心率、MAP及VAS評(píng)分與T1～T4時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組T1～T5時(shí)點(diǎn)心率、MAP及VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組T1和T5時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、心率及MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組T2～T4時(shí)點(diǎn)心率、MAP及VAS評(píng)分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)+閉孔神經(jīng)阻滯聯(lián)合阻滯可以抑制下肢手術(shù)的止血帶反應(yīng)，減輕患者疼痛反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯;下肢手術(shù);止血帶

中圖分類號(hào)：R614.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.13.030

文章編號(hào)：1006-1959（2019）13-0104-03

Abstract：Objective? To investigate the effect of different nerve block methods under ultrasound guidance on the reaction of lower extremity tourniquet. Methods? 40 patients who underwent elective foot surgery in our hospital from January 2018 to January 2019 were randomly divided into group A and group B， with 20 cases in each group. In group A， ultrasound-guided sciatic nerve+femoral nerve block was performed. In group B， ultrasound-guided sciatic nerve+femoral nerve+lateral femoral cutaneous nerve+obturator nerve block were performed. The VAS scores， heart rate， and MAP of the two groups of tourniquets were immediately inflated （T1）， 30 min after inflation （T2）， 60 min after inflation （T3）， 90 min after inflation （T4）， and loose tourniquet （T5）. And the operation time， the amount of bleeding， and the intraoperative combined medication. Results? The snack rate， MAP and VAS scores in group A T2～T4 were higher than those in T1，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in heart rate， MAP and VAS score between group A and T1～T4 at T5 time point （P> 0.05）. There was no significant difference in T1～T5 time point heart rate， MAP and VAS score in group B（P> 0.05）. There were no significant differences in VAS scores， heart rate and MAP between the two groups at T1 and T5 （P>0.05）.The snack rate， MAP and VAS scores of group B were lower than those of group A at T2～T4，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Ultrasound-guided sciatic nerve + femoral nerve + lateral femoral cutaneous nerve + obturator nerve block combined block can inhibit the tourniquet reaction of lower extremity surgery and reduce the pain response of patients.

Key words：Ultrasound-guided nerve block;Lower extremity surgery;Tourniquet

止血帶作為一種簡(jiǎn)便、實(shí)用的止血方法，在外科手術(shù)中起到了非常重要的作用，具有明顯減少患者出血，為手術(shù)醫(yī)生提供清晰的手術(shù)視野，方便手術(shù)操作等優(yōu)點(diǎn)，但是同時(shí)由于止血帶造成的肢體缺血性疼痛也給患者帶來了一定的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)[1]。單純神經(jīng)阻滯目前也常常應(yīng)用于下肢手術(shù)的麻醉，但手術(shù)部位與止血帶捆綁部位并不一致，涉及到其支配的神經(jīng)有所不同。本文探討不同的神經(jīng)阻滯方法在滿足足部手術(shù)的同時(shí)對(duì)下肢止血帶反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月～2019年1月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行足部手術(shù)患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組20例。兩組性別、年齡、身高、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲;②行足部手術(shù)需捆綁止血帶的患者;③ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①交流有障礙者;②有凝血功能障礙者;③下肢肌力異常者;④下肢神經(jīng)損傷者;⑤穿刺部位有感染者。

1.3麻醉方法? 患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)，開放外周靜脈通道。麻醉前常規(guī)消毒、鋪巾，無菌手套包裹6～13 MHz高頻線性探頭（深圳，Mindray UMT-400）。A組行超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯，B組行超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)+閉孔神經(jīng)阻滯。不同神經(jīng)超聲定位下阻滯操作具體方法：①坐骨神經(jīng)阻滯（臀下入路法）：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，探頭平行放于臀部皺褶遠(yuǎn)端區(qū)域掃描，可見股二頭肌長(zhǎng)頭腱，半腱肌和大收肌包圍的一高回聲類三角形圖像，即為坐骨神經(jīng)，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，將0.33%鹽酸羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20103636，10 ml∶100 mg）15～20 ml注射在其周圍即可。②股神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，超聲探頭平行放置于腹股溝皺褶開始掃描，近端滑動(dòng)探頭約1～2 cm，股動(dòng)脈短軸切面外側(cè)見一高回聲的橢圓形或三角形圖像即為股神經(jīng)鞘。采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，將0.33%鹽酸羅哌卡因10 ml注射在其周圍即可。③閉孔神經(jīng)阻滯：患者仰臥位，腿輕度外旋，將超聲探頭置于腹股溝韌帶下方，大腿內(nèi)側(cè)，超聲圖像顯示由上到下分別為長(zhǎng)收肌、短收肌、大收肌，閉孔神經(jīng)前后支分別位于短收肌的上表面和下表面，神經(jīng)在超聲圖像上表現(xiàn)為“白色條紋”外觀。采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，將0.33%鹽酸羅哌卡因各2.5 ml注射在其周圍即可。④股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯：探頭于腹股溝韌帶下方，掃描股動(dòng)脈短軸切面，向大腿外側(cè)移動(dòng)，在闊筋膜下縫匠肌表面處，可見一小的高回聲影即為股外側(cè)皮神經(jīng)，有時(shí)可有分支變異，將0.33%鹽酸羅哌卡因5 ml注射在其周圍即可。

1.4觀察指標(biāo)? 比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)[止血帶充氣即刻（T1）、充氣后30 min（T2）、充氣后60 min（T3）、充氣后90 min（T4）、松止血帶時(shí)（T5）]VAS評(píng)分、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分）：0分表示無痛，10分表示劇痛;0～3分為優(yōu)，4～5分為良，6～8分為差，8分以上為失敗。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組不同時(shí)點(diǎn)心率、MAP及VAS評(píng)分比較? A組T2～T4時(shí)點(diǎn)心率、MAP及VAS評(píng)分高于T1時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組T5時(shí)點(diǎn)心率、MAP及VAS評(píng)分與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組T1～T5時(shí)點(diǎn)心率、MAP及VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組T1和T5時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、心率及MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組T2～T4時(shí)點(diǎn)心率、MAP及VAS評(píng)分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

止血帶可為四肢手術(shù)提供清晰的無血視野，但長(zhǎng)時(shí)間的止血帶捆扎固定會(huì)造成患者肢體出現(xiàn)強(qiáng)烈的燒灼痛、痙攣痛、麻木感和沉重感，導(dǎo)致止血帶疼痛等不良反應(yīng)[2，3]。止血帶疼痛是在止血帶充氣約25 min后，由無髓鞘、傳導(dǎo)較慢的C纖維介導(dǎo)，進(jìn)入脊髓背角，激發(fā)一系列交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，使患者出現(xiàn)心率增快、血壓升高[4]，單靠增加鎮(zhèn)痛藥物劑量或加深麻醉深度均無法抵消止血帶相關(guān)高血壓的發(fā)生[5]。而完善的運(yùn)動(dòng)與感覺神經(jīng)阻滯可以減少和減輕止血帶疼痛的發(fā)生和嚴(yán)重程度，其原因可能與神經(jīng)阻滯后阻斷了刺激的上行傳導(dǎo)系統(tǒng)有關(guān)[6]。

本研究結(jié)果表明，A組T2～T4時(shí)點(diǎn)心率、MAP及VAS評(píng)分高于T1時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組T5時(shí)點(diǎn)心率、MAP及VAS評(píng)分與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組T1～T5時(shí)點(diǎn)心率、MAP及VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組T1和T5時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、心率及MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組T2～T4時(shí)點(diǎn)心率、MAP及VAS評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說明止血帶充氣時(shí)間30 min后，僅行股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯的患者有不同程度的疼痛，心率和血壓有不同程度升高，放松止血帶后患者疼痛明顯好轉(zhuǎn)，但此時(shí)手術(shù)操作仍未結(jié)束，表明超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯僅可以滿足下肢手術(shù)部位鎮(zhèn)痛的要求，但是不能抑制止血帶反應(yīng)。但行坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)+閉孔神經(jīng)聯(lián)合阻滯的患者在手術(shù)全程，并未見明顯疼痛，心率、血壓變化。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)+閉孔神經(jīng)聯(lián)合阻滯應(yīng)用于下肢手術(shù)能明顯抑制止血帶反應(yīng)，減輕疼痛。

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收稿日期：2019-3-6;修回日期：2019-3-16

編輯/杜帆