吉 凱 牛學(xué)剛 孫 力

上頜骨形態(tài)結(jié)構(gòu)特殊，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，修復(fù)難度很大，作者首次聯(lián)合應(yīng)用顴骨、上頜牙槽骨、硬腭牽張成骨術(shù)多位點(diǎn)、多方向修復(fù)單側(cè)上頜骨大型缺損1例。

1.病例介紹

患者，男性，63歲，因左上頜造釉細(xì)胞纖維瘤于原解放軍第二五二醫(yī)院口腔科就診，簽署手術(shù)協(xié)議書后行手術(shù)治療。Ⅰ期手術(shù)全麻下行韋伯式切口，完整切除腫物、左側(cè)上頜骨(僅保留左上頜前牙區(qū)牙槽骨和相連腭前部組織)及部分顴骨和眶底。完善止血后，于上頜骨缺損腔外側(cè)剩余顴骨上制備長(zhǎng)約15mm骨轉(zhuǎn)移盤，可靠固定顴骨內(nèi)置弧形骨牽張器，加力端位于顴顳部。一周后以每日1.05mm(0.35mm/次，3次/日)的速度行骨牽引，共牽引22天，進(jìn)入固定期，3個(gè)月后行Ⅱ期手術(shù)：沿原切口切開，取出顴骨牽張器，于左上頜中、側(cè)切牙之間截骨，制備長(zhǎng)約15mm骨轉(zhuǎn)移盤，可靠固定內(nèi)置弧形骨牽張器，加力端位于唇部。同期于腭部由雙側(cè)尖牙連線向后翻起粘骨膜瓣，見左側(cè)硬腭中后部缺失，右側(cè)硬腭完整，剝離左側(cè)鼻中隔粘膜，暴露鼻中隔后部并鑿斷其與硬腭的連接，于右側(cè)硬腭截骨制作長(zhǎng)約15mm骨轉(zhuǎn)移盤，固定內(nèi)置直線骨牽張器。術(shù)后延遲一周后分別以每日1.05mm及每日0.8mm(0.4mm/次，2次/日)的速度同時(shí)行左上頜牙槽骨及右側(cè)硬腭骨牽引，共牽引19天。固定3個(gè)月后，Ⅲ期手術(shù)取下骨牽張器，見牙槽骨轉(zhuǎn)移盤抵達(dá)第一磨牙區(qū)域，骨牽開區(qū)新骨生成良好(圖1)，骨轉(zhuǎn)移盤遠(yuǎn)中與顴骨轉(zhuǎn)移盤之間軟組織間隔，相距約3mm，于顴骨上切取約3.5mm寬骨塊，嵌塞于骨間隙中；右側(cè)硬腭轉(zhuǎn)移盤牽引至接近左側(cè)硬腭與牙槽骨轉(zhuǎn)折區(qū)，骨牽開區(qū)新骨生成良好，硬腭骨架結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)，骨延長(zhǎng)同時(shí)，粘骨膜也同期得以延長(zhǎng)，將其與相對(duì)頰及牙齦粘膜拉攏縫合。

圖1 左上頜牙槽區(qū)Ⅲ期術(shù)中像

患者治療全程一般狀況良好。I期治療：牽引完成時(shí)，骨移動(dòng)盤在滑塊帶動(dòng)下，沿弧形軌道牽引約20mm至顴牙槽嵴位置，三維CT示固定3月后，間隙內(nèi)新骨結(jié)構(gòu)基本形成，與雙側(cè)正常骨質(zhì)連續(xù)，與正常顴骨、上頜骨弧形結(jié)構(gòu)相符合。Ⅱ期治療：牽引完成時(shí)，左上頜前牙骨移動(dòng)盤弧形牽引約18mm至第一磨牙區(qū)并與之前牽引至顴牙槽嵴部位的顴骨塊相接近；右側(cè)硬腭骨移動(dòng)盤牽引約15mm接近左上頜牙槽骨與硬腭反折處。固定3月時(shí)，間隙內(nèi)新骨結(jié)構(gòu)基本形成，左上頜骨牙槽骨及硬腭重建良好。骨牽張器全部拆除后2月時(shí)，Ⅰ期完成的顴骨牽張區(qū)骨質(zhì)已難以與正常顴骨區(qū)分，Ⅱ期左上頜骨牙槽骨及硬腭區(qū)新生牽張區(qū)骨質(zhì)尚未成熟至無法區(qū)別于正常骨質(zhì)，但新骨生成確切，顴骨與牙槽骨在顴牙槽嵴部位以矩形骨塊連接良好(圖2，圖3)?？趦?nèi)可見腭部完整性恢復(fù)，口鼻腔隔離。以可摘局部義齒修復(fù)缺牙，患者面型及咀嚼、發(fā)音、吞咽等功能基本正常。

圖2 左側(cè)顴骨、上頜牙槽骨牽張器拆除2個(gè)月時(shí)三維重建像

圖3 硬腭骨牽張器拆除2個(gè)月時(shí)三維重建像

2.討論

上頜骨缺損修復(fù)可分為贗復(fù)體修復(fù)和外科重建兩種方式[1，2]。對(duì)于中小型上頜骨缺損，兩種方法均可達(dá)到相對(duì)滿意治療效果，但當(dāng)缺損范圍較大時(shí)，修復(fù)難度很大。以贗復(fù)體修復(fù)時(shí)，由于在患側(cè)缺乏骨性支持，咀嚼時(shí)贗復(fù)體容易下沉、翻轉(zhuǎn)，難以實(shí)現(xiàn)功能性重建。外科方法中，Ⅰ、Ⅱ型上頜骨缺損(Brown分類法[3])時(shí)，依靠骨質(zhì)固位，游離復(fù)合骨瓣或人工鈦網(wǎng)能較好地重建牙槽嵴[2，4]，但當(dāng)嚴(yán)重的Ⅱ型缺損或Ⅲ、Ⅳ型缺損時(shí)，由于缺損側(cè)骨組織匱乏，固定基礎(chǔ)差，骨瓣或鈦網(wǎng)難以獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，多以腹直肌和股前外側(cè)皮瓣等軟組織瓣修復(fù)，后期咀嚼功能重建困難[2]。

牽張成骨技術(shù)由于具備無需植骨，創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)小，成骨質(zhì)量好，軟、硬組織同期修復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，近年來仍是研究和應(yīng)用熱點(diǎn)[5]。根據(jù)Brown分類，本文病例為左側(cè)上頜骨為嚴(yán)重的Ⅱ型-Ⅲ型缺損，傳統(tǒng)方法修復(fù)困難或效果欠佳。上頜骨形態(tài)非常不規(guī)則，由許多曲面構(gòu)成，欲有效地修復(fù)上頜骨自然形態(tài)并防止?fàn)恳：郏枰獙?shí)現(xiàn)內(nèi)置弧形牽張骨延長(zhǎng)。本例中，作者首先以內(nèi)置弧形骨牽張器[6]行左側(cè)顴骨內(nèi)置弧形牽張成骨術(shù)，目的是將部分顴骨牽引至顴牙槽嵴位置，修復(fù)上頜骨顴突，重建骨性支持，撐起面中部外形并力爭(zhēng)與后期修復(fù)的牙槽骨形成連接。Ⅱ期行左側(cè)上頜前牙區(qū)牙槽骨內(nèi)置弧形牽張成骨術(shù)+左側(cè)硬腭內(nèi)置直線牽張成骨術(shù)。通過前者重建了第一磨牙以前左上頜牙槽骨，并通過顴骨、牙槽骨之間局部小塊植骨，重建了顴-上頜承力支柱，加之鼻-上頜承力支柱成功保留，重建后的面中部骨架結(jié)構(gòu)基本完整，可有效地傳導(dǎo)咬合力，實(shí)現(xiàn)患側(cè)承力，后期行義齒修復(fù)，實(shí)現(xiàn)咀嚼功能重建。后者則重建了硬腭骨架結(jié)構(gòu)，并在骨質(zhì)延長(zhǎng)同時(shí)，擴(kuò)展了硬腭黏骨膜，基本完整修復(fù)了硬腭，隔離了口鼻腔，術(shù)后患者發(fā)音清晰，進(jìn)食良好。

總之，作者首次實(shí)現(xiàn)顴骨、上頜牙槽骨、硬腭多向、聯(lián)合牽張成骨術(shù)修復(fù)單側(cè)上頜骨大型缺損，效果滿意且避免常規(guī)軟硬組織移植，很大程度上減小了患者身心創(chuàng)傷。雖僅1例，但具備一定啟發(fā)性，更多規(guī)律有待進(jìn)一步探討。