邱榮宗　鄭思屏　劉航輝

【摘要】 目的：探討右美托咪定在胸交感鏈切除術(shù)ERAS管理中腦保護(hù)效應(yīng)。方法：選取本院2016年2月-2018年9月?lián)衿谛厍荤R胸交感鏈切除術(shù)患者70例，隨機(jī)分為對照組和右美托咪定組，每組35例。右美托咪定組給予右美托咪定1 μg/kg，靜脈注射10 min，后以0.4 μg/（kg·h）泵入至手術(shù)完成;對照組給予等量的生理鹽水，比較各個時間點的MAP、HR、SpO2及rSO2，并檢測血清S100β水平。觀察拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評分、住院時長和住院費用。結(jié)果：兩組rSO2 T4時比T0時明顯下降（P<0.05），T2、T6時對照組比右美托咪定組HR顯著增快（P<0.05）。術(shù)后右美托咪定組比對照組的S100β值低（P<0.05），Ramsay評分比對照組高（P<0.05），住院時間比對照組短且住院費用少（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定可以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，S100β水平較低，拔管后鎮(zhèn)靜水平更好，住院時間和住院費減少。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定; 胸交感鏈切除; ERAS; 腦保護(hù)

【Abstract】 Objective：To explore the protective effect of Dexmedetomidine on ERAS management in thoracoscopic sympathectomy.Method：70 cases of thoracoscopic sympathectomy in our hospital from February 2016 to September 2018 were selected，they were randomly divided into control group and Dexmedetomidine group，35 cases in each group.The Dexmedetomidine group was given 1 μg/kg，intravenous injection for 10 minutes，then pumped into the operation with 0.4 μg/（kg·h），the control group was given the same amount of saline.The MAP，HR，SpO2 and rSO2 of two groups at different time points were compared.The Serum S100 beta levels of two groups were measured.The Ramsay sedation score，length of stay and hospitalization cost of two groups were observed after extubation.Result：Compared with T0，the rSO2 levels of two groups at T4 decreased significantly（P<0.05），HR increased significantly in the control group at T2 and T6 than those of Dexmedetomidine group （P<0.05）.After treatment，the S100β in the Dexmedetomidine group was lower than that of control group（P<0.05），the Ramsay score in the Dexmedetomidine group was higher than that of the control group（P<0.05），the hospitalization time and hospitalization expenses in the Dexmedetomidine group were shorter than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Dexmedetomidine can maintain hemodynamic stability，it has lower S100β level，better sedation level after extubation，shorter hospitalization time and lower hospitalization expenses.

【Key words】 Dexmedetomidine; Thoracoscopic sympathectomy; ERAS; Cerebral protection

First-authors address：Huizhou First Peoples Hospital，Huizhou 516003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.003

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理措施，通過多學(xué)科合作從而降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、縮短住院時間和減少住院費用[1]。胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是治療手汗癥普遍采用的術(shù)式，其優(yōu)勢為瘢痕小恢復(fù)快。該術(shù)式需要人工氣胸，分別進(jìn)入兩側(cè)胸腔切斷T3～4交感神經(jīng)鏈。為了獲得良好的手術(shù)視野，大多數(shù)外科醫(yī)生偏好在沙灘椅體位下雙腔氣管插管、單肺通氣的麻醉方式。隨之帶來患者在術(shù)中因單肺通氣引起的應(yīng)激、沙灘椅位引起的腦血流改變以及術(shù)后肺部并發(fā)癥等問題是阻礙ERAS實施的重要因素[2]。本研究將ERAS理念應(yīng)用于胸腔鏡下雙側(cè)胸交感鏈切斷術(shù)患者治療中，術(shù)中使用特異性α2腎上腺素受體激動劑右美托咪定，通過觀察生命體征、局部腦氧飽和度、S100β、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、住院時長和住院費用，評價右美托咪定圍術(shù)期腦保護(hù)作用，為該類患者ERAS管理提供更佳的藥物選擇，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年2月-2018年9月期間診斷為重度多汗的手汗癥患者70例[3]，本研究為前瞻性設(shè)計研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行胸腔鏡下雙側(cè)胸交感鏈切斷術(shù)患者，年齡16～35歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，術(shù)前均行血常規(guī)、生化、凝血功能、胸片、心電圖及肺功能檢查均未見異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病;術(shù)前行放化療;術(shù)前心電圖提示心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯;有哮喘、肺氣腫病史，術(shù)前2周內(nèi)有急性上呼吸道感染;術(shù)前有嚴(yán)重免疫、內(nèi)分泌病史。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為右美托咪定組、對照組兩組，每組各35例。

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室，監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓和局部腦氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg（國藥準(zhǔn)字：H20143222，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，10 mL︰50 mg）、依托咪酯0.3 mg/kg（國藥準(zhǔn)字：H20160234，B.Braun Melsungen AG，10 mL︰20 mg）、芬太尼5 μg/kg（國藥準(zhǔn)字：H42022076，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，2 mL︰0.1 g）、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg（國藥準(zhǔn)字：H20171002，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，5 mg），行左側(cè)雙腔支氣管插管（女性Fr 35，男性Fr 37或39），纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置正確，行機(jī)械通氣，VT 9 mL/kg、FiO2 100%、RR 10～12次/min，吸呼比1︰2，維持PETCO2 35～45 mm Hg。誘導(dǎo)完成后，右美托咪定組給予右美托咪定1 μg/kg（國藥準(zhǔn)字：H20130093，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，2 mL︰200 μg），靜脈注射，10 min注射完畢后以0.4 μg/（kg·h）速度持續(xù)泵入右美托咪定至手術(shù)完成，對照組給予等量的生理鹽水[4]。手術(shù)取半坐臥位，上半身抬高50°，雙上肢外展90°。先行左側(cè)單肺通氣，暴露T3～4交感神經(jīng)鏈，保護(hù)星狀神經(jīng)節(jié)，將T3～4交感鏈切斷，同時盡可能切斷Kuntz纖維等旁支，其后雙肺通氣，負(fù)壓抽吸胸腔內(nèi)氣體，肺膨脹良好后拔除套管，縫合切口。然后右側(cè)單肺通氣，同法處理左側(cè)T3～4交感鏈[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者入室后5 min（T0）、誘導(dǎo)給藥后（T1）、氣管插管后即刻（T2）、單肺通氣前（T3）、單肺通氣結(jié)束時（T4）、氣管拔管前（T5）和氣管拔管后5 min（T6）的MAP、HR、SpO2及rSO2。并于T0、術(shù)畢即刻（T7）、術(shù)后6 h（T8）、術(shù)后12 h（T9）和術(shù)后24 h（T10）頸內(nèi)靜脈取血，檢測血清S100β水平，觀察拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評分、住院時長和住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 利用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體重、身高和BMI指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者不同時間點生命體征和rSO2變化情況比較 兩組患者T4時間點rSO2比T0時明顯下降（P<0.05）;T2時對照組患者比右美托咪定組患者的MAP明顯升高（P<0.05）;T2和T6時對照組患者比右美托咪定組患者心率顯著增快（P<0.05），右美托咪定組患者T3～6時HR比T0明顯減慢（P<0.05）;兩組患者SpO2術(shù)中比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者不同時點血清S100β蛋白水平比較不同時間之間血清S100β蛋白變化比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=130.404，P<0.001），對照組和右美托咪定組均如此（F=61.404、101.439，P<0.001）。兩組S100β在T0時間點最低，于T7時間點達(dá)到高峰，隨后逐漸降低，右美托咪定組S100β蛋白顯著低于對照組（F=3.274，P<0.05）。從各個時間點看，T0時間點兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.178，P=0.273），其余各時間點均以右美托咪定組較低（P<0.05）。不同時間點和不同處理方式存在交互效應(yīng)（F=11.373，P<0.001），T0時間點以后S100β蛋白最大值在對照組T7時間點，最小值在右美托咪定組T10時間點。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后情況比較 術(shù)后右美托咪定組Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯比對照組高，住院時間比對照組短，住院費用比對照組少，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

丹麥學(xué)者Kehlet于1997年首次提出ERAS，目前ERAS是外科前進(jìn)的重要發(fā)展方向[6]。以往的觀念認(rèn)為外科手術(shù)引起的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)無法避免，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，甚至造成患者死亡。因此，研究減少應(yīng)激反應(yīng)和圍術(shù)期并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)，一直以來都是外科的熱點問題。ERAS的重要觀點是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，從而減少外科手術(shù)的身心創(chuàng)傷、縮短住院時間和加快康復(fù)的目的[7]。近年來ERAS理念被廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)中，從而加快了胸科手術(shù)患者的康復(fù)[8]。

胸外科常見疾病多汗癥（Palmar Hyperhidrosis，PH）是手、足底、腋窩、頭面部汗腺自主性分泌過度而引起出汗增多的一種疾病，手汗癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性手汗癥的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不是十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于交感神經(jīng)功能紊亂所致。有報道多汗癥發(fā)病率為2.8%～16.7%[9]。多汗癥使患者生活不便、自卑、焦慮，甚至社交恐懼。目前胸腔鏡下胸交感鏈切除術(shù)能有效改善或者根治手汗癥，這種手術(shù)目前多采用支氣管插管全麻沙灘椅體位下實施，隨之而來的問題是氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，單肺通氣引起的血流動力學(xué)和氧合情況的波動，體位對腦血流的影響等諸多問題[10]。胸交感鏈切除術(shù)患者大多數(shù)為年輕人，這類患者對疼痛敏感，對圍術(shù)期舒適度要求高，要求住院時間短。單肺通氣和體位變化使術(shù)后發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥增加，術(shù)式和麻醉方式導(dǎo)致術(shù)后躁動和疼痛，這些情況與患者訴求相違背[11-12]。

右美托咪定是特異性α2受體激動劑，能夠通過α2受體調(diào)節(jié)去甲腎上腺素水平，起到鎮(zhèn)靜、催眠效果，具有抗交感活性作用[13]。術(shù)后胸痛是胸科手術(shù)患者常見的問題，術(shù)后胸痛會限制患者胸廓運(yùn)動，不利于術(shù)后排痰及肺功能恢復(fù)，同時也是麻醉復(fù)蘇期導(dǎo)致煩躁的主要原因。既往有研究表明右美托咪定能夠增強(qiáng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，右美托咪定組于支氣管插管、單肺通氣和拔管后的HR波動更小，MAP維持相對穩(wěn)定水平，術(shù)后鎮(zhèn)靜評分更高。結(jié)果說明右美托咪定一方面能夠減輕支氣管插管、單肺通氣和復(fù)蘇拔管時的應(yīng)激反應(yīng)，另一方面能夠減輕術(shù)后胸部疼痛，使圍術(shù)期血流動力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后煩躁減少。其機(jī)制可能是右美托咪定使去甲腎上腺素釋放減少，使突觸興奮性降低而減弱腺苷酸環(huán)化酶的活性，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，最終達(dá)到很好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。有研究表明，胸科手術(shù)單肺通氣會增加術(shù)中腦組織的損傷，使術(shù)后發(fā)生譫妄、意識障礙、認(rèn)知功能障礙和精神運(yùn)動障礙率大大增加[15-16]。本研究結(jié)果提示兩組單肺通氣結(jié)束rSO2明顯下降，說明單肺通氣時腦組織出現(xiàn)不同程度的缺血缺氧情況。S100β蛋白是主要存在于星形膠質(zhì)細(xì)胞中的標(biāo)志物，腦組織一旦發(fā)生缺血缺氧損害時，受傷的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞將釋放S100β蛋白，通過血腦屏障流入血液循環(huán)中。目前，S100β蛋白作為反應(yīng)腦組織損傷的主要標(biāo)志物之一。既往有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能夠降低肝移植患者腦損害[17]。本研究結(jié)果顯示，單肺通氣能夠使血清S100β蛋白值明顯上升，使用右美托咪定后能夠使患者血清S100β水平顯著下降，并且使用右美托咪定后S100β蛋白持續(xù)下降的幅度較未使用的大，提示右美托咪定能夠減少神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷，起到腦保護(hù)作用。目前右美托咪定廣泛應(yīng)用于快速康復(fù)外科，使圍術(shù)期學(xué)流動學(xué)更平穩(wěn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，增加患者舒適度[18-19]。既往有研究表明右美托咪定能夠減少小兒先心病手術(shù)住院時間和住院費用[20]。本研究結(jié)果表明，右美托咪定能夠減少胸交感鏈切除術(shù)患者住院時間和住院費用。

綜上所述，右美托咪定能夠減輕胸腔鏡下交感鏈切除手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，不但能夠維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，而且具有一定的腦保護(hù)作用。使患者更舒適，并發(fā)癥更少，從而縮短住院時間和減少住院費用，可以作為胸交感鏈切除術(shù)ERAS管理的措施之一。

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（收稿日期：2018-10-22）? （本文編輯：周亞杰）